彭忠民 楊旭東

食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)研究進(jìn)展

彭忠民①楊旭東②

彭忠民 外科學(xué)博士，腫瘤學(xué)博士后，山東省立醫(yī)院胸外科東院區(qū)主任，山東大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師。中國抗癌協(xié)會腫瘤專業(yè)委員會肺癌微創(chuàng)治療分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會全國委員，山東省胸外科學(xué)會肺外科組副組長，山東省抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會副主任委員、國家自然基金評審專家。

《中國肺癌雜志》編委、《中華中西醫(yī)雜志》常務(wù)編委、《國際腫瘤學(xué)雜志》特邀審稿專家。第一責(zé)任人獲山東省科委科技進(jìn)步二、三等獎3項(xiàng)，以參與者獲省科委及省醫(yī)學(xué)會一、二、三等獎多項(xiàng)。主編《胸部微創(chuàng)外科學(xué)》、《實(shí)用胸部腫瘤外科學(xué)》、《胸外科并發(fā)癥學(xué)》及《外科原則》，參編著作多部。發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇，其中SCI收錄10余篇。

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，手術(shù)是首選的治療方案。食管癌患者術(shù)后常發(fā)生吻合口瘺、肺部感染及呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。術(shù)后正確給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅有利于維持患者各組織器官的代謝功能，而且能夠減少各種術(shù)后并發(fā)癥，維持正常的免疫反應(yīng)。本文就食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

食管癌 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸道屏障 營養(yǎng)評價(jià)

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其治療采取以外科手術(shù)為主的綜合治療。大多數(shù)患者術(shù)前已伴有不同程度的吞咽困難、代謝紊亂，在就醫(yī)時(shí)已存在不同程度的營養(yǎng)不良；同時(shí)因手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，食管的血運(yùn)差和無漿膜層的解剖特點(diǎn)，胃代食管對患者心肺功能的影響，易發(fā)生吻合口瘺、肺部感染、呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥；手術(shù)后禁食時(shí)間長，術(shù)后應(yīng)激引起的高分解代謝不僅加重了營養(yǎng)不良，而且還引起患者機(jī)體免疫功能抑制和急性炎癥損傷，從而使術(shù)后并發(fā)癥增加，所以對食管癌患者手術(shù)后的營養(yǎng)支持至關(guān)重要，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)視為首選［1］。腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于維持患者的氮平衡，維持細(xì)胞、組織和器官的代謝功能。不僅能預(yù)防和糾正患者的營養(yǎng)不良，而且還能維持正常腸道屏障功能、刺激免疫細(xì)胞、增強(qiáng)應(yīng)答功能、維持正常適度的免疫反應(yīng)、調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放；減輕腸道細(xì)菌移位，減輕有害或過度的炎性反應(yīng)［2］?，F(xiàn)將食管癌術(shù)后與腸內(nèi)營養(yǎng)密切相關(guān)的因素作一綜述。

1 腸道屏障功能

腸道屏障功能是指腸道上皮具有分隔腸腔內(nèi)物質(zhì)，防止致病性抗原侵入的功能，可有效地阻擋腸道內(nèi)寄生菌及其毒素向腸腔外組織、器官移位，防止機(jī)體受內(nèi)源性微生物及其毒素的侵害。Alonso等［3］認(rèn)為腸道屏障包括生物、機(jī)械、免疫和腸肝軸四個部分。

