王 俊 李 芝 甄福喜 張 憬 駱金華

食管癌術中營養(yǎng)管的放置及圍術期營養(yǎng)支持*

王 俊 李 芝 甄福喜 張 憬 駱金華

目的：探討食管癌患者術中營養(yǎng)管放置和圍術期營養(yǎng)支持的實施方法與臨床效果。方法：2012年1月至2013年12月單手術組513例食管癌手術患者術中均常規(guī)放置營養(yǎng)管，其中鼻腸管497例，空腸造瘺16例。術后24 h后經鼻腸管給予腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）治療，并輔以腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）治療，至全量EN后停PN支持。結果：所有患者均順利放置營養(yǎng)管，在觀察期間無死亡、無營養(yǎng)代謝障礙。鼻腸管組吻合口瘺、肺部并發(fā)癥及切口感染發(fā)生率與空腸造瘺組比較無顯著性差異（P＞0.05）；空腸造瘺組腸梗阻發(fā)生率高于鼻腸管組患者（P＜0.05）。結論：食管癌患者術中有效放置鼻腸管及早期應用EN為食管癌術后安全有效的營養(yǎng)補給方法。

食管癌 腸內營養(yǎng) 空腸造瘺

食管癌作為一種常見消化道腫瘤，發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢［1-3］，此類患者術前因進食梗阻、腫瘤消耗、長期不良飲食習慣及合并消化道癥狀多有不同程度營養(yǎng)不良，且手術創(chuàng)傷及應激反應所引起的高分解代謝更加劇了營養(yǎng)不良［4］。因此，食管癌手術患者術后營養(yǎng)支持狀況是預防術后并發(fā)癥和保證手術治療成功的重要因素之一［5-6］。本研究回顧2012年1月至2013年12月江蘇省人民醫(yī)院單手術組513例食管癌患者術中營養(yǎng)管放置及術后營養(yǎng)支持的方法，總結臨床經驗報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2013年12月本院單一手術組共開展食管癌手術513例，男368例，女145例，年齡38～78歲，平均58.3±5.6歲。其中上段食管癌96例，中段食管癌124例，下段食管癌293例。術前均經上消化道造影、胃鏡及病理活檢證實為食管癌，術前均存在不同程度吞咽困難及體重減輕，肝腎功能等生化指標基本正常。所有患者術中均常規(guī)放置營養(yǎng)管，經左胸食管癌根治術（Sweet術式）89例，開腹開胸食管癌二野根治術（Ivor-Lewis術式）312例，胸腔鏡下食管癌根治術112例；術中放置鼻腸管497例，空腸造瘺16例（表1）。

表1 患者一般資料Table 1 General data of patients

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)通路建立 本組患者中經鼻放置營養(yǎng)管均采用復爾凱鼻腸管。操作過程：Sweet術式術中充分游離胃體至幽門，醫(yī)生于患者腹側，以左手輔助下麻醉醫(yī)生經鼻將鼻腸管置入幽門以遠10 cm以上，術中無需將營養(yǎng)管從賁門口拉出。Ivor-Lewis術式患者術中充分游離幽門及十二指腸側腹膜，松解膽囊與十二指腸處黏連，提起幽門達到食管裂孔，擴大食管裂孔。經右側開胸松解食管裂孔胸腔側，右手食、中指經裂孔探及幽門，引導麻醉醫(yī)生經鼻將營養(yǎng)管放置十二指腸降部以遠。

空腸造瘺具體操作：選定屈氏韌帶遠側40 cm處空腸做雙荷包，置入造瘺管，長度不少于10 cm，結扎荷包，將造瘺口固定于腹壁，注意局部不能成銳角?？漳c造瘺選定穿刺點后，套管針斜行刺入腹壁，造口管經套針入腹腔，掰裂并退出套管針。另一穿刺針刺入空腸對系膜緣肌層和黏膜層間，在黏膜下層潛行4～5 cm，與腹膜三點縫合固定。腹壁外固定營養(yǎng)管。

