王文憑 牛中喜 楊玉賞 彭 俊 陳龍奇

Ivor-Lewis食管癌切除術中閉合式空腸營養(yǎng)管置入臨床經(jīng)驗

王文憑 牛中喜 楊玉賞 彭 俊 陳龍奇

目的：食管癌患者術后營養(yǎng)支持至關重要，目前腸內營養(yǎng)在食管癌術后應用廣泛，經(jīng)鼻-空腸營養(yǎng)管是主要的腸內營養(yǎng)途徑，具有無創(chuàng)、簡便、安全、易行的特點。但目前為止，國內外鮮見報道上腹-右胸食管癌切除術中閉合式空腸營養(yǎng)管安置的文獻。本研究中通過改進手術操作，探索Ivor-Lewis術中閉合式安置空腸營養(yǎng)管的方法。方法：2010年1月至2013年12月四川大學華西醫(yī)院共連續(xù)實施85例Ivor-Lewis食管癌/賁門癌切除術患者，其中男72例，女13例，平均年齡59.7±7.5歲。每例患者均嘗試閉合式安置空腸營養(yǎng)管。主要手術步驟包括：1）經(jīng)腹游離胃，食管裂孔的擴大和幽門括約肌捏斷術；2）經(jīng)胸管胃制作，食管腫瘤切除和胃食管胸內吻合；3）在巡回護士協(xié)助下，術者進行空腸營養(yǎng)管的閉合式安置。結果：全組病例無術后死亡或營養(yǎng)管相關不良事件發(fā)生。營養(yǎng)管安置成功52例，總體安置成功率為61.2%（52/85），其中40例安置成功并成功實施術后全腸內營養(yǎng)支持；12例安置成功，但因其它原因無法實施腸內營養(yǎng)；安置失?。?3例）的患者均進行腸外營養(yǎng)支持。腸內營養(yǎng)組與腸外營養(yǎng)組在術后住院時間、術后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），腸內營養(yǎng)組在營養(yǎng)制劑費用、營養(yǎng)制劑費用占總住院費用比例兩項指標上顯著低于腸外營養(yǎng)組（1 469±741元vs.3 223±917元，P＜0.001；3.4%vs.7.2%，P＜0.001）。結論：Ivor-Lewis食管癌切除術中閉合式空腸營養(yǎng)管安置，是一種無創(chuàng)、安全、簡單可行的手術操作方式，可以為患者提供有效、經(jīng)濟的腸內營養(yǎng)支持方案。外科醫(yī)生通過練習完全可以熟練實施Ivor-Lewis術中營養(yǎng)管閉合式安置。

食管癌 Ivor-Lewis 鼻-空腸營養(yǎng)管 腸內營養(yǎng)

食管癌患者術后近一周需嚴格禁食，為食管吻合口創(chuàng)造愈合環(huán)境，這期間患者的營養(yǎng)支持至關重要，對于促進患者術后康復，減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。營養(yǎng)方式包括腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)，而腸內營養(yǎng)具有諸如使用風險低、并發(fā)癥少、耐受性好、符合消化道生理狀態(tài)、經(jīng)濟等優(yōu)點，并有利于減少腸道菌群異位和維持腸道功能。食管癌術后早期開始的腸內營養(yǎng)還可調節(jié)患者的免疫功能，減輕全身炎性反應［1］。相比較于腸外營養(yǎng)，早期的腸內營養(yǎng)可減少食管癌術后ICU住院時間和術后住院總時間［2］，并能控制血糖濃度和患者胰島素抵抗，有利于術后康復［3］。一項系統(tǒng)評價分析了29篇文獻，共計2 552例患者，結論顯示胃腸術后腸內營養(yǎng)可降低外科感染、吻合口瘺、腹腔膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生，減少術后住院時間［4］。