1.1 腸道黏膜上皮屏障

腸黏膜上皮屏障是腸黏膜物理結(jié)構(gòu)的解剖屏障，由腸黏膜表面的黏液層、腸上皮本身及其緊密連接、黏膜下固有層等組成。腸黏膜表面的杯形細(xì)胞，其分泌物對腸壁有重要的化學(xué)和機(jī)械保護(hù)作用，具有免疫作用。固有層內(nèi)的B淋巴細(xì)胞分泌IgA。杯形細(xì)胞胞飲IgA后，經(jīng)頂部分泌到管腔，起著免疫防御功能。另外，在覆蓋淋巴組織的局部，可見少數(shù)另一類細(xì)胞，稱為小結(jié)相關(guān)上皮細(xì)胞，快速攝入抗原或微生物，并遞呈給腸黏膜內(nèi)的相關(guān)淋巴細(xì)胞，以引起有效的免疫反應(yīng)。小結(jié)相關(guān)上皮細(xì)胞是腸黏膜上皮中惟一具有通透性的上皮細(xì)胞，因而也是腸道屏障的一個薄弱環(huán)節(jié)，充當(dāng)了病原體入侵的門戶?？乖凹?xì)菌、病毒、原生動物等通過胞飲及吞噬作用進(jìn)入其頂端表面，然后通過胞飲作用穿越小結(jié)相關(guān)上皮細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)，突破上皮屏障，與上皮具有免疫活性的細(xì)胞相互作用引起黏膜和全身免疫反應(yīng)［4］。細(xì)胞間緊密連接在營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和腸屏障功能上起著十分重要的作用，可防止腸腔內(nèi)物質(zhì)自由經(jīng)過細(xì)胞間隙，穿過上皮細(xì)胞層。腸上皮細(xì)胞之間的緊密連接，可防止腸腔內(nèi)有毒物質(zhì)從腸腔內(nèi)滲漏到周圍組織中。正常情況下，緊密連接通過調(diào)控作用，選擇性地轉(zhuǎn)運(yùn)相應(yīng)物質(zhì)，而有效地阻止腸腔內(nèi)細(xì)菌、毒素及炎性介質(zhì)等物質(zhì)的旁細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)，維持腸黏膜上皮屏障功能的完整［5］。

1.2 腸道黏膜免疫屏障

腸道黏膜的免疫防御系統(tǒng)由分泌性免疫球蛋白（secretory immunoglobulin，sIgA）和腸相關(guān)淋巴組織（gut associated lymphoid tissue，GALT）等構(gòu)成。GALT包括腸上皮細(xì)胞之間及位于板層的潘氏細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）、濾泡細(xì)胞、Peyer's小體及腸系膜淋巴結(jié)復(fù)合物。DC在腸上皮下形成了大量的網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通過上皮細(xì)胞間隙與腸腔內(nèi)的抗原相互作用［6］，Peyer's小體的腔內(nèi)面覆蓋濾泡上皮，在濾泡內(nèi)主要是B淋巴細(xì)胞，能分泌IgA、IgM等多種免疫球蛋白。IgA在黏膜表面與抗原結(jié)合后形成sIgA，sIgA位于腸黏液層，可與細(xì)菌上的特異性抗原結(jié)合，防止細(xì)菌的黏附，中和毒素和病毒，增強(qiáng)具有FC受體的細(xì)胞吞噬功能，并能刺激腸道黏液的分泌，加速黏液在黏膜表面的移動，從而有助于細(xì)菌和內(nèi)毒素的排出［7］。創(chuàng)傷、感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)主要是通過神經(jīng)內(nèi)分泌作用來影響腸黏膜的上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞［8］。如GALT呈現(xiàn)抑制狀態(tài)，sIgA分泌減少，增加細(xì)菌的黏附機(jī)會進(jìn)而發(fā)生移位［9］。腸黏膜IgA水平高低與腸黏膜免疫屏障損傷是否密切相關(guān)［10］。另外在腸道表面還存在著防御素、蛙皮素和娥血素等微生物抗肽，不僅能調(diào)節(jié)結(jié)腸內(nèi)的菌群，還有抵抗革蘭氏陰性和陽性菌侵襲的功能。