1.2.2 術后營養(yǎng)支持方法 術后24 h予小時后經鼻腸管給予腸內營養(yǎng)EN治療，并輔以腸外營養(yǎng)PN治療，至全量EN后停PN支持。腸內營養(yǎng)液的選擇主要包括藥廠生產復方腸內營養(yǎng)制劑及食物加工各類流質。鼻腸管組患者術后24 h內先經營養(yǎng)管注入250 mL生理鹽水，分3～5次給予，以促進腸道蠕動，24 h后經輸液泵由營養(yǎng)管輸注營養(yǎng)液500 mL，控制輸液速度50～100 mL/h，溫度保持在37～40℃為宜［7］，術后3～7天根據(jù)患者胃腸功能恢復程度及熱卡需要量逐漸增加營養(yǎng)液的次數(shù)、劑量及種類，至每日總量2 000卡左右。PN常規(guī)經深靜脈予中長鏈脂肪乳、復方氨基酸、葡萄糖、胰島素、復合維生素及電解質。非氮熱量：氮為150：1，葡萄糖：胰島素為8：1。糖尿病患者根據(jù)血糖測量結果調整胰島素用量。給予腸內營養(yǎng)支持時應動態(tài)監(jiān)測血糖。

1.2.3 觀察指標 兩組患者于術后24 h、術后1 W分別檢測血清白蛋白及前清蛋白。臨床觀察重點包括并發(fā)癥的發(fā)病率，如吻合口瘺、肺部感染、切口感染、腸梗阻和腸瘺等。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有資料采用SPSS 23.0軟件分析，計數(shù)資料采用率表示，計量資料用x±s表示，參數(shù)資料采用分組t檢驗，非參數(shù)資料采用卡方檢驗統(tǒng)計?？漳c造瘺組患者病例數(shù)經效能檢驗達最小樣本容量，并發(fā)癥發(fā)生率行正態(tài)分析后再行統(tǒng)計學分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 營養(yǎng)測定結果

兩組患者術后24 h血清蛋白及前清蛋白均有所下降，營養(yǎng)支持后7 d血清蛋白及前清蛋白呈上升趨勢，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組患者營養(yǎng)支持前、后血清蛋白、前清蛋白的變化Table 2 Serum albumin and prealbumin changes in the jejunostomy and naso intestinal rgoups before and after nutritional support

2.2 臨床結果

兩組患者在觀察期間無死亡、無營養(yǎng)代謝障礙，患者能耐受胃管及營養(yǎng)管留置，無中途堵管和置管滑脫。術后出現(xiàn)腹瀉、腹脹、惡心嘔吐等并發(fā)癥經調整營養(yǎng)液種類、溫度和速度后均能緩解。術中鼻腸管放置時間平均6.2±1.8 min，空腸造瘺管放置時間平均18.2±8.2 min，兩者有顯著性差異（P＜0.05）。鼻腸管中有87例患者發(fā)生并發(fā)癥98次，發(fā)生率19.7%，吻合口瘺6例（1.2%），肺部并發(fā)癥89例（17.9%），腸梗阻1例，切口感染1例，乳糜胸1例；空腸造瘺組有3例患者發(fā)生5例次并發(fā)癥，發(fā)生率為31.2%，腸梗阻3例（18.8%），肺部并發(fā)癥2例（12.5%），無切口感染。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、吻合口瘺、肺部并發(fā)癥、切口感染發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）?？漳c造瘺組患者腸梗阻發(fā)生率高于鼻腸管組患者（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者手術并發(fā)癥發(fā)生情況Table 3 The incidence of complications in the jejunostamy and nasointestinal groups

