陳梅娟，梁飛立，覃海鳳，余 豐，方 敏，方 鵬

（橫縣人民醫(yī)院感染性疾病科，廣西 橫縣 530300）

·臨床經(jīng)驗·

艾滋病合并播散性新型隱球菌病10例臨床分析

陳梅娟，梁飛立，覃海鳳，余 豐，方 敏，方 鵬

（橫縣人民醫(yī)院感染性疾病科，廣西 橫縣 530300）

目的 分析艾滋病合并播散性隱球菌病的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析10例艾滋病合并播散性隱球菌病臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 10例腦脊液及血液均培養(yǎng)出新型隱球菌，CD4+T淋巴細(xì)胞中位數(shù)19(4～54)個/μl；嘔吐、頭痛9例，腦膜刺激征4例，氣促及低氧血癥2例；血尿3例，蛋白尿6例；腦脊液蛋白及白細(xì)胞數(shù)升高、糖和氯化物降低9例；CT提示肺部損害8例。死亡8例。結(jié)論 艾滋病合并播散性隱球菌病呈多臟器損害，以腦膜炎及肺部損害為主，病死率高。

獲得性免疫缺陷綜合征；播散性隱球菌??；腦膜炎；敗血癥

艾滋病是一種慢性傳染病，引起機(jī)體免疫功能受損，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的機(jī)會性感染和惡性腫瘤，其中新型隱球菌病是其中一種嚴(yán)重、預(yù)后差的機(jī)會性感染，我國文獻(xiàn)報道多為隱球菌性腦膜炎[1]，如在至少兩個不同部位培養(yǎng)出或者在血液中培養(yǎng)出隱球菌則稱為播散性隱球菌病[2-3]。筆者將我科2006年12月至2012年12月收治的10例艾滋病合并播散性隱球菌病的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析如下：

1 .資料與方法

1.1 一般資料 10例患者均經(jīng)人免疫缺陷病毒（HIV）抗體確證實驗陽性，其中男性6例，女性4例；20～49歲4例，50歲或以上6例；已婚9例，喪偶1例；經(jīng)性傳播途徑感染艾滋病8例，經(jīng)靜脈吸毒感染2例；入院前均未行抗病毒治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱5例，消瘦、納差、乏力9例，咳嗽、咳痰3例，胸悶、氣促2例，腹瀉1例，口腔黏膜白斑6例，肺部啰音1例；嘔吐、頭痛9例，視物不清3例，抽搐、昏迷1例，肢體癱瘓2例，腦膜刺激征4例。血壓正常8例，高血壓2例。

1.3 實驗室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)＜4× 109/L 5例，＞10×109/L 2例；血紅蛋白(Hb)＜120 g/L 6例。尿常規(guī)：WBC 3例，紅細(xì)胞(RBC)6例，尿蛋白9例。肝功能：血清白蛋白(ALB)＜35 g/L 7例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)＞40 U/L 2例，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)＞40 U/L 1例。腎功能：尿素氮(BUN)＞8.3 mmol/L 3例；肌酐(Cr)＞106 mmol/L 1例。氧分壓(pO2)＜70 mmHg 2例。10例血液均培養(yǎng)出新型隱球菌，其中9例對氟康唑、兩性霉素B、5氟胞嘧啶敏感，1例對氟康唑耐藥；1例血液培養(yǎng)出銅綠假單胞菌。CD4+T淋巴細(xì)胞中位數(shù)19(4～54)cell/μl。

1.4 腦脊液檢查 無色清晰7例，無色微濁3例；腦壓20～50 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)7例，50～ 70 cmH2O 3例，平均(38.650±16.458)cmH2O；WBC 0～8×106/L 2例，10～100×106/L6例，640～1 100×106/L3例，分類以淋巴細(xì)胞為主9例；糖平均(1.83±0.95)mmol/L；氯平均(116.39±6.90)mmol/L；蛋白平均(0.61±0.27)g/L；墨汁法找到新型隱球菌10例；腦脊液培養(yǎng)出新型隱球菌10例，其中9例藥敏示對氟康唑、兩性霉素B、5氟胞嘧啶敏感，1例對氟康唑耐藥。

1.5 影像學(xué)檢查 頭顱CT檢查4例，1例示片狀低密度病灶，3例未見異常。頭顱MRI檢查2例，均提示腦回狀、斑片狀異常信號(圖1、圖2)；胸部CT示兩肺斑片狀模糊影2例(圖3)、單側(cè)肺下肺野片狀高密度影伴空洞形成3例(圖4)、兩肺毛玻璃樣變2例(圖5)、結(jié)節(jié)狀影1例(圖6)，未見異常2例。