1.3 腸道黏膜生物屏障

腸道是人體最大的細(xì)菌庫，多數(shù)為厭氧菌如乳酸桿菌、雙歧桿菌等，還有較少的需氧菌與兼性厭氧菌。腸道內(nèi)微生物對腸黏膜屏障功能扮演著雙重角色，一方面，腸道微生物作為抗原對腸黏膜屏障存在著潛在危險(xiǎn)。如致腸病大腸桿菌能分泌EspF蛋白，可黏附在腸上皮細(xì)胞上通過調(diào)節(jié)細(xì)胞骨架或使上皮細(xì)胞表面電阻抗消失，導(dǎo)致緊密連接蛋白分子重新分布或增加腸上皮的通透性。另一方面，腸道內(nèi)寄生菌可為腸黏膜細(xì)胞提供某些營養(yǎng)成分，維持腸道微生態(tài)系統(tǒng)平衡，激活腸道免疫系統(tǒng)，構(gòu)成腸道屏障功能組成部分。乳酸桿菌能增強(qiáng)腸黏膜屏障功能，特別是增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞的針對抗原的免疫表達(dá)［11］，雙歧桿菌可顯著抑制大腸桿菌E.coli O157：H7對腸Caco-2上皮細(xì)胞的黏附［12］和增加腸黏膜機(jī)械屏障中緊密連接蛋白o(hù)ccludin的表達(dá)。因此一個廣泛、有活性的腸道免疫系統(tǒng)的存在依賴于共生菌群。

2 腸道細(xì)菌移位

1979年由Berg首先明確提出了細(xì)菌移位（bacterial）的概念，細(xì)菌移位是指腸道內(nèi)活的細(xì)菌穿過腸道黏膜層進(jìn)入固有層，繼而到達(dá)腸系膜淋巴結(jié)以及更遠(yuǎn)處器官。目前認(rèn)為當(dāng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)過度或失調(diào)時(shí)，寄生于腸道內(nèi)的微生物及其毒素，越過腸黏膜屏障大量侵入正常情況下是無菌的腸道以外的組織，如腸壁漿膜、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈以及其他遠(yuǎn)處器官，這一過程稱為腸道細(xì)菌移位，其結(jié)果可能引發(fā)腸源性的全身感染，并且觸發(fā)SIRS，甚至MODS。目前，國內(nèi)外檢測腸道細(xì)菌移位普遍采用組織細(xì)菌培養(yǎng)法，即獲取腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾、肺、腎等組織或腸壁漿膜或腹腔的拭子以及血液、淋巴液等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，然后分離出活的細(xì)菌在光鏡或電鏡下加以計(jì)數(shù)和分類。應(yīng)用免疫熒光技術(shù)也可以檢測出上述組織中的細(xì)菌性抗原。臨床上還可以測定外周血中的內(nèi)毒素水平來了解內(nèi)毒素的移位情況。近年來，眾多學(xué)者的研究普遍證實(shí)，重癥胰腺炎、嚴(yán)重?zé)齻?、短腸綜合征以及器官移植等患者細(xì)菌移位的發(fā)生率均較高［13］。細(xì)菌移位的發(fā)生發(fā)展有三個基本因素，即腸道細(xì)菌過度繁殖、腸黏膜屏障損害和機(jī)體免疫防御功能低下。

2.1 腸道細(xì)菌過度繁殖

腸道細(xì)菌有需氧菌、厭氧菌及兼性菌三種，其共同寄居在腸腔內(nèi)或定植于腸黏膜表面，形成一個相對平衡的微生態(tài)系統(tǒng)。細(xì)菌移位的發(fā)生不僅與腸道細(xì)菌的總量有關(guān)，更與增生細(xì)菌的所屬種類及其在腸道所寄居的部位密切相關(guān)?，F(xiàn)在已確認(rèn)以雙歧桿菌為主的專性厭氧菌定植于腸黏膜上皮，能阻止條件致病菌對腸黏膜的黏附和定植，具備所謂的定植抗力，是防止細(xì)菌移位的重要因素。腸道功能障礙、大量使用抗生素以及抗酸制劑等，使腸道優(yōu)勢細(xì)菌過度繁殖，必然導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，損害腸道有益菌種的定植抗力，是致病菌初期橫向經(jīng)腸黏膜逸出腸腔的重要誘因。同時(shí)大量繁殖的腸道細(xì)菌，其中部分可能縱向返流入胃，并隨胃液進(jìn)一步反流到口咽部和呼吸道。從腸道移位的細(xì)菌中，埃希大腸桿菌占半數(shù)以上；其次為腸球菌、克雷伯桿菌等。病情嚴(yán)重時(shí)，還有以白色念珠菌為主的真菌［14］。

