金淑君，曹翠明

(中國人民解放軍總醫(yī)院腎科，北京 100853)

·臨床經(jīng)驗·

維持性血液透析患者并發(fā)心力衰竭相關因素Logistic回歸分析

金淑君，曹翠明

(中國人民解放軍總醫(yī)院腎科，北京 100853)

目的探討維持性血液透析患者并發(fā)心力衰竭的相關危險因素，為心力衰竭的預防和治療提供科學依據(jù)。方法回顧性分析125例在我院腎內(nèi)科進行維持性血液透析患者的臨床資料，將患者分為心力衰竭組和非心力衰竭組，用非條件Logistic回歸法分析患者心力衰竭發(fā)生與患者的年齡、性別、透析齡、血鈣、血肌酐、血磷和高血壓等13項有關因素的相關性。結(jié)果單因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡、透析齡、血紅蛋白、血清肌酐、血鈣、血磷、高血壓、高脂血癥和心肌病與心力衰竭發(fā)生有關，其中年齡、透析齡、血清肌酐、血磷、高血壓、高脂血癥和心肌病為正相關，血紅蛋白、血鈣為負相關。多因素回歸分析結(jié)果顯示，透析齡、血紅蛋白、血鈣、血磷和高脂血癥與心力衰竭密切相關。結(jié)論維持性血液透析患者并發(fā)心力衰竭是多因素作用的結(jié)果，透析齡、血紅蛋白、血鈣、血磷和高脂血癥與心力衰竭的發(fā)生有密切關系。

維持性血液透析；心力衰竭；非條件Logistic回歸分析；危險因素

維持性血液透析治療是指經(jīng)過血液透析機的滲透膜，將血液中的代謝廢物和過多的電解質(zhì)清除后，再將血液輸回人體，是延長尿毒癥患者生命的主要治療方法。但是血液透析并不能完全代替人正常腎臟的功能，血液透析可以幫助維持性血液透析患者(Maintenance hemodialysis，MHD)排泄水分、代謝產(chǎn)物、有毒物質(zhì)，糾正酸中毒，但不能分泌或合成一些物質(zhì)來調(diào)節(jié)人體的生理功能，因此MHD患者長期進行血液透析，可能產(chǎn)生系列并發(fā)癥，如高血壓、透析失衡綜合征、心力衰竭、心律失常等[1]。MHD患者中80%以上有不同程度和類型的心血管并發(fā)癥，由心血管疾病所導致的死亡占MHD患者總死亡率的45%～50%，其中，心力衰竭是一個主要原因[2-3]。

心力衰竭是由于心臟結(jié)構或功能受損，心室收縮功能下降或射血功能受損，致使心臟無法輸出足夠的血量以滿足身體組織、器官代謝之需求，臨床癥狀主要為全身水腫、呼吸困難、體力活動受限等。本文回顧分析我院125例MHD患者的臨床資料，探討其并發(fā)心力衰竭的相關危險因素，為心力衰竭的預防和治療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年1月至2012年10月在我院腎內(nèi)科進行血液透析患者125例，其中男性68例，女性57例，年齡34～72歲，平均(52.5±8.1)歲，透析時間7～45個月，平均(22.6±6.5)個月。125例MHD患者中高血壓76例，冠心病35例，糖尿病30例，高脂血癥25例，心肌病14例。所有MHD患者都采用DBB-27透析機，空心纖維型透析器，碳酸鹽透析，流量160～250 ml/min，每周透析2～3次，每次時間4 h，常規(guī)肝素抗凝進行血液透析。心力衰竭診斷采用ACC/ AHA[4]2005年發(fā)布的《慢性收縮性心力衰竭診斷治療指南》中的方法。125例MHD患者中心力衰竭42例，非心力衰竭83例。

