談山峰，方芳，陳兵，門東海，李捷，莫偉，黃梓雄，尹延慶，劉煥強

(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東湛江 524001)

·臨床經(jīng)驗·

腦疝后腦梗塞預后因素分析

談山峰，方芳，陳兵，門東海，李捷，莫偉，黃梓雄，尹延慶，劉煥強

(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東湛江 524001)

目的探討與腦疝后腦梗塞預后有關的相關因素。方法回顧性分析18例腦疝后腦梗塞患者的治療方法(分為手術治療和非手術治療)、發(fā)病時GCS評分、發(fā)病時中線結(jié)構(gòu)移位程度、發(fā)病時大腦腳池、環(huán)池受壓程度、腦梗塞的大小等因素與腦疝后腦梗塞預后的關系。結(jié)果腦疝后腦梗塞發(fā)生時大腦腳池、環(huán)池明顯受壓者16例，GCS評分低于5分者13例，大面積腦梗塞者14例，它們均與腦疝后腦梗塞的預后關系密切。結(jié)論腦疝后腦梗塞發(fā)生時大腦腳池、環(huán)池受壓明顯，GCS評分低及大面積腦梗塞患者預后差對腦疝后腦梗塞的治療有一定的臨床意義。

腦疝；腦梗塞；預后；相關因素

腦疝后腦梗塞(Cerebral infarction after cerebral hernia)在臨床中比較少見，預后極差，明確與腦疝后腦梗塞預后有關的相關因素是改善患者預后、提高生活質(zhì)量及延長壽命的關鍵。本文回顧性分析與腦疝后腦梗塞預后關系密切的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年1月至2012年1月住院的腦疝后腦梗塞患者18例，其中男性10例，女性8例，年齡13～75歲，平均39.7歲；大面積腦梗塞14例，小面積腦梗塞4例；起病時GCS評分3～6分，平均4分；治療方法中采取手術治療9例，非手術治療9例；死亡9例，植物生存狀態(tài)6例，重度殘廢2例，輕度殘廢1例。大腦腳池、環(huán)池受壓程度分四型：Ⅰ型正常；Ⅱ型局部受壓；Ⅲ型部分消失；Ⅳ型全部消失；中線結(jié)構(gòu)移位程度也分四型：Ⅰ型無移位；Ⅱ型移位≤0.5 cm；Ⅲ型0.5 cm＜移位＜1 cm；Ⅳ型移位≥1 cm；腦疝后腦梗塞的大小按Adama分型法分為：大面積腦梗塞(直徑≥3 cm，累及2個以上腦解剖部位)、小面積腦梗塞(直徑l.5～3 cm)。

1.1.1 入選標準[1-2](1)均有不同原因?qū)е履X疝的病史及腦疝的典型臨床表現(xiàn)和影像學特征，發(fā)生腦疝前無腦梗塞；(2)解除腦疝后病情無好轉(zhuǎn)或惡化，或者好轉(zhuǎn)后又惡化；(3)外傷患者，受傷程度與體征不成正比；(4)頭部CT或MRI檢查有明顯的梗塞灶。

1.1.2 排除標準[3](1)無腦疝臨床及影像學表現(xiàn)而發(fā)生腦梗塞者；(2)腦疝發(fā)生前已有腦梗塞，且無新腦梗塞者。

1.2 研究方法18例腦疝后腦梗塞患者中，將治療方法(分為手術治療和非手術治療)、發(fā)病時格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)和格拉斯哥預后評分(GOS評分)、發(fā)病時中線結(jié)構(gòu)移位程度、發(fā)病時大腦腳池、環(huán)池受壓程度和腦梗塞的大小等因素作為可能影響腦疝后腦梗塞預后的相關因素，進行統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計學方法組間率的比較用χ2檢驗，組間資料的相互關系采用直線相關分析，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義；使用SAS V8統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。

2 結(jié)果

各相關因素與腦疝后腦梗塞預后的關系見表1和表2。18例患者中，腦疝后腦梗塞發(fā)生時大腦腳池、環(huán)池受壓明顯，GCS評分低及大面積腦梗塞患者預后差。