2.2 腸黏膜屏障損害

目前，腸黏膜屏障的概念包含腸黏膜的機(jī)械屏障、腸道的微生態(tài)屏障、腸道的免疫屏障等多層含義?；谶@種復(fù)合性屏障的概念，理論上準(zhǔn)確評價(jià)腸黏膜屏障完整與否，或者其功能的損害情況就相當(dāng)復(fù)雜。事實(shí)上，目前實(shí)踐中尚無評價(jià)腸黏膜屏障損害的理想指標(biāo)。一般認(rèn)為腸黏膜屏障損害是臨床上腸道功能障礙的一個重要的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，其客觀表現(xiàn)有腸黏膜萎縮、黏膜通透性增高以及細(xì)菌移位等。

2.3 免疫防御功能低下

腸黏膜免疫屏障對腸功能的保護(hù)作用是近年的研究熱點(diǎn)。特殊營養(yǎng)物谷氨酰胺等可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力，保護(hù)腸道功能，減少細(xì)菌移位。而創(chuàng)傷、應(yīng)激和使用免疫抑制劑等會損害全身和腸道的免疫防御功能，使得機(jī)體不能有效地遏制和消除移位的細(xì)菌和內(nèi)毒素，是促發(fā)細(xì)菌移位最重要的因素。臨床上細(xì)菌移位發(fā)生嚴(yán)重的外科情況，如腸梗阻、重癥胰腺炎、失血性休克、嚴(yán)重?zé)齻?、短腸綜合征以及器官移植等，一般混雜有上述三種基本的促發(fā)因素。大量的動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究提示，單純的膽道梗阻、腫瘤、營養(yǎng)不良以及腸外營養(yǎng)支持等情況，并不發(fā)生細(xì)菌移位，但是作為細(xì)菌移位的風(fēng)險(xiǎn)因素，其在機(jī)體遭受打擊或應(yīng)激后，可以加重細(xì)菌移位的發(fā)生。

3 食管癌患者及手術(shù)相關(guān)因素

腫瘤細(xì)胞代謝特點(diǎn)：腫瘤細(xì)胞缺乏分解脂肪的酶，腫瘤細(xì)胞的增殖營養(yǎng)主要消耗葡萄糖。同時(shí)，ω-3多不飽和脂肪酸，主要是廿碳五烯酸（EPA）和廿二碳六烯酸（DHA）可以抑制癌細(xì)胞的發(fā)生和癌細(xì)胞的增殖，尤其對消化道腫瘤的抑制作用更為明顯，DHA的抗癌作用更強(qiáng)。DHA還可降低治療胃癌、膀胱癌、子宮癌等抗腫瘤藥物的耐藥性，在高濃度時(shí)可抑制大腸膜上產(chǎn)生異常腺窩并抑制其生長。可見DHA和EPA對抑制腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移及降低其生長速度均有重要作用。如“瑞能”是腫瘤專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，它是高脂低糖配方，富含ω-3脂肪酸，適用于出現(xiàn)包括惡病質(zhì)、厭食癥、咀嚼及吞咽障礙等病況的營養(yǎng)不良的腫瘤患者。