1.2 研究方法對以上125例MHD患者進行回顧性分析，主要觀察指標有患者的年齡、透析齡、性別、血紅蛋白、血清白蛋白、血清尿素氮、血清肌酐、血鈣、血磷，以及是否有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心肌病等病史。血紅蛋白、血清白蛋白、血清尿素氮、血清肌酐、血鈣和血磷隨機抽取三份檢測并記錄，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，先對13項有關因素進行單因素非條件Logistic回歸分析，篩選出差異有統(tǒng)計學意義的因素，再進行多因素非條件性Logistic回歸分析，以P＜0.05或P＜0.01為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素回歸分析單因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在13項相關因素中，與心力衰竭發(fā)病相關的因素有年齡、透析齡、血紅蛋白、血清肌酐、血鈣、血磷、高血壓、高脂血癥和心肌病。其中，與心力衰竭發(fā)病呈顯著正相關的因素：年齡(OR=1.007，P＜0.05)、透析齡(OR=1.108，P＜0.05)、血清肌酐(OR=1.002，P＜0.05)、血磷(OR=5.790，P＜0.05)、高血壓(OR=2.235，P＜0.05)、高脂血癥(OR=5.333，P＜0.05)、心肌病(OR=4.255，P＜0.05)；與心力衰竭發(fā)病呈負相關的因素有：血紅蛋白(OR=0.967，P＜0.05)、血鈣(OR=0.069，P＜0.01)，見表1。

2.2 多因素回歸分析將單因素分析結(jié)果P值＜0.05的因素引入Logistic回歸方程，進行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，有4個因素具有顯著統(tǒng)計學意義，呈顯著正相關作用的因素有透析齡(OR=1.169，P＜0.01)、血紅蛋白(OR=0.962，P＜0.05)和心肌病(OR=8.932，P＜0.05)，血鈣(OR=0.091，P＜0.05)呈顯著負相關，見表2。

表1 MHD患者并發(fā)心力衰竭相關因素的單因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

表2 MHD患者并發(fā)心力衰竭相關因素的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 心力衰竭與血紅蛋白血紅蛋白是一種脊椎動物普遍存在的含鐵的復合變構蛋白，由血紅素和珠蛋白結(jié)合而成。其功能是從肺中將氧氣運輸?shù)襟w內(nèi)各組織器官，以滿足后者營養(yǎng)物質(zhì)支持功能轉(zhuǎn)化的需要，同時將生成的二氧化碳帶至呼吸器官排出體外，還可維持血液的酸堿平衡[5]。我國的血液專家認為，成年男性血紅蛋白＜120 g/L，成年女性(非妊娠)血紅蛋白＜110 g/L為貧血癥狀。人類促紅細胞生成素是一種能夠促進紅細胞生成的激素樣物質(zhì)，其主要通過腎臟和肝臟分泌。MHD患者由于慢性腎衰竭而導致促紅細胞生成素分泌不足，多有貧血癥狀。血液中血紅蛋白的減少引起組織缺血，機體為了滿足組織對氧的需求，產(chǎn)生一系列代償反應，如心率加快，血流增快。心臟長期負荷可導致心臟擴大，心肌肥厚，加上心肌缺氧，極易引發(fā)心力衰竭[6]。

3.2 心力衰竭與鈣磷代謝血鈣和血磷對維持人體的正常生理功能具有重要意義，甲狀旁腺素、維生素D3和降鈣素等激素維持鈣磷之間的相對恒定，一般來說，血鈣增高時，血磷相對降低，否則反之。MHD患者由于腎功能下降，腎小球濾過率降低，對血磷的清除減少而導致高磷血癥。高血磷可誘導血管平滑肌細胞向成骨樣細胞轉(zhuǎn)化，以及誘導血管平滑肌細胞鈣沉積凋亡，促進血管鈣化而導致心血管疾病的發(fā)生[7]。MHD患者維生素D3生產(chǎn)減少、高磷血癥及骨組織對甲狀旁腺素的抵抗性阻礙骨內(nèi)鈣的動員和酸中毒時加速腎臟對鈣的排泄等原因可導致低鈣血癥。血液中鈣離子濃度過低可引起傳到阻滯等心律失常，甚至心室纖顫，誘發(fā)心力衰竭。