圖1兩側(cè)額頂葉見斑片狀異常信號灶圖2左側(cè)額頂葉見腦回狀、斑片狀異常信號灶

圖3 兩肺斑片狀模糊影圖4右下肺野可見片狀高密度影,其內(nèi)可見空洞形成及支氣管充氣

圖5兩肺見散在毛玻璃樣高密度影圖6兩肺見斑片狀、斑點(diǎn)狀高密度灶

1.6 治療方法 根據(jù)藥物敏感結(jié)果，采用兩性霉素B(7～1.0 mg·kg-1·d-1，靜脈滴注)聯(lián)合5-氟胞嘧啶(100 mg·kg-1·d-1，分3次口服)或氟康唑(400 mg/d，靜脈滴注)治療。兩性霉素B從5 mg開始逐漸增加，每日增加5 mg，避光緩慢靜脈滴注6 h以上。應(yīng)用兩性霉素B達(dá)治療劑量14 d后予高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)。出院后繼續(xù)氟康唑(400 mg/d，口服)鞏固治療12個月。

2 結(jié)果

8例死亡，2例好轉(zhuǎn)且抗病毒治療，現(xiàn)隨訪存活無復(fù)發(fā)。病死率為80%(8/10)。

3 討論

新型隱球菌屬于隱球菌屬，酵母型真菌，在自然界分布廣泛，也屬于人體正常菌群，存在人體的體表、口腔和糞便中，由呼吸道吸入而感染。當(dāng)患有艾滋病、惡性腫瘤等及長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇時，對新型隱球菌高度易感[4]。國外報道深部隱球菌感染病例中艾滋病患者占67.4%[5]。在我國隨著HIV感染者的增多，新型隱球菌感染已成為艾滋病患者較常見的機(jī)會性感染之一，同時也是常見的死亡原因之一，劉意心等[6]報道艾滋病合并深部病真菌感染中，新生隱球菌占27.59%，僅次于青霉菌，而在張嗣興等[7]報道中，新生隱球菌占34.13%，越居第一位，可見在我國艾滋病中新型隱球菌的感染應(yīng)值得重視。

患者免疫功能低下時，在原發(fā)部位的隱球菌可經(jīng)血液播散到全身各器官，除了常見侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，幾乎可波及全身其他器官如肺、腎、心、肝、骨骼及皮膚[3]。本組患者血液及腦脊液均培養(yǎng)出新型隱球菌，故艾滋病合并播散性隱球菌病診斷是明確的。我們的前期研究表明艾滋病并發(fā)敗血癥時臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以咳嗽、咳痰、淋巴結(jié)腫大、貧血、低蛋白等多臟器損害多見，可出現(xiàn)氣促、休克[8]。本組亦有上述表現(xiàn)，但以神經(jīng)系統(tǒng)損害為明顯表現(xiàn)，主要是發(fā)熱、嘔吐、頭痛及腦膜刺激征，腦脊液壓力升高、蛋白升高及糖、氯化物降低，腦脊液找到及培養(yǎng)出新型隱球菌，CT及MRI提示腦實質(zhì)感染灶，與文獻(xiàn)報道一致[9]，符合典型新型隱球菌腦膜炎表現(xiàn)；同時，8例患者肺部斑片狀模糊影或單側(cè)肺下肺野片狀高密度影伴空洞形成或兩肺毛玻璃樣變或結(jié)節(jié)狀影，抗炎治療無效，與肺部新型隱球菌病表現(xiàn)相似[10]，提示肺部病變可能為新型隱球菌所致[11]。另外3例尚出現(xiàn)血尿及蛋白尿，說明泌尿系統(tǒng)亦受到侵犯?？傊?，與單純新型隱球菌性腦膜炎有所不同，播散性隱球菌可導(dǎo)致多器官臟器損害，致使臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜、病情更加嚴(yán)重。由于本組患者均屬于艾滋病晚期，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)很低，免疫力低下，也有可能合并肺部其他機(jī)會性感染如細(xì)菌性肺炎、肺孢子菌肺炎、肺結(jié)核[9]，可惜本組缺乏肺部病原學(xué)依據(jù)，這有待今后進(jìn)一步研究。

本病治療采用分期治療，誘導(dǎo)期主要采用兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶（或氟康唑），療程至少2周，鞏固期采用氟康唑抗真菌治療2～10周后可給予抗病毒治療，連續(xù)3個月HIV-RNA低于檢測下限，直至CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)＞100 cell/μl方可停止抗真菌治療[12]，亦有推薦所有病例需終生維持抗真菌治療以預(yù)防復(fù)發(fā)[13]。國內(nèi)一個薈萃分析表明AIDS合并隱球菌病即使經(jīng)過積極治療，治愈率只有33%[1]，本組治愈率為20%，說明播散性隱球菌病存活率更低，原因可能是本組患者就診晚、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)極度低下，且合并肺部病變，有的出現(xiàn)氣促、低氧血癥等呼吸衰竭及腎功能損害，1例合并其他細(xì)菌性敗血癥，使得積極治療難以湊效，故只有早期發(fā)現(xiàn)HIV感染、及時抗病毒治療才有望提高生存率[14]。

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R512.91

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1003—6350（2014）02—0239—02

2013-05-14)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題"(編號：Z2011057)；廣西壯族自治區(qū)南寧市科學(xué)研究及技術(shù)開發(fā)項目基金(編號：南科發(fā)：201106039c)

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