表1 各相關因素與腦疝后腦梗塞預后的關系（例）

表2 GCS評分與對應的GOS評分數(shù)據(jù)（分）

3 討論

3.1 腦疝后腦梗塞發(fā)生時大腦腳池、環(huán)池的受壓程度與預后的關系在評價顱腦病變預后的指標中，通常將基底池的形態(tài)作為簡單而又可靠的重要指標。本次研究中對于基底池的受壓程度以大腦腳池、環(huán)池的受壓程度來表示，從本文對腦疝后腦梗塞預后的相關因素研究中可以看出，大腦腳池、環(huán)池受壓程度與腦疝后腦梗塞的預后關系密切，對于預后的判斷能力較強。筆者認為大腦腳池、環(huán)池受壓明顯時導致預后差的原因可能如下：(1)大腦腳池、環(huán)池受壓明顯時，高的顱內(nèi)壓導致腦組織供血障礙或回流受阻，加重腦組織的損傷；(2)顱內(nèi)壓的擠壓作用可能會引起廣泛而嚴重的繼發(fā)性腦損傷；(3)整體高顱內(nèi)壓會增高顱腔中央的壓力，導致繼發(fā)性腦干損傷；(4)部分腦疝后腦梗塞患者后期顱內(nèi)壓進一步增高，再次發(fā)生腦疝，對腦組織的繼發(fā)性損傷進一步加重，使病情進行性加重。大腦腳池、環(huán)池的受壓程度明顯時可能還伴有彌漫性腦腫脹，昏迷的主要原因并不是高顱壓，而是軸索廣泛性損傷，導致預后極差。這就提醒我們在對腦疝后腦梗塞的患者進行治療時要注意觀察大腦腳池、環(huán)池的受壓程度。對于嚴重顱腦病變患者經(jīng)系統(tǒng)治療后，CT動態(tài)觀察基底池的變化，可很好地反映治療效果。因此，我們在臨床上應該更加重視大腦腳池、環(huán)池的受壓程度，密切監(jiān)測患者病情變化，對于大腦腳池、環(huán)池已經(jīng)存在部分受壓，甚至受壓程度更嚴重時，應該迅速積極采取手術或有效的降顱壓治療，以期待能夠改善預后。有學者認為顱腦病變的患者出現(xiàn)基底池影像形態(tài)改變時，常提示顱內(nèi)壓增高和腦灌注壓下降，但如果不合并其他嚴重病變，若搶救及時則預后不一定差。

3.2 腦疝后腦梗塞發(fā)生時意識狀態(tài)與預后的關系GCS評分是目前臨床上廣泛應用的神志障礙評分標準，被普遍認為對患者的預后有較明顯的預測效果。在對顱腦病變的研究中，目前對患者意識狀態(tài)的描述多以GCS評分來表示，從睜眼反應、語言反應和肢體刺痛反應三個方面來反映患者的意識狀態(tài)，GCS評分可以從量化的角度評價患者的意識狀態(tài)，更容易掌握，較易被廣大學者采納，在臨床應用中也十分廣泛。GCS評分作為腦疝后腦梗塞發(fā)生時意識狀態(tài)的評價標準，而GOS評分作為腦疝后腦梗塞經(jīng)治療后的評價標準，二者之間是否存在著一定的相關關系，一直是臨床工作者非常關心的問題。從本次研究結(jié)果可以看出，二者間呈正相關關系，相關系數(shù)r= 0.796 86且P＜0.000 1，證明此相關關系在總體上是有統(tǒng)計學意義的，說明腦疝后腦梗塞發(fā)生時意識狀態(tài)越差，預后越差，這與國內(nèi)外許多學者的研究結(jié)果相同。Philipp等[4]對腦疝及腦疝后并發(fā)腦梗塞患者進行預后影響因素分析時發(fā)現(xiàn)GCS評分與患者預后呈正相關；國內(nèi)吳光勇等[5]也認為GCS計分越高，其預后越好，GCS計分越低，其預后越差，死亡率及致殘率越高。腦疝后腦梗塞患者出現(xiàn)GCS計分越低，預后越差的原因可能如下：(1)腦疝后腦梗塞發(fā)生時GCS評分愈低，反映患者的原發(fā)性或繼發(fā)性腦損傷愈嚴重，不僅存在著腦疝時對腦組織的原發(fā)性和繼發(fā)性損傷，而且在并發(fā)腦梗塞后，其對腦組織的繼發(fā)性損傷將進一步加重；(2)部分腦疝后腦梗塞患者將再次導致腦疝，也進入了“腦疝-腦梗塞-腦疝”甚至是“腦疝-腦梗塞-腦疝-腦梗塞”的惡性循環(huán)；③很多患者還存在著較為嚴重的原發(fā)性或繼發(fā)性腦干受損，引起腦干功能衰竭，導致預后更差。因此，在臨床工作中我們也要密切監(jiān)測患者的GCS評分變化，對于腦疝的患者當出現(xiàn)GCS評分沒有增高甚至降低時，要時刻注意是否并發(fā)腦疝后腦梗塞；而對于腦疝后腦梗塞患者更應密切監(jiān)測GCS評分的變化，為患者病情的觀察提供可靠的依據(jù)；治療上除了積極治療腦組織的原發(fā)性損傷之外，還應該及時的打破顱高壓所導致的“腦疝-腦梗塞-腦疝”的惡性循環(huán)，以改善預后。

