廖 輝 王劍鋼 陳乃君 浙江省紹興市第六醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 紹興 312000

晚期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持治療分析

廖 輝 王劍鋼 陳乃君 浙江省紹興市第六醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 紹興 312000

晚期腫瘤；營(yíng)養(yǎng)支持；腫瘤營(yíng)養(yǎng)

腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)是應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的方法和理論進(jìn)行腫瘤預(yù)防和治療的一門(mén)新學(xué)科[1]。惡性腫瘤患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，患病率高達(dá)40%～80%[2]，嚴(yán)重危害患者的生命及影響生活質(zhì)量，因此針對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的研究及臨床應(yīng)用具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。現(xiàn)將我院腫瘤科2011年7月—2012年12月收治的91例晚期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持治療結(jié)果整理如下。

1 臨床資料

晚期惡性腫瘤患者91例，男62例，女29例，年齡26～92歲，中位年齡71歲。其中消化系統(tǒng)腫瘤組46例，男33例，女13例，年齡26～89歲，平均（45.1± 9.3）歲；病程0.3～1.1年，平均（0.7±0.1）年；胃癌8例，肝癌16例，結(jié)直腸癌13例，胰腺癌9例。非消化系統(tǒng)腫瘤組45例，男29例，女16例，年齡45～92歲，平均（61±6.7）歲；病程0.4～0.9年，平均（0.5±0.1）年；肺癌31例，乳腺癌3例，其他晚期惡性腫瘤11例。所有患者均由病理活檢或影像學(xué)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移確診，均已喪失放化療治療機(jī)會(huì)；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)分[3]＞3分，提示有營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證，且需要不同方式的營(yíng)養(yǎng)支持治療。兩組年齡、性別、病程、病情等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

2 方法

2.1營(yíng)養(yǎng)支持方法 應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)方法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑采用瑞能，按照患者體質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況計(jì)算每日劑量，一般為30～40mL（約40～50kcal/kg）。口服進(jìn)食量少于正常需要量的60%，達(dá)到或預(yù)期達(dá)到5～7天以上時(shí)加靜脈營(yíng)養(yǎng)，約每天20kcal/kg體質(zhì)量的熱量和7g/m2體表面積的氨量。給予脂肪乳劑、氨基酸、維生素、碳水化合物，在潔凈層流臺(tái)無(wú)菌室配制，當(dāng)日配制，當(dāng)日輸用，均采取經(jīng)周?chē)o脈輸注的方法，要求30～50滴/min。研究期間不輸注人血白蛋白，以免干擾評(píng)估指標(biāo)。兩組療程均為4周

2.2監(jiān)測(cè)指標(biāo)及方法 治療前后晨起空腹采集靜脈血，測(cè)定血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HB），流式細(xì)胞術(shù)法測(cè)定外周靜脈血自然殺傷細(xì)胞（NKC）活性及T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4/ CD8。人體測(cè)量由固定醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)，測(cè)三頭肌皮褶厚度值（TSF）、上臂肌圍（AMC）值。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS17.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用（） 表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前后兩組TSF、AMC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組生化指標(biāo)及血紅蛋白均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.01

組別消化系統(tǒng)腫瘤組n/例46非消化系統(tǒng)腫瘤組45治療前治療后治療前治療后ALB/（g/L）24.52±3.01 40.81±4.68* 24.48±2.81 41.80±4.71* PA/（mg/L）146±4.33 288±6.08* 149±5.36 291±6.10* HB/（g/L）88.15±2.17 129.66±3.34* 88.10±2.53 130.76±3.44* TSF/mm 7.64±3.04 8.58±1.83* 7.72±2.08 8.64±1.78* AMC/cm 16.23±2.98 18.22±4.21 16.95±3.67 17.20±4.18

3.2兩組免疫指標(biāo)比較 兩組治療前后，自然殺傷細(xì)胞（NKC）活性及T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD 4/CD8水平均較治療前明顯改善（P＜0.01），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

