成春發(fā) 周建國 龔偉強 杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬余杭醫(yī)院普外科 杭州 311100

改良筋膜下交通支結(jié)扎術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍

成春發(fā) 周建國 龔偉強 杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬余杭醫(yī)院普外科 杭州 311100

下肢靜脈性潰瘍；交通支結(jié)扎；改良

下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)病率高，愈合緩慢，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。張強[2]1998年首先報道腔鏡下交通支結(jié)扎術(shù)治療潰瘍療效確切，在臨床應(yīng)用中我們對該方法進行改良，采取超聲刀筋膜下交通支結(jié)扎聯(lián)合淺靜脈點狀抽剝術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍，取得良好的效果，報道如下。

1 臨床資料

我院2007年12月—2011年10月期間住院下肢靜脈性潰瘍患者132例，均為單純性下肢靜脈曲張伴小腿部潰瘍。隨機分為治療組62例，男35例，女27例，平均年齡54.3歲；對照組70例，男38例，女32例，平均年齡48.9歲。均為單側(cè)發(fā)病，術(shù)前靜脈造影提示深靜脈通暢；潰瘍直徑＜3cm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 手術(shù)方式

治療組予改良筋膜下交通支結(jié)扎，硬膜外麻醉后，行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，主干抽剝，將小腿稍抬高，用尖刀在脛骨粗隆下9cm處，脛骨內(nèi)側(cè)3cm處分別作10、5mm兩個切口，切口相距＞5cm，切口深度應(yīng)達到深筋膜間隙。用分離棒鈍性分離，分別置入10和5mm戳卡及鏡頭，充入二氧化碳氣體，調(diào)節(jié)壓力為15mmHg左右。繼續(xù)用鈍性分離棒分離深筋膜與肌膜間的疏松組織，用5mm超聲刀離斷部分疏松組織，充分建立空間，尋找交通支。并用超聲刀先低頻凝固，后高頻逐支離斷，足部達內(nèi)踝，向前達脛前，向后達中線，將小腿深筋膜下的交通支全部離斷。后加行小腿靜脈點狀抽剝術(shù)，用小尖刀刺破皮膚，小號血管鉗夾出血管，再用另一把血管鉗轉(zhuǎn)動血管抽剝，斷端不用結(jié)扎壓迫即可，一般要作10～30處抽剝，后用紗布墊壓迫包扎。

對照組行大隱靜脈高位結(jié)扎加淺靜脈分段剝脫術(shù)，潰瘍周圍經(jīng)皮縫扎，將潰瘍曠置，局部清創(chuàng)加碘伏紗布外敷，后用紗布墊壓迫包扎。

觀察指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后自主下床活動時間、住院時間、術(shù)后復(fù)發(fā)率。

3 治療結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后自主下床活動時間、住院時間、術(shù)后2年復(fù)發(fā)率等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項指標比較（）

表1 兩組各項指標比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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4 討 論

下肢靜脈性潰瘍傳統(tǒng)手術(shù)方式為20世紀初Babcock提出的高位結(jié)扎加剝脫大隱靜脈的方法[3]，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，張延祥報道[4]復(fù)發(fā)率約9%。目前認為下肢靜脈性潰瘍與原發(fā)性下肢靜脈瓣膜功能不全存在密切關(guān)系，而單純性下肢靜脈曲張患者臨床上往往較少伴有靜脈潰瘍，一旦深靜脈的壓力增高導(dǎo)致交通支靜脈瓣膜功能發(fā)生障礙時，患者可出現(xiàn)足靴區(qū)的皮膚病變，嚴重者發(fā)生潰瘍[5]。小腿部下肢淺靜脈交通支靜脈分布于踝部至膝下，且其血管弓的形成常達脛骨前及后正中線。臨床上較重要的交通支主要分布在小腿中下段內(nèi)側(cè)，有3～4支，被稱為CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿通靜脈，分別位于內(nèi)踝后方和內(nèi)踝上方7～9cm和10～12cm處，連接大隱靜脈的屬支后側(cè)弓靜脈與脛后靜脈，與大隱靜脈主干不相通[6]。因此，傳統(tǒng)的大隱靜脈抽剝術(shù)雖然可抽斷一部分交通支，但小腿的交通支倒流仍未得到解決，往往是手術(shù)失敗和復(fù)發(fā)的原因之一[7]。

1985年德國Hauer首次將腹腔鏡技術(shù)引入治療下肢靜脈性疾病，通過小腿微小切口便可探查，腔鏡下曲張的交通支靜脈比較清晰顯露，直視下結(jié)扎交通支靜脈，避免切口的壞死及感染等并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的腔鏡電凝易產(chǎn)生煙霧，影響手術(shù)視野，電凝止血療效不確切，容易發(fā)生血管出血而導(dǎo)致小腿血腫形成。超聲刀利用電流轉(zhuǎn)換成超聲振動，同時進行組織凝固和離斷，對周圍組織損傷小，產(chǎn)生煙霧少，其血管凝固及止血效果更加確切，減少術(shù)中出血及術(shù)后創(chuàng)面血腫形成的幾率。

常規(guī)靜脈抽剝術(shù)手術(shù)切口大，易造成靜脈破裂，術(shù)中出血量多，手術(shù)視野不清。改良法行點狀抽剝術(shù)切口小，一般為0.3～0.5cm，術(shù)中易壓迫止血，組織損傷小，切口一般無需縫合，疼痛感輕，愈合疤痕小，更加符合患者的美觀需求。

我們的手術(shù)方法直接離斷瓣膜功能不全的交通支靜脈，從而解除了潰瘍局部的靜脈高壓狀態(tài)，加上大隱靜脈剝脫，解除了淺靜脈淤血，故可以較快恢復(fù)正常的皮膚營養(yǎng)狀態(tài)，促進潰瘍愈合。

結(jié)果顯示，改良筋膜下交通支結(jié)扎術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍，具有出血少，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王文統(tǒng)，周劍宇，楊玉敏.下肢靜脈性潰瘍與血流動力學(xué)變化的關(guān)系［J］.中國超聲診斷雜志，2006，7（3）：219-220.

［2］張強，王躍東，李君達.電視內(nèi)鏡下靜脈交通支離斷術(shù)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，1998，4（5）：20.

［3］曾慶黎，周凱，勞學(xué)軍，等.下肢淺靜脈曲張點式剝脫術(shù)［J］.中國普通外科雜志，1998，7（5）：315-316.

［4］張延祥，婁堯強，張強，等.下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的探討［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8（5）：468-469.

［5］張強，王躍東，李君達.內(nèi)鏡下靜脈交通支斷離術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國實用外科雜志，2001，21（5）：278.

［6］Konstantions T Delis，Veronica Ibegbuna，Andrew N Nicolaides，et al.Prevalence and distribution of incompetent perforating veins in chronic venous insuficiency［J］.J Vasc Surg，1998，28：815.

［7］孫一峰，楊志新.徐金夫.下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)原因探討及再次手術(shù)方式的選擇［J］.浙江實用醫(yī)學(xué)，2009，14（1）：49-50.

修回日期：2013-11-27

2013-10-25