3 討論

食管癌患者臨床治療過程中，就診時往往存在不同程度營養(yǎng)不良，且高齡患者居多，即使術前各項生化指標處于相對正常水平，但患者的代償能力較低，加之術后應激高分解狀態(tài)更加重了營養(yǎng)不良程度，低營養(yǎng)致免疫低下，會明顯增加吻合口瘺、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［8-10］，因此手術治療后的營養(yǎng)支持對維持機體正常代謝、功能恢復及減少并發(fā)癥有重要意義［11］。為此，本研究回顧了近期單手術組食管癌病例術中營養(yǎng)管放置及術后營養(yǎng)管理方法，總結臨床經驗，為食管癌患者圍術期營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

近期研究表明小腸蠕動、消化及吸收功能在手術后幾小時就已恢復，胃及大腸的功能于術后數(shù)天內也逐漸恢復正常［12］，這就給術中留置營養(yǎng)管及術后早期腸內營養(yǎng)的實施提供了理論依據(jù)。諸多研究表明腸內營養(yǎng)具備以下優(yōu)點：1）可維持腸正常代謝及屏障功能，防止腸道細菌移位所致的腸源性感染［13］；2）更高效地促進蛋白質合成滿足術后機體高代謝狀態(tài)，對重要臟器生理功能起到良好的支持作用［14］。也避免了大量快速靜脈營養(yǎng)補給可能導致的心衰；3）具備高效性、患者易耐受及安全性等優(yōu)勢，在術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生時能夠長期、安全有效地供給患者足夠能量。

隨著Ivor-Lewis術式的廣泛開展，術中營養(yǎng)管的放置方法也逐步多樣化。目前報道的有“倒插法”，該法操作繁瑣，不符合無菌操作，增加胸腹腔污染機率，此外較常用的有開放下空腸造瘺技術。對營養(yǎng)管放置的適應癥體會：鼻腸管放置適于：患者一般狀況好，無需長期腸內喂養(yǎng)；無腹部手術史的左胸食管癌根治術；Ivor-lewis食管癌根治術，腹腔黏連不嚴重，能充分游離幽門及十二指腸的患者；胸腔鏡或三野清掃食管癌根治術（腹部小切口）；腸代食管食管癌根治術（頸部吻合或左胸）?？漳c造瘺技術適于：患者一般情況較差，可能需要長期腸內喂養(yǎng)；術后需進一步輔助放化療患者；Ivor-Lewis手術預計經胸放置營養(yǎng)管困難者。兩種方法的優(yōu)缺點：鼻腸管鼻腸管簡便易行，適合短期腸內喂養(yǎng)，但患者會有鼻、咽部不適感，使用過程中易脫落，此外部分患者喂養(yǎng)營養(yǎng)液時有返流；而空腸造口適合長期腸內喂養(yǎng)，患者耐受良好，但有一定創(chuàng)傷，手術時間延長10～15 min，有一定并發(fā)癥發(fā)生率，如腸瘺、腸梗阻等，此外拔管時間長，部分患者不能接受［15］。