食管切除后去迷走神經(jīng)作用：迷走神經(jīng)作為支配腹腔臟器的副交感神經(jīng)，對胃腸道動力、膽囊收縮功能、胃腸胰液的分泌和胃腸肽類激素的分泌等均有重要的調(diào)節(jié)作用。食管癌是一種慢性消耗性疾病，患者在術(shù)前就存在不同程度的營養(yǎng)不良，食管癌根治術(shù)不僅切除了部分食管，而且切斷了迷走神經(jīng)，術(shù)后患者胃腸功能紊亂，營養(yǎng)不良程度進(jìn)一步加重。術(shù)后營養(yǎng)不良會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率，影響預(yù)后，在對胃癌根治術(shù)的研究中，保留迷走神經(jīng)，術(shù)后患者的胃腸激素波動更小，胃腸道功能恢復(fù)更快，患者可更早地接收腸內(nèi)營養(yǎng)，有效地降低蛋白水平的消耗速度，促進(jìn)機(jī)體的早期恢復(fù)，同時(shí)也降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前術(shù)后胃泌素水平的波動程度較傳統(tǒng)組明顯較小，肛門首次排氣時(shí)間較傳統(tǒng)組提前，術(shù)后出現(xiàn)食欲下降的患者數(shù)較傳統(tǒng)組少。保留迷走神經(jīng)胃癌根治術(shù)可以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間。國內(nèi)食管癌患者可手術(shù)者多為中晚期，腫瘤與迷走神經(jīng)較為密切甚至侵犯，為治療的徹底性多無法保留迷走神經(jīng)。對于早期食管癌患者可否進(jìn)行嘗試保留迷走神經(jīng)，有待于進(jìn)一步的研究。

4 臨床常用的營養(yǎng)評價(jià)方法

臨床常用的評價(jià)方法，分別是傳統(tǒng)營養(yǎng)評價(jià)方法、主觀綜合營養(yǎng)評價(jià)法（subject global assessment，SGA）、歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）、微型營養(yǎng)評定法（mini nutritional assessment，MNA），均是現(xiàn)今臨床上有效評估腫瘤患者營養(yǎng)狀況的方法，針對腫瘤患者的實(shí)際情況需要作出適當(dāng)?shù)倪x擇。

4.1 傳統(tǒng)營養(yǎng)評價(jià)方法

傳統(tǒng)的單項(xiàng)營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)由于測定簡便、迅速，曾一度在臨床上被普遍應(yīng)用。近年來，大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用某一項(xiàng)指標(biāo)作為營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)存在很大的局限性。目前，綜合性傳統(tǒng)營養(yǎng)評價(jià)方法是應(yīng)用較廣的一種營養(yǎng)評價(jià)方法，包括人體測量（身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、三頭肌皮脂厚度、上臂肌圍）、實(shí)驗(yàn)室檢查（清蛋白、血紅蛋白、肌酐、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞免疫反應(yīng)等）和膳食調(diào)查三個方面，但尚無一項(xiàng)指標(biāo)可以單獨(dú)用來衡量個體的營養(yǎng)狀況，必須將各項(xiàng)指標(biāo)綜合起來分析［15］。

4.2 SGA

SGA評估法最早是研究者1987年建立并由美國腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的用于營養(yǎng)不良篩查的調(diào)查表。它是一種評定在院腫瘤患者營養(yǎng)不良的簡單工具，具有快速、有效、敏感的特點(diǎn)，是目前美國營養(yǎng)師協(xié)會所推薦的應(yīng)用于腫瘤患者營養(yǎng)篩選的首選方法。評估內(nèi)容包括5個方面：體質(zhì)量下降的程度、飲食變化、消化系統(tǒng)癥狀（主要包括惡心、嘔吐、腹瀉等）、生理功能狀況、皮脂肌肉消耗程度，主要根據(jù)體檢及體表測量結(jié)果進(jìn)行判斷。根據(jù)具體的描述標(biāo)準(zhǔn)，綜合上述5個方面的指標(biāo)評估營養(yǎng)程度，其評價(jià)結(jié)果分為SGA-A（營養(yǎng)狀況良好）、SGA-B（輕-中度營養(yǎng)不良）和SGA-C（重度營養(yǎng)不良）3類。相比傳統(tǒng)的單項(xiàng)營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)，綜合性營養(yǎng)評價(jià)方法SGA和NRS-2002的結(jié)果更為全面、準(zhǔn)確，然而仍存在一定的局限性，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