3.3 腦疝后腦梗塞發(fā)生時腦梗塞面積大小與預后的關系本次研究中，大面積腦梗塞患者14例，小面積腦梗塞患者4例，在數(shù)量上，大面積腦梗塞患者明顯多于小面積腦梗塞患者，且兩組資料相比，χ2=4.114 3，P=0.042 5，差異有統(tǒng)計學意義，說明大面積腦梗塞患者的預后比小面積腦梗塞患者差。

大面積腦梗塞是由于顱內(nèi)大動脈閉塞所引起的一個腦葉或多個腦葉的大片半球梗塞，其梗塞范圍通常大于同側(cè)大腦半球1/2或2/3的面積，預后往往較差。有文獻報道大面積腦梗塞合并腦疝的發(fā)生率為15%～20%，死亡率高達80%～90%，幸存者往往為重殘或植物生存狀況。筆者究其原因可能如下：(1)對于腦疝后并發(fā)大面積腦梗塞患者來說，已經(jīng)存在梗塞的大面積腦組織功能喪失，形成永久性損傷，是導致其預后很差的原因之一；(2)腦疝后并發(fā)大面積腦梗塞的患者，腦缺血導致腦水腫，水腫的組織壓迫顱內(nèi)正常腦組織，以及顱內(nèi)壓升高使腦灌注壓下降，再使腦缺氧加重，形成惡性循環(huán)[6]，即“腦疝-腦梗塞-腦疝”；(3)Poca等[7]認為部分惡性腦梗塞患者顱內(nèi)壓可能正常，但腦干已受壓，致使腦干組織缺血受損，腦干功能衰竭，其預后也相當差；(4)保守治療過程中藥物的作用，國內(nèi)張雅靜[8]研究發(fā)現(xiàn)，所有的內(nèi)科治療方法對于降低顱內(nèi)壓只是起到短時間的作用，高滲藥物在血腦屏障已經(jīng)破壞的區(qū)域可以加重腦水腫和腦移位，從而使病情加重，預后變差；(5)部分患者可能由于腦水腫嚴重，臨床上無法終止惡性循環(huán)及逆轉(zhuǎn)繼發(fā)性腦組織損傷，導致不良預后[9]；(6)老年患者因為體質(zhì)和恢復能力均差，在腦疝后腦梗塞發(fā)生時往往病情更重，意識障礙程度更深，并發(fā)癥也多，預后相對更差[10-11]。

所以對于腦疝后并發(fā)大面積腦梗塞的患者，治療上還是以降顱壓為主，無論手術還是保守治療，只要能有效的降低顱內(nèi)壓，保證腦血流的灌注，都能阻止顱內(nèi)高壓對腦細胞的進一步破壞，打斷惡性循環(huán)的鏈條；但對已造成梗塞的區(qū)域沒有影響，因此，還應該針對梗塞的腦組織做處理，正規(guī)的高壓氧治療、擴血管治療、維持早期血容量的充足及稀釋治療均有正面影響。

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Analysis of prognostic factors of cerebral infarction after cerebral hernia.

TAN Shan-feng,FANG Fang,CHEN Bing,MEN Dong-hai,LI Jie,MO Wei,HUANG Zi-xiong,YIN Yan-qing,LIU Huan-qiang.Department of Neurosurgery, Affiliated Hospital to Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the related factors with prognosis of cerebral infarction after cerebral hernia.MethodsA retrospective analysis of 18 cases of cerebral infarction after cerebral hernia was performed.The relationship between treatment(divided into surgical and non-surgical),GCS score onset,degree of midline shift onset,compression level of cerebral peduncle and ring pool,the size of cerebral infarction and other factors with prognosis of cerebral infarction after cerebral hernia were analyzed.ResultsSixteen cases of cerebral infarction after brain hernia occurred obvious compression level of cerebral peduncle and ring pool,13 cases were found with GCS score less than 5 points,14 cases with large area cerebral infarction.They have close relationship with the prognosis of cerebral infarction after cerebral hernia.ConclusionThe poor prognosis occurs in patients with obvious compression level of cerebral peduncle and ring pool,and the low GCS score and massive cerebral infarction.It has certain clinical significance in the treatment of cerebral infarction after cerebral hernia.

Cerebral hernia;Cerebral infarction;Prognosis;Related factors

R743.33

A

1003—6350（2014）03—0400—03

2013-05-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0152

談山峰。E-mail：tsf19800129@sina.com