應(yīng)德美

(第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400030)

子宮動(dòng)脈栓塞后刮宮治療子宮切口妊娠的臨床應(yīng)用價(jià)值

應(yīng)德美

(第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400030)

目的 探討刮宮治療子宮切口妊娠前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床意義。方法 將328例先后入院的切口妊娠(CSP)患者隨機(jī)分為兩組，研究組(164例)做雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中給予甲氨蝶呤100 mg子宮動(dòng)脈注射后行刮宮術(shù)；對(duì)照組(164例)則予甲氨蝶呤100 mg肌肉注射，同時(shí)給予米非司酮75 mg口服2 d，第3天給予米索前列醇600μg口服2 h后行刮宮術(shù)。比較兩組患者術(shù)中出血總量、血HCG降至正常水平的時(shí)間、住院天數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 研究組平均出血量為(205.8±101.4)ml，血HCG降至正常水平時(shí)間為(48.5±5.3)d；對(duì)照組平均出血量(452.7±120.3)ml，血HCG降至正常水平時(shí)間為(73.5±10.6)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.2%，對(duì)照組為1.8%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后刮宮治療切口妊娠的方法優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物注射法，其不僅可降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中出血，而且安全保宮，副作用少，值得臨床推廣。

子宮動(dòng)脈栓塞；刮宮；CSP；臨床價(jià)值

子宮切口妊娠(CSP)為胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)遺留下的瘢痕處，為不常見(jiàn)的異位妊娠病種之一[1]。該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，且發(fā)病前期不易察覺(jué)，若不及時(shí)診斷治療或在情況不明下進(jìn)行手術(shù)，會(huì)出現(xiàn)難以控制的嚴(yán)重并發(fā)癥，如切口破裂、出血性休克、危及患者生命等。因此一旦確診為子宮切口妊娠時(shí)，應(yīng)立即告知患者與其家屬，及時(shí)以適當(dāng)?shù)姆绞浇K止妊娠[2]。本文旨在探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+藥物注射法后刮宮治療切口妊娠與傳統(tǒng)的單用藥物注射法+米非司酮流產(chǎn)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月至2013年3月我院收治的328例切口妊娠患者?；颊吣挲g26～38歲，平均(31.6±2.2)歲，既往均有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠距離上次住院時(shí)間平均62個(gè)月。164例患者的β-HCG均為陽(yáng)性，測(cè)定值在1 153～9 632 IU/L，超聲顯示未見(jiàn)孕囊，彩超顯示子宮切口處可見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)樣孕囊聲像，切口與肌層無(wú)清晰分界，回聲模糊[3]。隨機(jī)將上述患者平均分為研究組和對(duì)照組各164例，兩組患者在年齡、病史、疾病病情等方面相比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 研究組患者在雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞+術(shù)中給予甲鞍蝶呤100 mg動(dòng)脈注射術(shù)后行刮宮術(shù)，對(duì)照組患者則在甲氨蝶呤肌肉注射同時(shí)予米非司酮75 mg qd×2 d，第3天給予米索前列醇600μg口服2 h后行刮宮術(shù)。

1.2.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 以Seldinger微創(chuàng)穿刺技術(shù)在右側(cè)股動(dòng)脈處進(jìn)針進(jìn)行局部麻醉，觀察髂內(nèi)及子宮動(dòng)脈情況，后將導(dǎo)管放置入兩側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，通過(guò)栓塞治療，將甲氨蝶呤免疫調(diào)節(jié)劑100 mg同時(shí)注入進(jìn)行栓塞治療。24 h后經(jīng)B超引導(dǎo)進(jìn)行清宮手術(shù)[4]。

1.2.2 甲氨蝶呤免疫調(diào)節(jié)劑治療 注射以2 mg/kg為劑量單位的甲氨蝶呤免疫調(diào)節(jié)劑，若7 d后β-HCG量低于50%，可以另外加注一次，但注射總量不得高于200 mg。每隔一定時(shí)間測(cè)量β-HCG量以及關(guān)注B超[5]，當(dāng)子宮底、子宮頸與子宮體均無(wú)出血或出血量較少時(shí)，同時(shí)β-HCG量為100 IU/L時(shí)，可在經(jīng)B超顯示無(wú)異常后進(jìn)行清宮手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中出血總量、血HCG降至正常水平的時(shí)間、住院天數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)均在SPSS17.0軟件上統(tǒng)計(jì)，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

