馬 曉 李鶴成 張裔良 郭 威 馬龍飛 張 杰 相加慶

腹腔鏡下食管癌患者空腸造口的放置

馬 曉 李鶴成 張裔良 郭 威 馬龍飛 張 杰 相加慶

目的：評(píng)價(jià)ARROW中心靜脈置管套件在全腔鏡食管癌根治術(shù)中的可行性。方法：回顧性分析2013年2月至2014年4月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院88例食管癌患者的臨床資料，分為兩組，一組為接受全腔鏡Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)而行空腸造口術(shù)的48例患者，另一組為食管癌術(shù)后接受鼻飼管營養(yǎng)的40例患者，比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食前營養(yǎng)指標(biāo)的變化，以及非計(jì)劃拔除營養(yǎng)管比例。結(jié)果：空腸造口組和鼻飼管營養(yǎng)組在食管癌手術(shù)前后，患者的營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但空腸造口組的非計(jì)劃拔管率顯著小于鼻飼管營養(yǎng)組。結(jié)論：使用Arrow中心靜脈置管套件行腹腔鏡下空腸造口術(shù)是可行的，具有簡便、耐受性好的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

食管癌 腹腔鏡 中心靜脈管 空腸造口

腸內(nèi)營養(yǎng)對于食管癌術(shù)后患者至關(guān)重要，常規(guī)多采用空腸造瘺管及鼻飼管行腸內(nèi)營養(yǎng)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院曾報(bào)道ENDO STITCHTH?自動(dòng)縫合器在腹腔鏡下行食管癌空腸造口術(shù)［1］，隨著全腔鏡Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)在本院的廣泛開展，并逐步探索更為簡便、創(chuàng)傷小的腹腔鏡下空腸造口和營養(yǎng)管置入技術(shù)。目前，本研究已經(jīng)使用Arrow中心靜脈置管套件在全腔鏡Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)中行空腸造口術(shù)，現(xiàn)將本課題組的結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2013年2月至2014年4月回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的88例接受食管癌手術(shù)患者的臨床資料，采用Arrow中心靜脈置管套件（Arrow International Inc，USA）行空腸造口術(shù)的患者48例，其中，男性37例，女性11例，年齡為（61.0±7.3）歲；鼻飼管營養(yǎng)組40例，男性33例，女性7例，年齡為（58.0±7.7）歲，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)中使用Arrow中心靜脈置管方法 取平臥位，穿刺4個(gè)腹壁操作孔，穿刺針穿刺左下腹壁，選擇距Treiz韌下30 cm空腸作為造口點(diǎn)，穿刺針穿刺空腸，將J型導(dǎo)引鋼絲引入空腸腔，最后在腹壁和腸壁之間的造口周圍作一圈荷包縫合，將空腸固定在腹壁上。

1.2.2 鼻飼管營養(yǎng) 術(shù)前將硅膠管及普通胃管一同插入胃腔內(nèi)45～55 cm，手術(shù)過程中通過吻合口將其送入空腸上段，然后將營養(yǎng)管固定在患者面部防止脫出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

48例患者均成功進(jìn)行了腹腔鏡下空腸造口術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放，中位操作時(shí)間為20 min。術(shù)后24 h造口管均順利開放，維持圍手術(shù)期至術(shù)后化療時(shí)的腸內(nèi)營養(yǎng)，體重保持穩(wěn)定。術(shù)后造口處皮膚表面無腸液滲出，無感染、腸梗阻、腸積氣等并發(fā)癥，患者耐受性好。所有患者于術(shù)后第一天開始接受腸內(nèi)造口管滴注營養(yǎng)液，未發(fā)生留置管堵塞等情況，亦未發(fā)生常規(guī)造口術(shù)后易出現(xiàn)的造口附近腸液滲出，或皮膚紅腫和疼痛情況。僅1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥（2.08%），術(shù)中中心靜脈管貫穿腸壁，患者術(shù)后開始腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，但經(jīng)二次開腹探查后糾正。其后在行腹壁-腸腔穿刺和中心靜脈管置入時(shí)，常規(guī)行注水行測試，保證靜脈管在腸腔內(nèi)，再無此類并發(fā)癥發(fā)生。