4.3 NRS-2002

NRS-2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）于2002年推出，用于住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。NRS-2002將疾病狀態(tài)評分定為3檔：1分為患者多因并發(fā)癥入院，身體虛弱，但能離床活動，蛋白質(zhì)需求量增高，飲食基本滿足身體所需；2分為患者鑒于病情，需要臥床休息，如重大腹部外科手術(shù)后，蛋白質(zhì)需求量大增，飲食不能完全滿足所需，有時(shí)需人工喂養(yǎng)；3分為患者重病需特別護(hù)理，蛋白需求量增高，即使人工喂養(yǎng)亦不能滿足所需，蛋白質(zhì)的分解和氮的丟失可顯著減弱?？傇u分為0分的無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。NRS-2002具有前瞻性動態(tài)判斷患者營養(yǎng)狀況變化的特點(diǎn)，在篩查存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者及監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果方面具有明顯優(yōu)勢，且簡便易行、操作性強(qiáng)。

4.4 MNA

MNA評價(jià)法是在20世紀(jì)90年代初創(chuàng)立和發(fā)展的一種新型的人體營養(yǎng)狀況評定方法，該方法簡便易行，且與傳統(tǒng)的營養(yǎng)狀況評價(jià)方法有良好的線性相關(guān)性，并能較早期發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)人群。MNA評價(jià)法主要是為完善老年人營養(yǎng)評價(jià)的方法，其由4個部分共18條組成：1）人體測量：體質(zhì)量指數(shù)、上臂肌圍、腓腸肌圍、體質(zhì)量下降4項(xiàng)；2）綜合評價(jià)：生活類型、醫(yī)療情況、用藥情況、活動能力等6項(xiàng)；3）膳食問卷：餐次、食物類型及液體攝入量、自主進(jìn)食情況等6項(xiàng)；4）主觀評定（subjective assessment）：對自身健康及營養(yǎng)狀況的評價(jià)2項(xiàng)。MNA與實(shí)驗(yàn)室檢查有較好的符合程度，適用于腫瘤患者營養(yǎng)狀況評價(jià)。

4.5 血生化檢查

生化指標(biāo)的特點(diǎn)非?？陀^、準(zhǔn)確。測量的項(xiàng)目有血漿白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。血漿白蛋白濃度與機(jī)體營養(yǎng)狀況明顯相關(guān)，被作為營養(yǎng)評定指標(biāo)之一。白蛋白的合成受多種因素的影響，動物實(shí)驗(yàn)表明，營養(yǎng)成分尤其是氨基酸可明顯影響肝臟白蛋白的合成，其作用機(jī)制十分復(fù)雜，可發(fā)生在轉(zhuǎn)錄水平、翻譯水平及翻譯后水平。與白蛋白相比，前白蛋白的體庫很小，半衰期為2 d，在任何急需合成蛋白質(zhì)的情況下，前白蛋白均迅速下降，故在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面較白蛋白更為敏感。然而，很多疾病狀態(tài)可對血清前白蛋白濃度產(chǎn)生影響，使其應(yīng)用受到限制。如慢性腎功能衰竭、肝臟疾病等。

5 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類

5.1 氨基酸型、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（要素型）

氨基酸單體制劑：氮源為左旋氨基酸。主要特點(diǎn)是無需消化即可直接吸收，成分明確，無殘?jiān)?。缺點(diǎn)是口感較差，濃度過高或輸注速度過快易導(dǎo)致腹瀉，刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。用于腸功能嚴(yán)重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的患者。如炎性腸道疾病、腸瘺、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥、大手術(shù)后的恢復(fù)期及營養(yǎng)不良患者的術(shù)前準(zhǔn)備或腸道準(zhǔn)備等。短肽類制劑是氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽。

5.2 整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（非要素型）

（1）混養(yǎng)原理。這種養(yǎng)殖模式主要適合于一般的常規(guī)成魚養(yǎng)殖。根據(jù)各種魚類的食性和棲息習(xí)性不同進(jìn)行搭配混養(yǎng)，是一種比較經(jīng)濟(jì)合理的養(yǎng)殖方式。成魚塘一般小雜魚類較多，是小龍蝦的適口鮮活餌料，混養(yǎng)小龍蝦后有利于逐步清除小雜魚，減輕池中溶解氧消耗、爭食等弊端，同時(shí)可增加單位產(chǎn)量。