經(jīng)上腹-右胸聯(lián)合食管癌切除術（Ivor-Lewis）是西方國家的主流食管癌手術方式。但到目前Ivor-Lewis術中閉合式安置空腸營養(yǎng)管的問題還尚無涉及，根本原因在于實施的巨大難度，在胸內完成胃食管吻合后，由于解剖位置的關系，膈肌未打開，腹部切口已關閉，很難在順向條件下將營養(yǎng)管順利通過幽門，引導入空腸。西方國家通常采用空腸造瘺術來實現(xiàn)腸內營養(yǎng)供給。國內有學者嘗試在進行腹部操作時，即將營養(yǎng)管預置入胃腔，而后在胸部操作時，再逆向將營養(yǎng)管經(jīng)食管腔拖出鼻腔，但操作復雜、費時、易污染手術創(chuàng)面［5］。而在傳統(tǒng)經(jīng)左胸食管癌切除術中，由于膈肌被打開，閉合式的鼻-空腸營養(yǎng)管安置顯得較為容易，在頸-右胸-上腹三切口食管癌切除術中，亦可以順利將營養(yǎng)管閉合置入空腸。在左胸切口、頸胸腹三切口手術常規(guī)經(jīng)鼻腔直接置入營養(yǎng)管，遵循消化道的完整性，具有閉合性、無污染、無創(chuàng)傷、術后護理簡單等優(yōu)點。在本研究中通過改進手術操作，探索并總結了Ivor-Lewis術中閉合式安置鼻-空腸營養(yǎng)管的經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 手術步驟及改良

通過改良手術操作，開始嘗試Ivor-Lewis食管癌根治術中進行閉合式空腸營養(yǎng)管的安置，同時分析安置成功率及相關影響因素。所有患者接受上腹-右胸切口的食管癌切除、胸內胃食管吻合和胸腹二野淋巴結清掃，同時，為順利實施閉合式空腸營養(yǎng)管安置，對傳統(tǒng)的Ivor-Lewis手術方式進行部分改良。主要手術步驟包括：1）常規(guī)經(jīng)上腹切口游離胃和腹部淋巴結清掃，離斷胃左、胃右、胃短血管，保留胃網(wǎng)膜右血管。松解腹腔黏連，游離胃大網(wǎng)膜至幽門。胃游離完畢后，施行食管裂孔擴大（圖1）和幽門括約肌捏斷術（圖2）；2）結束腹部操作后，更換患者體位為左側臥位，經(jīng)右胸游離食管，制作管胃，完成胸內淋巴結清掃，行胸內食管胃吻合；3）完成胸內吻合后，術者位于患者背側，右手執(zhí)胃竇部至膈下幽門及十二指腸，同時臺下巡回護士負責經(jīng)鼻腔向下送入營養(yǎng)管，在巡回護士協(xié)助下，術者通過手指感知和控制，將空腸營養(yǎng)管通過食管腔，經(jīng)吻合口，引導營養(yǎng)管通過幽門括約肌，送入空腸足夠長度，實現(xiàn)閉合式安置。以上手術主要要點包括：對胃的游離要徹底，松解黏連，充分游離至幽門；常規(guī)捏斷幽門括約肌，防止幽門痙攣阻礙營養(yǎng)管通過；在腹內操作時完成對膈肌食管裂孔的擴大，以能通過4指為宜；置管時術者將胃幽門部提至膈肌下，術者右手食指及中指通過裂孔，探及幽門，引導營養(yǎng)管通過；其中，術者手指對幽門的感知和掌控是關鍵。

圖1 食管裂孔擴大Figure 1 Enlargement of esophageal hiatus

本文選用的營養(yǎng)管包括：1）福瑞可（Freca）三腔喂養(yǎng)管；2）復爾凱（Flocare）聚氨酯導管，管腔內置金屬導絲便于置入，導管本身質地柔軟，患者易耐受。同時，營養(yǎng)管術后通過影像學檢查可判斷營養(yǎng)管位置。