空腸造口組和鼻飼管營養(yǎng)組在食管癌手術(shù)前后，患者營養(yǎng)指標(biāo)中的白蛋白相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；前白蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；球蛋白營養(yǎng)指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但空腸造口組的非計(jì)劃拔管率顯著小于鼻飼管營養(yǎng)組（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食前營養(yǎng)指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative nutritional indexes of the two groups

3 討論

大量文獻(xiàn)報(bào)道體質(zhì)下降和白蛋白水平降低均與消化道腫瘤患者預(yù)后較差密切相關(guān)［2-3］，食管癌患者由于進(jìn)食困難會(huì)出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)后由于長時(shí)間的禁食，加上創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，使患者營養(yǎng)不良的狀況進(jìn)一步惡化，因此術(shù)后及時(shí)給予營養(yǎng)支持是必不可少的步驟［4-5］。外科營養(yǎng)的基本原則是只要胃腸功能尚可，盡量采用胃腸營養(yǎng)［6］。但目前對于患者腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，在臨床實(shí)踐中尚未解決。

1990年O'Regan和Scarrow首次報(bào)道了腹腔鏡下空腸造口術(shù)，與外科開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下空腸造口術(shù)的創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥較少［7］。近年來，隨著全腔鏡食管癌根治手術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡下行空腸造口術(shù)已成為微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的常規(guī)操作步驟［8］。Han-Geurts等［9］系統(tǒng)性回顧了23例接受全腔鏡或腹腔鏡輔助下空腸造口術(shù)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥與常規(guī)開腹手術(shù)相似，包括傷口感染和造口管堵塞等，其中1.8%的患者需要再次行開腹手術(shù)以處理并發(fā)癥。Jenkinson等［10］報(bào)道了35例在食管癌新輔助化療前接受腹腔鏡下空腸造口管置入術(shù)的患者，其白蛋白水平和身體質(zhì)量均明顯優(yōu)于未放置造口管的患者，提示腹腔鏡下放置空腸造口管有助于患者更好地完成新輔助化療，而不影響化療后的食管切除術(shù)。國內(nèi)雷霆等［11］也對完全腹腔鏡下行胃/空腸造口術(shù)進(jìn)行過報(bào)道。食管癌患者留置空腸造瘺管后一般不會(huì)發(fā)生食物返流、誤吸等并發(fā)癥，并且空腸造瘺管可長期留置，但是可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本院曾報(bào)道應(yīng)用ENDO#STITCH?自動(dòng)縫合器在腹腔鏡下對食管癌患者實(shí)施了空腸造口術(shù)［1］，當(dāng)時(shí)是使用超聲刀在腸壁上作切口，然后在腔鏡下將空腸造口管（16F導(dǎo)尿管）置入腸腔內(nèi)，操作過程較為耗時(shí)，術(shù)后患者易出現(xiàn)造口附近皮膚的紅腫和疼痛。隨后開展Arrow中心靜脈置管套件在全腔鏡食管癌根治術(shù)中行空腸造口術(shù)，由于尚處于探索階段，出現(xiàn)1例并發(fā)癥，之后本研究組在術(shù)中注水測試，發(fā)現(xiàn)可避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。且手術(shù)時(shí)間較短，中位操作時(shí)間為20 min，因此，本院的微創(chuàng)技術(shù)能夠安全而有效地為患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)。

目前，腹腔鏡下空腸造口術(shù)的應(yīng)用前景廣泛。本研究的初步結(jié)果證實(shí)Arrow中心靜脈置管套件行腹腔鏡下空腸造口技術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者耐受性好等特點(diǎn)，臨床效果滿意，值得在臨床進(jìn)一步推廣，但還需大量臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

1 Zhang J,Pan YJ,Chen HQ,et al.Laparoscopic jejunostomy with ENDO STITCHTM：Report of 4 cases of esophageal cancer[J]. Tumor,2011(9)：856-858.[張 杰,潘云建,陳海泉,等.ENDOS TITCHTM自動(dòng)縫合器在腹腔鏡下4例食管癌空腸造口術(shù)中的應(yīng)用[J].腫瘤,2011(9)：856-858.]

