于振濤

·腫瘤患者營養(yǎng)治療專欄·

食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展*

于振濤

專欄寄語

食管癌是一種具有“中國特色”的消化道惡性腫瘤，全球每年的新發(fā)病例及死亡病例中，一半以上發(fā)生在我國，是嚴(yán)重威脅人們生命的重要惡性腫瘤之一。食管癌患者70%以上以進(jìn)食困難為首發(fā)癥狀，故多數(shù)患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，甚至以惡病質(zhì)為首要表現(xiàn)。

我國一直重視這種疾病的臨床治療及研究，食管癌也是最早進(jìn)行普查和營養(yǎng)干預(yù)的疾病之一。經(jīng)過醫(yī)務(wù)工作者及科學(xué)家們多年的努力，食管癌的普查、診斷和治療水平均有長足的進(jìn)步。近年隨著對淋巴結(jié)清掃的認(rèn)識和重視，食管外科手術(shù)的范圍越來越廣泛，隨之帶來的術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)增加。與此同時(shí)，各種綜合治療的臨床研究亦取得了舉世矚目的成果，圍術(shù)期的治療手段逐步增加，患者生存期延長。然而這些手段均不可避免地加重了治療給患者帶來的毒副作用，使圍治療期的營養(yǎng)問題也越來越突顯出來。

本期是《中國腫瘤臨床》雜志開辦的第二期營養(yǎng)專欄。前一期有多位營養(yǎng)學(xué)大家闡述了對外科營養(yǎng)的真知灼見，強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)支持治療的重要作用。本期專欄邀請了國內(nèi)從事食管癌臨床工作的幾位著名專家學(xué)者，從外科術(shù)后快速康復(fù)、圍術(shù)期營養(yǎng)途徑的建立、各種術(shù)式下的造口方式、家庭喂養(yǎng)以及營養(yǎng)支持的作用等方面探討了食管外科術(shù)中造口技術(shù)的應(yīng)用指征、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)的并發(fā)癥，用大量詳盡可靠的臨床資料，提出對食管癌圍治療營養(yǎng)應(yīng)給予高度的重視，空腸造口技術(shù)是一種安全可靠的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，建議臨床推廣和應(yīng)用，從而改善食管癌患者綜合治療后的營養(yǎng)狀況，提高患者的生存獲益，使我國食管癌的診治水平邁上新的高度。

于振濤 教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院食管腫瘤科主任。中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會候任主委、中華醫(yī)學(xué)會預(yù)防學(xué)會臨床與預(yù)防學(xué)組副主任委員、中國抗癌協(xié)會腫瘤分期專業(yè)委員會常員、中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會常委、天津市抗癌協(xié)會理事。發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇，參與編著《食管癌診治規(guī)范指南》、《食管癌》、《縱隔腫瘤學(xué)》等多部專著。主持及參與完成多項(xiàng)國家級和省部級課題。兼任《胃腸病學(xué)及肝病學(xué)》、Cancer Bidogy&Medicine、《中華臨床營養(yǎng)雜志》、《中華胸心血管外科》、《中華醫(yī)學(xué)雜志》等期刊編委及審稿專家。

食管癌首選治療方式為手術(shù)，而營養(yǎng)不良導(dǎo)致的貧血、免疫力低下是術(shù)后感染、創(chuàng)傷及器官衰竭的重要原因。術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，術(shù)后合理營養(yǎng)支持可以改善營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥。食管癌術(shù)后推薦應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，與腸外營養(yǎng)比，并發(fā)癥少，簡便、經(jīng)濟(jì)、安全。在腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足時(shí)可加用腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的聯(lián)合使用也可有效減少并發(fā)癥。本文對食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持的應(yīng)用作一概述。

食管癌 營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 營養(yǎng)不良

食管癌是常見的消化道腫瘤，典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難，多伴有較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，手術(shù)后消化道重建對飲食及營養(yǎng)狀態(tài)影響較大，應(yīng)激引起的高分解狀態(tài)也會加重原有的營養(yǎng)不良，術(shù)后多給予營養(yǎng)支持。以往較常使用單純?nèi)改c外營養(yǎng)法，現(xiàn)已淘汰，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的使用增多。本文旨在回顧近年來營養(yǎng)支持在食管癌患者的應(yīng)用，為食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持作一概述。