1.2 營養(yǎng)管安置成功與否的評判

判斷營養(yǎng)管是否安置成功基于以下兩個方面：1）術后第2天常規(guī)X光胸片的判定是主要依據(jù)，一般要求營養(yǎng)管通過幽門至少25 cm，確保進入空腸，無扭曲彎折（圖3）；2）患者通過營養(yǎng)管可順利實施腸內營養(yǎng)管喂，若出現(xiàn)有管喂內容物經(jīng)胃管（置于胸胃內）引流出，即考慮為營養(yǎng)管空腸內長度不足而引起返流明顯，無法實施管喂，則判定為安置失敗。

1.3 術后營養(yǎng)支持

患者術后第二天開始經(jīng)營養(yǎng)管試管喂葡萄糖生理鹽水500 mL，如無特殊不良反應，并結合X光片判定營養(yǎng)管是否安置成功，即開始管喂腸內營養(yǎng)劑。若術中營養(yǎng)管安置失敗，或術后發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)管未安置到位，以及其他一些因素導致腸內營養(yǎng)無法實施，則對患者使用全腸外營養(yǎng)支持。腸內營養(yǎng)制劑使用商品化的整蛋白型瑞素制劑，每日管喂1 000～1 500 mL（整合熱量為1 000～1 500卡），同時輔以米湯、蔬菜水果汁等其它管喂內容。腸外營養(yǎng)患者使用商品化的氨基酸葡萄糖脂肪乳靜脈營養(yǎng)制劑，每日整合熱量約1 400卡。術后第6天常規(guī)開始試飲水，并逐步開始恢復經(jīng)口進食流質飲食。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有統(tǒng)計處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗進行分析，計數(shù)資料以個數(shù)（%）表示，采用卡方檢驗或精確概率法進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖2 幽門括約肌捏斷術Figure 2 Pyloric sphincter digital fracture

圖3 術后X光胸片F(xiàn)igure 3 Postoperative X-ray film showed that the nasojejunal feeding tube was located in the jejunum with sufficient length（arrows）

2 結果

2.1 手術情況

2010年1月至2013年12月四川大學華西醫(yī)院共實施85例Ivor-Lewis食管癌切除術。其中，男性72例，女性13例，平均年齡59.7±7.5歲（年齡范圍40～74歲，表1）。全部85例Ivor-Lewis食管癌切除術患者，均在術中進行了閉合式營養(yǎng)管安置，所有患者手術順利完成。6例患者因合并癥實施了同切口下其它手術，包括：1例因結石性膽囊炎行膽囊切除，1例行心包囊腫切除，2例因右上肺癌行右上肺葉切除，1例因右上肺炎性假瘤行肺楔形切除。平均手術時間254±34 min，安置營養(yǎng)管的時間為2～10 min，術中有20例患者經(jīng)反復嘗試，均無法實現(xiàn)營養(yǎng)管進入空腸，為避免不必要的創(chuàng)傷，10 min后即不再嘗試營養(yǎng)管安置。

根據(jù)上述評判標準，全組患者營養(yǎng)管安置成功52例，總體安置成功率為61.2%（52/85），其中40例成功實施術后全腸內營養(yǎng)支持，12例雖置管成功，但因其它原因無法實施腸內營養(yǎng)，包括患者睡眠中自行拔出營養(yǎng)管3例，管喂后胸引流量增多而停止3例（其中2例診斷為乳糜胸），管喂后腹脹或腹瀉明顯，患者不能耐受而拒絕繼續(xù)管喂5例，還有1例為食管下段+全胃切除，行胃空腸吻合，為避免影響吻合口而放棄腸內營養(yǎng)。安置營養(yǎng)管失敗的33例患者均進行腸外營養(yǎng)支持，包括術中營養(yǎng)管始終難以通過幽門而放棄安置的20例與管喂時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液經(jīng)胃管返流的13例。