本研究臨床觀察結果顯示所有患者均在術中順利置入營養(yǎng)管并能耐受術后24 h開始的腸內營養(yǎng)支持，兩組患者在術后24 h清蛋白及前清蛋白均有所下降，此結果與Andersson等［15］研究結果相近，表明患者術后急性應急高分解代謝狀態(tài)，而營養(yǎng)支持后7 d血清蛋白及前清蛋白呈上升趨勢，說明腸內營養(yǎng)支持符合生理代謝過程，可促進機體充分吸收及蛋白合成，有效糾正負氮平衡。兩組患者術后總體并發(fā)癥發(fā)生率相當，但空腸造瘺組患者腸梗阻發(fā)生率高于鼻腸管組，考慮空腸造瘺后腸管懸吊于腹壁成銳角所致，Gerritsen等［16］也報道了類似并發(fā)癥，此外尚存在腸套疊、腸壞死及腸瘺等嚴重并發(fā)癥?？漳c造瘺操作時間較鼻腸管置入時間明顯增加。隨著Ivor-Lewis及早期腸內營養(yǎng)技術的開展，無創(chuàng)性鼻腸管置入技術的優(yōu)勢及重要性日益明顯，在Ivor-Lewis術式患者鼻腸管的留置及應用過程中總結經驗：1）待消化道重建完畢后放置營養(yǎng)管，可防止腫瘤細胞脫落轉移，并可有效防止對吻合口和閉合口的影響；2）放置時將營養(yǎng)管插入胃管末端側孔不能過緊，以利于至胃腔后兩管的分離，對分離困難者不可使用暴力，以免損傷胃黏膜及吻合口，可經營養(yǎng)管緩慢注入少量無菌石蠟油幫助分離；3）術中充分游離幽門及十二指腸側腹膜，營養(yǎng)管經過幽門時應保證幽門的松弛狀態(tài)，如有痙攣發(fā)生，可捏開幽門，經營養(yǎng)管緩慢注入生理鹽水，同時在“插秧”式手法引導下插入營養(yǎng)管；4）保證胃管及營養(yǎng)管的直行狀態(tài)，避免扭曲以防止使用時堵塞，妥善固定防止滑脫；5）營養(yǎng)液的輸注遵循從少到多、從淡到濃、從慢到快的原則，使腸道逐漸適應，控制營養(yǎng)液輸注速度，濃度及溫度可有效防止惡心、腹脹及腹瀉的發(fā)生；營養(yǎng)液滴注結束后，生理鹽水沖洗管腔以防堵塞。

綜合目前諸多相關研究及本研究的結果，空腸造瘺在需要長期胃腸營養(yǎng)支持的患者中較為適用，而食管癌Ivor-Lewis術中放置鼻腸管也正逐步成為一種高效、成熟、安全的方法，可以在食管癌根治術患者的營養(yǎng)支持治療中推廣使用。

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（2014-09-15收稿）

（2014-10-10修回）

（本文編輯：周曉穎）

Feeding tube placement and postoperative nutritional support for esophageal carcinoma patients

Jun WANG,Zhi LI,Fuxi ZHEN,Jing ZHANG,Jinhua LUO

Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,Jiangsu Province People's Hospital and the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China

Jinhua LUO;E-mail:Ljhua1966@126.com

Objective:This study aims to investigate the method and clinical outcomes of feeding tube placement and perioperative nutritional support for esophageal carcinoma patients.Methods:A total of 513 esophageal carcinoma patients who have undergone radical resection and reconstruction by a single operating group between January 2012 and December 2013 participated this study.Feeding tubes were inserted via the nasal path of 497 cases and by jejunostomy in 16 cases.Early enteral nutrition(EN)was administered through the feeding tubes 24 h postoperatively with a stepwise increase,whereas supplementation of parenteral nutrition(PN)was terminated until total EN.Results:Feeding tubes were successfully inserted in all patients during operation.No death or nutritional and metabolic disorders were documented during the observation period.No differences in anastomotic fistula,pulmonary complication, and incision infection were identified between the nasointestinal and jejunostomy groups(P＞0.05).A higher incidence of intestinal obstruction was observed in the jejunostomy group than in the nasointestinal group(P＜0.05).Conclusion:Effective placement of nasointestinal tube and early enteral feeding are safe and effective methods for patients who have undergone esophagectomy for esophageal carcinoma.

esophageal carcinoma,enteral nutrition,jejunostomy

10.3969/j.issn.1000-8179.20141722

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院胸心外科（南京市210029）

*本文課題受2013年國家衛(wèi)生計生委科研課題項目（編號：H201303）資助

駱金華 Ljhua1966@126.com

This project was supported by the 2013 National Health and Family Planning Commission Research Project(No.H201303)

王俊 專業(yè)方向為胸部腫瘤疾病診治。

E-mail：xwxjy@sina.com