1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念由歐洲學(xué)者提出，是基于患者自身的營養(yǎng)狀態(tài)、疾病應(yīng)激造成的營養(yǎng)功能障礙定義。包括疾病有關(guān)評分、營養(yǎng)受損評分及年齡評分。總分在3分以上的需要制定營養(yǎng)支持計(jì)劃改善營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)支持的應(yīng)用還存在一定的問題［1］，如NRS評分≥3分的患者中有15.5%的患者未給予營養(yǎng)支持，而NRS評分＜3分的患者中有45.3%的患者給予了營養(yǎng)支持［2］。食管癌患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率高，60%～85%存在營養(yǎng)不良，術(shù)后合理的營養(yǎng)支持可以減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

術(shù)前營養(yǎng)不良的檢測指標(biāo)尚存在一定的爭議，臨床普遍使用白蛋白和身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）來評估［4］。有研究表明BMI、白蛋白與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無相關(guān)性［5］。一項(xiàng)400例的研究也表明BMI與術(shù)后并發(fā)癥無明顯相關(guān)［6］。該現(xiàn)象可能是白蛋白受炎癥因子、急性反應(yīng)蛋白的影響，白蛋白、BMI可能與其他因素如年齡、活動等共同作用才會影響術(shù)后并發(fā)癥［7-8］。對于術(shù)前營養(yǎng)受損的評估，肌肉減少程度可能更有說服力［9］。

2 營養(yǎng)制劑

營養(yǎng)制劑在食管癌患者中廣泛應(yīng)用。

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)膳食

腸內(nèi)營養(yǎng)種類多，差別大，選擇配方時(shí)要考慮蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的來源與比例，各制劑中的維生素和礦物質(zhì)含量也不同。完全膳食按氮源分為氨基酸型、短肽型、整蛋白型。如康全力整蛋白型制劑，含有高效價(jià)蛋白、不飽和脂肪酸及膳食纖維，碳水化合物低，可減少血糖波動，對食管癌合并糖尿病的患者可減少胰島素用量［10］。不完全膳食以增加營養(yǎng)組件的形式加固膳食中的一種或多種營養(yǎng)素。如肝功能異常的患者使用高支鏈氨基酸的膳食可改善生存質(zhì)量［11］。食管癌術(shù)后損傷大，可采用蛋白質(zhì)熱量分配大、熱量密度高及支鏈氨基酸含量大的創(chuàng)傷飲食。添加氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺）、ω-3脂肪酸、維生素C等對術(shù)后營養(yǎng)不良的患者有利［12］。

2.2 腸外營養(yǎng)制劑

腸外營養(yǎng)分為非混合輸注（單一輸注氨基酸或脂肪乳等）、全營養(yǎng)混合液輸注（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）。多瓶串輸弊端多，已很少使用，全合一的外包裝聚氯乙烯有一定毒性，隔膜袋使用簡單安全，缺點(diǎn)是不能做到營養(yǎng)個(gè)體化。腸外營養(yǎng)制劑的選擇可在全營養(yǎng)液基礎(chǔ)上配合單一營養(yǎng)液輸注。

3 營養(yǎng)支持方法

食管癌手術(shù)后消化道重建，禁食時(shí)間不同、營養(yǎng)途徑也不同。

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑根據(jù)胃腸道的連續(xù)性、功能完整性、營養(yǎng)實(shí)施預(yù)計(jì)時(shí)間等選擇。常用的有口服、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等。早期經(jīng)口進(jìn)食腸道功能恢復(fù)好［13］，多應(yīng)用于頸部食管癌內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)。食管癌根治術(shù)患者應(yīng)用最多的是鼻腸管、空腸造瘺置管，均存在堵管的并發(fā)癥；鼻腸管還可有脫管、鼻咽部不適、潰瘍、出血、返流、誤吸等并發(fā)癥，發(fā)生率低［14］；空腸造瘺置管為有創(chuàng)性，但可避免返流及誤吸，經(jīng)濟(jì)安全，耐受性較好［15］，為目前應(yīng)用較多的一種。