表1 患者臨床病理資料Table 1 Patients characteristics

2.2 術后并發(fā)癥

全組無手術死亡，總體術后并發(fā)癥發(fā)生率11.8%（10/85），包括：胃食管吻合口瘺2例，保守治療后愈合；胸胃瘺1例，胃鏡下鈦夾鉗夾愈合；術后肺部持續(xù)漏氣2例，保守治療后愈合，肺炎致呼吸衰竭1例，再入ICU行氣管切開，呼吸機輔助通氣，治愈；乳糜胸2例，保守治療愈合；下肢深靜脈血栓1例，經(jīng)抗凝治療后康復出院；術后缺血性腦梗1例，保守治療后康復出院。無營養(yǎng)管直接相關的不良事件發(fā)生。所有患者均在術后1～3個月時回院復查食管造影，未見食管裂孔疝發(fā)生。

2.3 腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)組的對比

最終共有40例患者實施了腸內營養(yǎng)，45例患者實施了腸外營養(yǎng)，比較了兩組間患者的年齡、性別、術后住院時間、術后并發(fā)癥、死亡率、營養(yǎng)費用等指標（表2）。腸內營養(yǎng)組與腸外營養(yǎng)組在術后住院時間、術后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），腸內營養(yǎng)組在營養(yǎng)制劑費用、營養(yǎng)制劑費用占總住院費用比例兩項指標上顯著低于腸外營養(yǎng)組（1 469±74元1 vs.3 223±917元，P＜0.001；3.4%vs.7.2%，P＜0.001）。

表2 Ivor-Lewis食管癌術后不同營養(yǎng)支持方式對比Table 2 Surgical outcomes between enteral and parenteral groups

3 討論

食管癌患者術后營養(yǎng)管理是術后康復的重要一環(huán)，因為腸內營養(yǎng)的諸多優(yōu)點，且已成為食管癌術后的主流營養(yǎng)方式，除手術患者外部分接受放化療的食管癌患者，為應對吞咽梗阻造成的營養(yǎng)不良，腸內營養(yǎng)支持可提供簡單、易操作、耐受佳，甚至在家中也可實施的營養(yǎng)供給方案［6］。Ivor-Lewis食管癌根治術因為解剖位置的關系，使閉合式安置營養(yǎng)管異常困難，鮮有人涉及。國內學者嘗試在腹部操作時切開胃壁預置營養(yǎng)管，在胸部操作時將營養(yǎng)管尾端經(jīng)鼻腔逆行牽拉于體外，但這樣的方式為消化道開放式操作，步驟復雜費時，易污染手術創(chuàng)面，且營養(yǎng)管尾端連接頭必須剪除，導致術后使用不便［5］。國外多數(shù)學者選擇行空腸造瘺來解決術后腸內營養(yǎng)的供給通路，將營養(yǎng)管經(jīng)上腹壁切口引出，此類方法可提供有效的腸內營養(yǎng)供給通道，但卻在空腸和腹壁增加了額外傷口，增高了術后腸黏連機會，亦延長了手術時間，與當今外科所追求的的“微創(chuàng)”、“無創(chuàng)”理念相悖，文獻報道的空腸造瘺術整體并發(fā)癥發(fā)生率為1%～28.8%［7-10］。在一項包含1 166例接受食管癌切除和空腸造瘺術患者的回顧性分析中，空腸造瘺相關的并發(fā)癥高達36%，有1.1%的患者甚至要接受再次開腹手術予以解決［11］。腹腔內營養(yǎng)管周圍瘺是最常見的空腸造瘺術并發(fā)癥，常導致腹腔內膿腫形成，或營養(yǎng)管松動移位，部分患者必須進行再次空腸造瘺［12-14］，其它空腸造瘺術并發(fā)癥包括營養(yǎng)管移位、腹壁切口疝、腸扭轉黏連等，甚至有學者擔心空腸造瘺術切口可能增加腫瘤細胞的種植轉移風險［15］。同時，實施空腸造瘺術還需依賴于外科醫(yī)師的熟練技巧和經(jīng)驗［16］，這些都是空腸造瘺術標準化推廣的障礙。而在本研究中，未見營養(yǎng)管相關的并發(fā)癥發(fā)生，回顧我們之前經(jīng)左胸安置營養(yǎng)管的經(jīng)驗，亦罕見營養(yǎng)管的相關并發(fā)癥，可見，營養(yǎng)管的使用安全性遠優(yōu)于空腸造瘺術，營養(yǎng)支持效果卻不遜于空腸造瘺術，且無創(chuàng)、簡單易行，患者易耐受［17］。