2 Gencer D,Kastle-Larralde N,Pilz LR,et al.Presentation,treatment, and analysis of prognostic factors of terminally ill patients with gastrointestinaltumors[J].Onkologie,2009,32(7)：380-386.

3 Polee MB,Hop WC,Kok TC,et al.Prognostic factors for survival in patientswith advanced oesophagealcancertreated with cisplatin-basedcombination chemotherapy[J].Br J Cancer,2003,89 (11)：2045-2050.

4 Li YS,Thenutrition support of patients in perioperative period[J]. Enteral or parenteral nutrition.2006,13(3)：135-138.[李幼生.圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)支持[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2006,13(3)：135-138.]

5 Fu JH,Zheng HB,Wu ZY,et al.The prospective study of postoperative enteral nutrition in esophageal cancer[J].Guandong Medical Journal,2008,29(8)：1364-1365.[傅俊惠,鄭海波,吳智勇,等.食管癌術(shù)中放置腸鼻管術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的前瞻性研究[J].廣東醫(yī)學(xué), 2008,29(8)：1364-1365.]

6 Xu J,Zhong Y,Jing D.Preoperative enteraimmunonutritionimprovespostoperative outcome in p&tients with gastrointestinal cancer[J].World J Surg,2006,30(7)：1284-1289

7 O'Regan PJ,Scarrow GD.Laparoscopic jejunostomy[J].Endoscopy, 1990,22(1)：39-40.

8 Luketich JD,Pennathur A,Awais O,et al.Outcomes after minimally invasive esophagectomy：review of over 1000 patients[J].Ann Surg,2012,256(1)：95-103.

9 Han-Geurts IJ,Lim A,Stijnen T,et al.Laparoscopic feeding jejunostomy：a systematic review[J].Surg Endosc,2005,19(7)：951-957.

10 Jenkinson A D,Lim J,Agrawal N,et al.Laparoscopic feeding jejunostomy in esophagogastric cancer[J].Surg Endosc,2007,21(2)：299-302.

11 Lei T,Fu SP,Zhang L,et al.Laparoscopic gastric/jejunum colostomy[J].Laparoscopic surgical Journal,2010,15(9)：670-671.[雷 霆,符世萍,張 練,等.三孔法完全腹腔鏡胃/空腸造瘺術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(9)：670-671.]

（2014-08-30收稿）

（2014-09-20修回）

（本文編輯：周曉穎）

Placement of laparoscopic jejunostomy for patients with esophageal cancer

Xiao MA,Hecheng LI,Yiliang ZHANG,Wei GUO,Longfei MA,Jie ZHANG,Jiaqing XIANG

Department of Thoracic Surgery,Fudan University Shanghai Cancer Center(FUSCC),Department of Oncology,Shanghai Medical College,Fudan University,Shanghai 200032,China

Jiaqing XIANG;E-mail:j.q.xiang@hotmail.com

Objective:To evaluate the feasibility and safety of laparoscopic jejunostomy with central venous catheterization set (CVC,Arrow International Inc.,USA)during the operation of totally minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy(MIIE).Methods:The clinical data of 88 patients with esophageal squamous cell carcinoma who were admitted to the Fudan University Cancer Hospital from February 2013 to April 2014 were retrospectively analyzed.Among them,48 patients with early mid-lower esophageal cancer underwent laparoscopic jejunostomy with CVC,and 40 patients accepted nasogastric tube nutrition.Short-term clinical outcomes were collected.Results:No significant difference in nutrition index was found between the two groups,but the rate of unplanned extubation in the laparoscopic jejunostomy with CVC group was less than that in the nasogastric tube nutrition group.Conclusion:Laparoscopic jejunostomy with CVC set is a safe and feasible technique.It is potentially accepted as an optional approach in MIIE for post-operative nutrition support.

esophageal neoplasm,laparoscopy,central venous catheterization,jejunostomy

10.3969/j.issn.1000-8179.20141717

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科（上海市200032）

相加慶 j.q.xiang@hotmail.com

馬曉 專業(yè)方向?yàn)榉伟┖褪彻馨┑幕A(chǔ)與臨床研究。

E-mail：maxiaocherry@163.com