3.2 腸外營養(yǎng)支持方法

腸外營養(yǎng)途徑的選擇由血凝狀態(tài)、靜脈解剖條件、輸液時(shí)間、血管穿刺史等決定，主要經(jīng)外周靜脈或中心靜脈（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈）置管。外周靜脈主要用于輸液時(shí)間短、中心靜脈置管有禁忌者，簡單方便，可早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎，缺點(diǎn)是液體滲透壓不可太高，反復(fù)穿刺，靜脈炎發(fā)生率高。中心靜脈置管用于輸液時(shí)間長、高滲透壓營養(yǎng)液，易于管理，主要并發(fā)癥是氣胸、局部血腫、動脈損傷、感染、栓塞等，近年規(guī)范化的護(hù)理使其發(fā)生率降低。

4 腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是指通過鼻飼或口服的形式給予營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)首先可以促進(jìn)腸道蠕動；其次更符合生理，增加門靜脈系統(tǒng)血流；另外可促進(jìn)腸激素的釋放，改善腸黏膜的屏障功能，預(yù)防腸道菌群的移位，經(jīng)濟(jì)、安全。腸內(nèi)營養(yǎng)有利于胃腸功能、營養(yǎng)及免疫力的恢復(fù)，已作為營養(yǎng)支持的首選方式［16］，缺點(diǎn)是腹瀉發(fā)生率高。內(nèi)鏡下的食管癌切除術(shù)有時(shí)也應(yīng)用圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，可以盡快恢復(fù)營養(yǎng)狀態(tài)，還可以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

4.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

一般術(shù)后6～24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)認(rèn)為是早期。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持也是快速康復(fù)外科的一部分，早期營養(yǎng)有利于提高免疫力、減少并發(fā)癥。食管癌患者術(shù)后一般需禁食5～7 d，早期經(jīng)口進(jìn)食的研究較少，可能與食管手術(shù)破壞了消化道的連續(xù)性、早期經(jīng)口進(jìn)食不利于傷口的愈合、易引起感染、瘺等有關(guān)，僅個(gè)別的研究表明早期經(jīng)口進(jìn)食有益［13］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)多采用鼻飼或造瘺置管，有研究表明食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以提高患者的營養(yǎng)狀況，并發(fā)癥也較少［17-20］，其他研究也得出了相同的結(jié)論［21-22］。還有研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少食管癌，尤其是開胸食管癌切除術(shù)患者在重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間［23］。但是亦有報(bào)道術(shù)后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持在生存率、瘺發(fā)生率等無臨床獲益，僅是耐受性更好［24-26］，也有研究支持應(yīng)用術(shù)后早期營養(yǎng)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力［27］。但是早期腸內(nèi)營養(yǎng)，尤其是術(shù)后24 h之內(nèi)，是否能夠獲益，目前還有爭議［28］。

4.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是目前首選的營養(yǎng)方式。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的對比研究近年也較多，隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，危及生命的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)組發(fā)生率低［29］。有研究對120例接受食管癌切除的患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)組較腸外營養(yǎng)組的白蛋白、前白蛋白明顯增高，而γ-GT、AKP、TB及DB則較低，血液、肺、腸道感染的發(fā)生率也明顯低于腸外營養(yǎng)組，且排氣時(shí)間短，住院費(fèi)用低［30］。朱士彬［31］的回顧性研究也發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥少，術(shù)后排氣、排便時(shí)間短，費(fèi)用低，但術(shù)前術(shù)后的血紅蛋白、血清ALB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。祝冒善［32］也得出相似結(jié)論，并發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)組腹瀉發(fā)生率相對高，腹脹率、切口感染率低。也有研究表明術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)與全胃腸外營養(yǎng)在營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、免疫功能恢復(fù)、瘺發(fā)生率等無差別，該研究的檢測指標(biāo)為白蛋白、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、Th1/Th2［33］。由于腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以維護(hù)患者的腸黏膜屏障功能，保持正常的生理結(jié)構(gòu)，預(yù)防細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位，促進(jìn)腸道蠕動，雖然腸內(nèi)營養(yǎng)可能引起鼻咽部不適、腹瀉，對于可以腸內(nèi)營養(yǎng)的患者仍首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