食管癌Ivor-Lewis術式在國內的開展比例會逐漸提高，探索Ivor-Lewis的營養(yǎng)支持方式具有重要的臨床意義。在經(jīng)左胸或頸胸腹三切口食管癌切除術中，常規(guī)閉合式安置空腸營養(yǎng)管，通過膈肌切口或腹部切口，術中外科醫(yī)師可以非常容易捫及幽門和部分十二指腸，進而在臺下巡回護士的協(xié)助下，可以順利引導營養(yǎng)管進入空腸，但在Ivor-Lewis術中，因為膈肌和肝臟的阻擋，使上述方式變得異常難行。本研究改進了部分手術操作，實現(xiàn)了空腸營養(yǎng)管閉合式安置，同時并未增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率?？傮w營養(yǎng)管安置成功率為61.2%，若將病例按時間先后分為3個連續(xù)等份階段，各自的安置成功率則分別為42.9%（12/28）、72.4%（21/29）和67.9%（19/28）。通過分析術后腸內營養(yǎng)的指標，腸內營養(yǎng)組與腸外營養(yǎng)組在術后住院時間、術后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），腸內營養(yǎng)組在營養(yǎng)制劑費用、營養(yǎng)制劑費用占總住院費用比例兩項指標上顯著低于腸外營養(yǎng)組（P＜0.001），證實了腸內營養(yǎng)的經(jīng)濟性，有利于減輕患者經(jīng)濟負擔。

本研究手術操作經(jīng)驗體會如下：腹部操作時對胃的游離要徹底，松解黏連，充分游離至幽門，使胃在膈下具有理想的游離活動度。常規(guī)捏斷幽門括約肌，防止幽門痙攣，減少營養(yǎng)管通過幽門時的阻力。在腹內操作時完成對膈肌食管裂孔的擴大，以能通過4指為宜，從而使術中安置營養(yǎng)管時，術者手指可以通過擴大的裂孔，將胃幽門部提至膈肌下，右手食指及中指通過裂孔，探及幽門，引導營養(yǎng)管通過，進入空腸。一般在膈肌食管裂孔右前方向延長1.0～1.5 cm切口行裂孔擴大，患者術后1～3個月行常規(guī)食管造影檢查，均未發(fā)現(xiàn)有食管裂孔疝或胸胃形態(tài)異常（胸胃長度冗余、扭轉），因此適度的擴大食管裂孔并未增加并發(fā)癥的風險，具有的安全性。有文獻報道了在食管癌根治術中，常規(guī)行幽門成形術可有利于減少胃液流出道梗阻，加速胸胃排空［18-20］。一項Meta分析綜合數(shù)項前瞻性隨機對照研究，證實了幽門成形術可減少食管癌術后早期胃排空障礙的發(fā)生［21］。同時，也有學者認為，不行幽門成形術并不增加明顯的延遲性胃排空癥狀表現(xiàn)，反而有利于防止傾倒綜合征和膽汁返流［22］。在術中行幽門括約肌捏斷術，主要目的在于減少營養(yǎng)管通過幽門時的阻力。在國內部分醫(yī)療中心，也常采用幽門捏斷術這樣一種簡單易行的幽門成形方式。有研究采用食管測壓技術，證實了幽門捏斷術可有效預防早期胃排空障礙，尤其針對高位吻合的患者［23］。