這類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以整蛋白或蛋白游離物為氮源，滲透壓接近等滲。主要特點(diǎn)是蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整、低渣、口感較好、滲透壓較低、刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^強(qiáng)。

5.2.1 平衡型 需要健全的消化吸收功能。適用于消化吸收功能正?；蚪咏５幕颊?，如各種危重患者、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良患者的圍術(shù)期、腫瘤患者、有消化功能但不能正常進(jìn)食的患者等。按照是否含有特定營養(yǎng)素成分，分為含或不含膳食纖維型制劑、含或不含中鏈甘油三酯型制劑。此類產(chǎn)品較多，如瑞素、瑞高、瑞先、能全力等。

5.2.2 疾病特異型 1）糖尿病專用型：碳水化合物含量低，并且用支鏈淀粉、果糖和膳食纖維等物質(zhì)代替直鏈淀粉和糊精，以減慢葡萄糖的釋放和吸收速度，減少對胰島素的依賴。膳食纖維能夠延緩胃排空，進(jìn)入結(jié)腸后可分解為短鏈脂肪酸，提供部分能量。添加脂肪可以減少葡萄糖的用量，并減慢胃腸道排空速度。部分產(chǎn)品使用單不飽和脂肪酸代替部分多不飽和脂肪酸，以減輕高脂血癥。2）腫瘤專用型：腫瘤組織缺乏降解脂肪的關(guān)鍵酶，很少利用脂肪供能，而是依賴葡萄糖的酵解而獲得能量。減少葡萄糖供給可能減少腫瘤的能量來源。同時(shí)，腫瘤機(jī)體對葡萄糖的耐受性較差，因此不宜大量使用葡萄糖，應(yīng)使用高脂低碳水化合物的配方，一方面為機(jī)體供能，增加營養(yǎng)，同時(shí)腫瘤細(xì)胞獲能受限，饑餓腫瘤。3）肺病專用型：能提供充足的能量和蛋白質(zhì)，而且需氧量和CO2產(chǎn)量少。因此碳水化合物含量均較低，脂肪含量高。4）肝病專用型：特點(diǎn)為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的濃度較高；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的濃度較低。有助于防治肝性腦病和提供營養(yǎng)支持。5）腎病專用型：該類配方含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質(zhì)，適用于腎衰竭患者。目的是通過提供適合腎衰竭代謝特點(diǎn)的營養(yǎng)物質(zhì)，使體內(nèi)氮質(zhì)性產(chǎn)物通過再利用，將受損腎臟處理代謝產(chǎn)物的負(fù)荷降至最低。6）免疫加強(qiáng)型：精氨酸、核糖核酸和ω-3脂肪酸等物質(zhì)能從不同角度提高機(jī)體的免疫功能，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中添加上述物質(zhì)可能降低手術(shù)和創(chuàng)傷后感染的發(fā)病率。以上各種類型均有相應(yīng)產(chǎn)品為臨床提供服務(wù)。

5.3 腸道免疫營養(yǎng)

EN制劑中還可添加精氨酸、谷氨酰胺（glutamine，GLN）、纖維素及生長激素等物質(zhì)，可調(diào)節(jié)腸道免疫、增強(qiáng)腸屏障功能。

5.3.3 膳食纖維素 飲食中水溶性和非水溶性纖維素，對小腸、大腸的黏膜生長和細(xì)胞增殖均有刺激和促進(jìn)作用。非水溶性纖維（如纖維素）可增加糞便容積，加速腸道運(yùn)送。而特異性水溶性纖維（如果膠）則可延緩胃排空，減慢腸道運(yùn)送時(shí)間。對腸道微生物正常生態(tài)平衡的維持非常重要，且其經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵的最后產(chǎn)物對腸上皮有營養(yǎng)作用，可預(yù)防腸黏膜萎縮，防止細(xì)菌移位，降低腸道通透性，改善腸黏膜的免疫功能。添加適量膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)能降低門靜脈血中的內(nèi)毒素水平、促進(jìn)腸道黏膜的修復(fù)、加強(qiáng)腸黏膜屏障的保護(hù)作用。