3.3 心力衰竭與心肌病心肌病是一組由于心臟下部分腔室的結(jié)構改變或者心肌壁功能受損所導致心臟功能進行性障礙的病變，其按病理可分為肥厚型心肌病、擴張型心肌病和限制型心肌病等。有研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者可引起尿毒癥心肌病，其臨床特點為心率快、心臟擴大，心電圖有心肌損傷和心律紊亂，組織學可見心肌纖維擴張、肥厚、灶性腫脹和點狀壞死等病變[8]。尿毒癥心肌病的發(fā)生尿毒癥代謝廢物蓄積密切相關，也可能與MHD患者高血壓和鈣磷代謝紊亂導致的鈣鹽在心肌沉積有關。心肌病由于心肌細胞損傷、心肌組織浸潤使心臟肥大，心臟功能受損，容易發(fā)生心力衰竭。

3.4 心力衰竭與高血壓高血壓是MHD患者常見的并發(fā)癥，國內(nèi)有研究報道顯示，MHD患者高血壓患病率為81.5%[9]，國外Mittal等[10]研究顯示，MHD患者高血壓發(fā)病率分別為70%和76.8%。MHD患者行血液透析時，心搏出量增加、容量負荷增加、甲狀旁腺激素分泌異常等是產(chǎn)生高血壓的主要原因。長期的血壓升高易形成高血壓性心臟病，使心臟負荷加重，導致左心室擴大、肥厚?；颊咴谶M行血液透析過程中，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚氨分泌增多，以及透析時降壓藥物被透出體外，易導致左心衰。

維持性血液透析治療對改善尿毒癥患者尿毒癥狀，延長其生命具有重要意義，但是其并不能代替正常腎臟所具有的復雜代謝和分泌功能，MHD患者在長期血液透析過程中，往往會產(chǎn)生系列并發(fā)癥。心血管疾病是MHD患者最為常見的并發(fā)癥，研究報道顯示，MHD患者普遍存在不同類型和程度的心血管并發(fā)癥，而心力衰竭又是MHD患者因心血管并發(fā)癥死亡的主要原因[11]。我們研究顯示，透析齡、血清肌酐、高血壓、高脂血癥、血紅蛋白、血鈣、血磷和心肌病與心力衰竭的發(fā)生有密切關系，其中年齡、透析齡、血清肌酐、血磷、高血壓、高脂血癥和心肌病與心力衰竭呈正相關關系，與血紅蛋白、血鈣為負相關關系。本研究為MHD患者心力衰竭并發(fā)癥的防治提供重要的參考價值，同時對改善MHD患者的生存質(zhì)量、延長生命亦有重要意義。

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Logistic regression analysis on the related factors for maintenance hemodialysis patients with heart failure.

JIN Shu-jun,CAO Cui-ming.Department of Nephrology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,CHINA

ObjectiveTo explore the risk factors for heart failure in maintenance hemodialysis patients, and to provide a scientific basis for the prevention and treatment of heart failure.MethodsThe clinical data of 125 maintenance hemodialysis patients in the Department of Nephrology in our hospital were retrospectively analyzed. The patients were divided into heart failure group and non-heart failure group.Non-conditional logistic regression analysis was applied to analyze the correlation between heart failure and the patient's age,sex,duration of dialysis, serum calcium,serum creatinine,phosphorus and hypertension.ResultsSingle factor non-conditional logistic regression analysis showed that age,duration of dialysis,hemoglobin,serum creatinine,serum calcium,phosphorus, hypertension,hyperlipidemia,and heart disease,were related to heart failure.Age,duration of dialysis,serum creatinine,phosphorus,hypertension,hyperlipidemia,and myocardial disease were positively related to heart failure, while hemoglobin and serum calcium were negatively correlated to heart failure.Multivariate regression analysisResultsshowed that the duration of dialysis,hemoglobin,calcium,phosphorus,and hyperlipidemia were closely related to heart failure.ConclusionHemodialysis patients with heart failure is the result of multiple factors.Duration of dialysis,hemoglobin,serum calcium,phosphorus,hyperlipidemia and heart failure are closely related.

Maintenance hemodialysis;Heart failure;Non-conditional logistic regression analysis;Risk factors

R459.5

A

1003—6350（2014）03—0395—03

2013-06-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0150

金淑君。E-mail：254558516@qq.com