分析33例營養(yǎng)管安置失敗的患者，術中失敗的主要原因是營養(yǎng)管始終難以通過幽門，這可能與幽門仍存在痙攣、幽門部扭曲不暢、術者對幽門部的掌控不夠等因素有關，這些都需要在日后的手術中多予留意，采取預防性措施。此外，在臨床工作中，還需要注意一些偶然因素，如麻醉師拔除氣管插管時帶出一定長度的營養(yǎng)管，導致營養(yǎng)管安置失??；患者夜間睡眠時，在無意識狀態(tài)下自行拔除了營養(yǎng)管等。

目前尚少見行Ivor-Lewis食管癌切除術術中閉合式安置鼻-空腸營養(yǎng)管的報道。本研究中，通過手術改良和反復實踐，證實了Ivor-Lewis術中閉合式安置營養(yǎng)管的可行性。Ivor-Lewis食管癌切除術中閉合式空腸營養(yǎng)管安置，是一種無創(chuàng)、安全、簡單可行的手術操作方式，可以為患者提供有效、經(jīng)濟的腸內營養(yǎng)支持方案。通過不斷實踐，外科醫(yī)生完全可以熟練實施Ivor-Lewis術中營養(yǎng)管閉合式安置。

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（2014-10-09收稿）（2014-11-01修回）

（本文編輯：周曉穎）

Non-invasive closed placement of nasojejunal feeding tube during Ivor-Lewis esophagectomy for esophageal carcinoma

Wenping WANG,Zhongxi NIU,Yushang YANG,Jun PENG,Longqi CHEN

Department of Thoracic Surgery,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China

Longqi CHEN;E-mail:drchenlq@gmail.com

Objectives:To improve the surgical procedures and investigate the feasibility of the closed placement of nasojejunal tube during Ivor-Lewis esophagectomy.Methods:From January 2010 to December 2013,85 patients(72 males and 13 females)with esophageal or gastric cardiac carcinoma underwent Ivor-Lewis esophagectomy in our department.Briefly,the general surgical procedures were performed as follows:1)stomach mobilization and enlargement of esophageal hiatus and pyloric sphincter digital fracture via laparotomy;2)tubular stomach reconstruction,esophageal carcinoma resection,and intra-thoracic esophagogatrostomy via right posterolateral thoracotomy;and 3)forward closed placement of feeding tube through the nostrils and jejunum of patients under the guidance of a surgeon,who palpates the pylorus through the hiatus with the use of fingers.Results:No operative death or feeding tube-associated adverse event was observed.Among the 85 patients who have undergone Ivor-Lewis esophagectomy,feeding tube placement into the jejunum during surgery failed in 33 cases.The success rate of nasojejunal feeding tube placement was 61.2%(52/85).Twelve patients with successful tube placement did not receive enteral feeding for several reasons and were thereby transferred to parenteral group.Significant differences were observed in terms of the nutritional cost and proportion between enteral feeding and parenteral groups(￥1,469±741 vs.￥3,223±917,P＜0.001;3.4%vs.7.2%,P＜0.001).No differences in postoperative hospital stay and morbidity were observed between the two groups(P＞0.05).Conclusion:The novel forward closed placement of nasojejunal feeding tube during Ivor-Lewis esophagectomy provides a non-invasive,feasible,simple,and economical method for postoperative nutritional support. Surgeons could perform this novel technique successfully in practice.

esophageal carcinoma,Ivor-Lewis,esophagectomy nasojejunal feeding tube,enteral nutrition

10.3969/j.issn.1000-8179.20141719

四川大學華西醫(yī)院胸外科（成都市610041）

陳龍奇 drchenlq@gmail.com

王文憑 專業(yè)方向為食管疾病的基礎與臨床研究。

E-mail：doctordipo@163.com