328例行子宮動(dòng)脈栓塞治療CSP的患者均有較好的療效，無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。研究組平均出血量為(205.8±101.4)ml，HCG降至正常水平需(48.5±5.3)d，患者住院平均天數(shù)為(7.8±2.3)d；對(duì)照組平均出血量(452.7±120.3)ml，HCG降至正常水平需(73.5±10.6)d，患者住院平均天數(shù)為(35.6±12.3)d。研究組與對(duì)照組比較，術(shù)中出血量少，β-HCG量恢復(fù)至正常水平所用時(shí)間短，患者留院時(shí)間短，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。副作用方面，患者手術(shù)之后，略有腰痛不適，情況均在可控范圍內(nèi)，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.2%，對(duì)照組為1.8%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療后兩組臨床療效比較(±s)

表1 治療后兩組臨床療效比較(±s)

3 討論

隨著近20年中國(guó)剖宮產(chǎn)率明顯提高，子宮切口妊娠發(fā)生例數(shù)逐年上升，一旦發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)為子宮切口妊娠應(yīng)及時(shí)停止妊娠。如今部分專家認(rèn)為其與前次手術(shù)時(shí)子宮受損有關(guān)，隨著科學(xué)技術(shù)不斷的發(fā)展，醫(yī)學(xué)也有了長(zhǎng)遠(yuǎn)的進(jìn)步，人們?cè)诿鎸?duì)疾病治療方面有了更多的選擇，更多的患者傾向于損傷更低的保守治療方法以保留生育能力[6]。就目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)來(lái)講，還沒(méi)有公認(rèn)的最佳方案，常用的方法有甲氨蝶呤免疫調(diào)節(jié)劑治療、刮宮、子宮動(dòng)脈栓塞等。以前的手術(shù)方案如切除子宮等使患者喪失了生育機(jī)會(huì)，難以被女性接受[7]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為創(chuàng)傷小、副作用少、手術(shù)精確、安全保宮、降低病患痛苦、減少術(shù)中出血量、降低大出血的危險(xiǎn)保守治療方法之一，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

近年來(lái)我們所熟知的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是以Seldinger微創(chuàng)穿刺技術(shù)在右側(cè)股動(dòng)脈處進(jìn)針進(jìn)行局部麻醉，觀察髂內(nèi)及子宮動(dòng)脈情況，后將導(dǎo)管放置入兩側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，通過(guò)栓塞治療，將甲氨蝶呤免疫調(diào)節(jié)劑注入進(jìn)行栓塞治療。甲氨蝶呤即MTX，為抗葉酸類抗代謝藥，屬于免疫調(diào)節(jié)劑類藥物，有很強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)二氫葉酸還原酶(DHFR)具有高度分子結(jié)合力，致使蝶酰谷氨酸不能還原[8]，從而達(dá)到提前阻止去氧核糖核酸的合成，妨礙核糖核酸和蛋白質(zhì)的生成，阻礙滋養(yǎng)細(xì)胞的分化，致使受精卵死亡從而達(dá)到終止妊娠的作用[9]。通過(guò)兩側(cè)宮內(nèi)動(dòng)脈將導(dǎo)管插入，使甲氨蝶呤免疫調(diào)節(jié)劑直接接觸到病灶，使用遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)肌肉注射的用量即可提高病患處的藥物濃度，更具有針對(duì)性、指向性，高效殺死胚胎組織，減少清宮手術(shù)的危險(xiǎn)性，降低出血量，與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

值得進(jìn)一步研究的相關(guān)課題是栓塞治療時(shí)對(duì)卵巢分支的關(guān)注[10]。卵巢的分泌功能對(duì)有生育計(jì)劃的女性是十分重要的，在手術(shù)過(guò)程中，要避免錯(cuò)誤栓塞卵巢分支，因?yàn)槁殉矂?dòng)脈分支存在于雙側(cè)子宮動(dòng)脈中，這就需要我們提高手術(shù)的精確度，減少對(duì)卵巢支的損害。盡量使用明膠海綿條栓塞，保護(hù)卵巢支內(nèi)的微血管循環(huán)。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)時(shí)刻注意栓塞時(shí)發(fā)生的各種狀況，達(dá)到手術(shù)目的即可，盡量減少栓塞過(guò)度而造成的手術(shù)并發(fā)癥和副反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的術(shù)中出血量少，β-HCG量恢復(fù)至正常水平所用時(shí)間短，患者留院時(shí)間短，與對(duì)照組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。副作用方面，患者手術(shù)之后，略有腰痛不適，但均在可控范圍內(nèi)，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.2%，對(duì)照組為1.8%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此可見(jiàn)，子宮動(dòng)脈栓塞后刮宮治療CSP方法優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物注射法，其不僅可降低患者生命危險(xiǎn)，減少痛苦，而且安全保宮，副作用少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R714.22

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1003—6350（2014）02—0258—02

2013-07-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0098

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