5 腸內(nèi)、外營養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用

腸外營養(yǎng)（PN）是通過靜脈輸注糖類、脂肪、氨基酸、維生素、微量元素等。傳統(tǒng)認(rèn)為手術(shù)后，胃腸道有一定的麻痹作用，在尚未排氣、排便前可給予靜脈營養(yǎng)。優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用于術(shù)后胃腸道尚未完全恢復(fù)的患者時(shí)，能夠較快且足量的補(bǔ)充所需的營養(yǎng)物質(zhì)及能量。不足之處在于，腸外營養(yǎng)屬于有創(chuàng)性治療，技術(shù)性、代謝性及感染性并發(fā)癥較多。

目前腸內(nèi)、外營養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用也引起一定的重視，早期腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用較單純腸外營養(yǎng)，腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣時(shí)間明顯縮短，營養(yǎng)支持費(fèi)用低，體重及白蛋白恢復(fù)顯著增高［34］。腸內(nèi)、外營養(yǎng)聯(lián)合治療還可以更好的控制血糖，避免了單純腸外營養(yǎng)引起的高血糖、胰島素抵抗等［35］。腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)與單純腸內(nèi)營養(yǎng)相比，電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、消化道反應(yīng)的發(fā)生率低，營養(yǎng)及免疫狀況恢復(fù)也較好，術(shù)后首次排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［36］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)、完全腸外營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)-早期腸內(nèi)營養(yǎng)（PN-EN）比較，PN-EN組較TPN組和TEN組在體質(zhì)量、HB、ALB、TFN、PA等營養(yǎng)指標(biāo)和腸源性細(xì)菌等腸道屏障功能改善方面有優(yōu)勢，首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均小于TPN組和TEN組，因此PN-EN對于胃腸道術(shù)后患者的營養(yǎng)支持和胃腸道功能恢復(fù)方面均有較好療效［37］。對于食管癌術(shù)后患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)、外營養(yǎng)。

綜上所述，食管癌術(shù)后的營養(yǎng)支持已經(jīng)成為重要的輔助治療，不僅可以改善患者營養(yǎng)不良，還可以提高免疫力，減少感染等。正確的選擇營養(yǎng)方式要綜合考慮多方面的因素，改善免疫力，減少并發(fā)癥及住院費(fèi)用。綜合目前的多項(xiàng)對比研究結(jié)果，對于術(shù)后有胃腸功能的患者，仍首選腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅簡便、安全有效、經(jīng)濟(jì)，而且比靜脈營養(yǎng)更符合生理，在腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)不足的情況下，可適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。

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（2014-09-20收稿）

（2014-10-15修回）

（本文編輯：周曉穎）

Research progress in the postoperative nutritional support of esophageal carcinoma

Zhentao YU

Department of Esophageal Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin,Tianjin 300060,China

Zhentao YU;E-mail:yuzhtao@hotmail.com

Surgery is one of the first choices in treating esophageal cancer.Anemia,impaired immunity,and infection caused by malnutrition play important roles in the subsequent occurrence of infection,trauma,and organ failure after surgery.Pre-operative nutritional risk assessment and reasonable choice of postoperative nutritional approach can significantly improve the nutritional status and reduce the possibility of the occurrence of infection,electrolyte imbalance,and organ failure.Enteral nutrition is recommended for those who can tolerate nutritional administration through this manner rather than parenteral nutrition because it is simple,economic,secure, and causes significantly few complications.Parenteral nutrition is adapted when enteral nutrition alone cannot meet the need for nutrient supply.In this article,the applications of postoperative nutritional support in esophageal cancer patients are summarized.

esophageal cancer,nutritional support,enteral nutrition,parenteral nutrition,malnutrition

10.3969/j.issn.1000-8179.20141718

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院食管腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津市300060）

*本文課題受國家自然科學(xué)基金（編號：81071981）資助

于振濤 yuzhtao@hotmail.com

This work was supported by the funds from the National Natural Science Foundation of China(No.81071981)