4 討 論

惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下的情況[4]，甚至發(fā)生癌性惡病質(zhì)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，也是癌癥患者死亡的重要原因。惡性腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因[5]：①癌腫對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的奪取與消耗；②癌腫的壓迫、轉(zhuǎn)移，消化道的侵犯等均影響機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入、消化、吸收；③腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷，放、化療的毒副反應(yīng)。惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)支持主要包括兩部分人群，非終末期患者和終末期患者，二者目前主要通過(guò)預(yù)計(jì)生存期是否超過(guò)3個(gè)月來(lái)進(jìn)行界定，其營(yíng)養(yǎng)支持的重點(diǎn)和意義均不相同。對(duì)于非終末期惡性腫瘤患者，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是通過(guò)糾正或改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，減少各種不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。臨床研究證實(shí)，惡性腫瘤患者進(jìn)行積極合理的營(yíng)養(yǎng)支持可實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)[6]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，前者更符合生理要求，有利于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性，并發(fā)癥少且價(jià)格低廉。研究表明，直接停用與逐步停用腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者的血糖水平影響沒(méi)有差異[7]。目前沒(méi)有證據(jù)可以證實(shí)腫瘤細(xì)胞的再生比機(jī)體其他體細(xì)胞的再生更加旺盛，也沒(méi)有研究顯示這種再生會(huì)產(chǎn)生有害的臨床結(jié)果。因此，擔(dān)心腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)腫瘤的支持作用而放棄腸外營(yíng)養(yǎng)治療缺乏依據(jù)[8]。2006年德國(guó)學(xué)者對(duì)152例接受聯(lián)合放化療的消化道、胰腺、卵巢和乳腺腫瘤患者的研究顯示，加用腸外營(yíng)養(yǎng)較單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在提高患者食欲及生活質(zhì)量評(píng)分方面有優(yōu)勢(shì)[9]。腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良較為常見(jiàn)，且嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，營(yíng)養(yǎng)對(duì)免疫的影響越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的重視。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的之一是保證免疫組織的代謝，維持免疫細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)與平衡[10]。某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營(yíng)養(yǎng)缺乏，而且能發(fā)揮改善免疫機(jī)制、調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)的作用。

表2 兩組免疫指標(biāo)比較（）%

表2 兩組免疫指標(biāo)比較（）%

注：與治療前比較，*P＜0.01

組別消化系統(tǒng)腫瘤組 治療前治療后治療前治療后n/例46非消化系統(tǒng)腫瘤組45 NKC 8.15±3.01 14.56±5.69* 8.39±2.91 13.76±4.75* CD3+ 42.27±6.23 72.36±7.03* 45.25±7.27 75.51±7.54* CD4+ 21.26±7.49 33.41±8.34* 22.03±6.51 34.33±7.68* CD4/CD8 0.73±0.41 1.28±0.46* 0.68±0.36 1.30±0.51*

本研究顯示，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持治療，不但可以改善腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況。還可有效提高機(jī)體的免疫水平（P＜0.01）；營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)消化系統(tǒng)腫瘤與非消化系統(tǒng)腫瘤患者療效一致（P＞0.05）。TSF和AMC是評(píng)價(jià)蛋白熱量性營(yíng)養(yǎng)不良最為有效的方法，但由于本研究均為中晚期惡性腫瘤患者，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限，且存在低蛋白水腫、多漿膜腔積液、心力衰竭等，體質(zhì)量隨時(shí)有變化，因此TSF、AMC值均不能較敏感地反映中晚期惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?？傊ㄟ^(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，進(jìn)行適當(dāng)合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療在腫瘤的綜合治療中必不可少，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量、提高療效、減少或降低不良反應(yīng)具有積極的意義，同其他抗腫瘤治療手段一樣，其最終的目的也是延長(zhǎng)患者的總生存期。

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2013-07-12