5.3.4 益生菌 益生菌主要有雙歧桿菌、乳酸桿菌兩大類，補(bǔ)充目的在于抵制致病菌的生長與定植刺激宿主免疫細(xì)胞，使其激活，產(chǎn)生促分裂因子，促進(jìn)吞噬細(xì)胞活力發(fā)揮特異性免疫功能，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體促進(jìn)機(jī)體對蛋白質(zhì)的消化吸收。乳桿菌聯(lián)合抗氧化劑治療后，肝硬化大鼠腸道內(nèi)腸桿菌和腸球菌，細(xì)菌易位及回腸內(nèi)丙二醛水平降低，可有效預(yù)防肝硬化時(shí)細(xì)菌易位的發(fā)生［19］，恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡，修復(fù)腸道菌膜屏障。益生元是指一類能夠選擇性的促進(jìn)一種或多種有益菌生長，從而促進(jìn)宿主健康的非消化性低聚糖。包括乳果糖（杜秘克）、乳梨醇（拉克替醇）、果聚糖、木寡糖等制劑。乳果糖還可直接滅活內(nèi)毒素，并通過其酸性代謝產(chǎn)物促進(jìn)腸蠕動；加快腸道細(xì)菌及毒素的排出。合生元是有選擇性地將益生菌和益生元組合使用，旨在起到協(xié)同作用。國際上多采用雙歧桿菌、乳酸桿菌和發(fā)酵型纖維聯(lián)用。考慮到腸道內(nèi)細(xì)菌的多樣性和復(fù)雜性，采用單一的菌群療法似乎力不從心，為此合生元將是今后重點(diǎn)研究的方向。

6 結(jié)論

以往認(rèn)為，胸腹部手術(shù)的患者需在腸道功能恢復(fù)后才能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，現(xiàn)在多項(xiàng)研究證實(shí)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅是一種可行的方法，還能有效促進(jìn)患者胃腸功能盡快恢復(fù)。目前，臨床上均已接受“只要患者腸道功能未完全抑制則應(yīng)該采用腸內(nèi)營養(yǎng)”的觀點(diǎn)，腸內(nèi)營養(yǎng)逐步取代腸外營養(yǎng)成為常用的營養(yǎng)模式。而且，隨著營養(yǎng)制劑的發(fā)展及完善，盡管食管癌患者合并癥及并發(fā)癥較多，不同的制劑已基本能滿足不同患者的需要。同時(shí)，對病情較重的患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、感染和胃功能衰減，同時(shí)還能糾正代謝紊亂。早期對食管癌、賁門癌患者在根治術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療具有較好的安全性，且療效顯著，同時(shí)患者所需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用相對較少，與腸外營養(yǎng)進(jìn)行對比分析，具有更大的優(yōu)勢，值得在臨床上廣泛應(yīng)用和推廣。

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（2014-09-10收稿）

（2014-09-20修回）

（本文編輯：周曉穎）

Research progress in postoperative enteral nutrition in patients with esophageal cancer

Zhongmin PENG1,Xudong YANG2

1Department of Thoracic Surgery,Shandong Provincial Hospital,Jinan 250021,China;2Department of Thoracic Surgery,Shandong Qianfoshan Hospital,Jinan 250014,China

Zhongmin PENG;E-mail:pengzhm@163.com

Esophageal cancer is one of the tumors with high morbidity rates in China,and surgery remains to be the preferred treatment.However,certain complications such as anastomotic fistula,lung infection,respiratory failure,and circulatory failure occur after surgery.Postoperative enteral nutritional support could not only maintain and improve the nutritional status of the body but also reduce complications and maintain normal immune function.This review focuses on the progress in postoperative enteral nutrition in patients with esophageal cancer.

esophageal cancer,enteral nutrition,intestinal barrier function,nutritional evaluation

10.3969/j.issn.1000-8179.20141721

①山東省立醫(yī)院胸外科（濟(jì)南市250014）；②山東省千佛山醫(yī)院胸外科

彭忠民 pengzhm@163.com