章柳萍 浙江省諸暨市人民醫(yī)院心內(nèi)科 諸暨 311800

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絕經(jīng)后女性穩(wěn)定性心絞痛80例診療體會(huì)

章柳萍 浙江省諸暨市人民醫(yī)院心內(nèi)科 諸暨 311800

絕經(jīng)后女性；穩(wěn)定性心絞痛；合心爽；辛伐他??；復(fù)方丹參滴丸

絕經(jīng)前女性冠心病發(fā)病率和死亡率都較低，僅為10%，但絕經(jīng)后由于體內(nèi)雌激素水平的降低，發(fā)病率迅速增加，可為絕經(jīng)前的4～8倍[1]。雌激素替代治療的臨床試驗(yàn)并未顯示雌激素防治女性冠心病的療效，反而有增加惡性腫瘤的危險(xiǎn)[2]。目前缺乏關(guān)于絕經(jīng)后女性穩(wěn)定性心絞痛的治療指南，臨床研究大多圍繞絕經(jīng)后女性冠心病的一級(jí)預(yù)防。筆者采用鈣離子拮抗劑聯(lián)合辛伐他汀、復(fù)方丹參滴丸治療絕經(jīng)后女性穩(wěn)定性心絞痛，觀察其臨床療效、心電圖療效、硝酸甘油停減率等，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院2009年1月—2012年12月診治絕經(jīng)后女性穩(wěn)定性心絞痛患者80例，隨機(jī)分為治療組40例，年齡55～75歲，平均（65.3±6.5）歲；病程18～60個(gè)月，平均（38.1±3.5）個(gè)月。對(duì)照組40例，年齡58～73歲，平均（64.7±8.1）歲；病程12～58個(gè)月，平均（39.3±5.7）個(gè)月。兩組年齡、病程、血脂、血壓及其他合并疾病等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除合并嚴(yán)重高血壓病、嚴(yán)重高脂血病、嚴(yán)重糖尿病及其他嚴(yán)重心臟疾病、心肺功能嚴(yán)重障礙、重度心律失常、重度神經(jīng)官能癥及妊娠、哺乳期婦女等。所有受試者均有良好的依從性，無脫落病例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)、中華心血管雜志編輯委員會(huì)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 治療方法

治療組予合心爽30mg，口服，1天3次，辛伐他汀20mg，每晚口服1次，復(fù)方丹參滴丸，1次10粒，口服或舌下含服，1天3次；對(duì)照組予合心爽30mg，口服，1天3次。均4周為1個(gè)療程，連續(xù)服用3個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。若患者心絞痛進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)急性心肌梗死、嚴(yán)重心功能不全或心律失常等危重情況時(shí)，退出試驗(yàn)，按臨床相關(guān)原則積極治療，并注明加用藥物和劑量。

觀察指標(biāo)：①心絞痛療效（根據(jù)心絞痛的持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、疼痛程度、硝酸甘油用量，按心絞痛癥狀積分進(jìn)行評(píng)定[4]）；②心電圖療效；③硝酸甘油停減率；④不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)[4]①心絞痛癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)：用積分法判斷心絞痛療效，療效指數(shù)（n）=（試驗(yàn)前積分－試驗(yàn)后積分）/試驗(yàn)前積分×100%，顯效：臨床癥狀、體征明顯較少，n≥70%；有效：臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，30%≤n＜70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，0≤n＜30%；加重：臨床癥狀、體征均有加重，n＜0。②心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正常”（即正常范圍）或達(dá)到“正常心電圖”。有效：ST段治療后回升＞0.05mV，但未達(dá)正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺（達(dá)25%以上者）；或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善。無效：心電圖基本與治療前相同。加重：ST段較治療前降低＞0.05mV，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達(dá)25%以上），或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

3.2心絞痛療效 治療后心絞痛療效，治療組顯效30例，有效7例，無效3例，無加重病例，總有效率92.5%；對(duì)照組顯效27例，有效6例，無效5例，加重2例，總有效率82.5%。兩組心絞痛總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3兩組治療后心絞痛日發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油日用量比較 兩組治療后心絞痛日發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油日用量均較治療前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療后心絞痛發(fā)作頻率持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油用量比較（）

表1 兩組治療后心絞痛發(fā)作頻率持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油用量比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

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3.4心電圖療效 治療后心電圖療效,治療組顯效32例，有效6例，無效2例，總有效率95.0%。對(duì)照組顯效30例，有效5例，無效5例，總有效率87.5%。治療組總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.5硝酸甘油停減率 治療后，治療組停用硝酸甘油16例，減量9例，不變15例，停減率62.5%；對(duì)照組停用硝酸甘油12例，減量10例，不變16例，2例加量，停減率55.0%。

3.6兩組治療后血脂比較 見表2。

表2 兩組治療前后血脂比較（）mmol/L

表2 兩組治療前后血脂比較（）mmol/L

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

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3.7不良反應(yīng) 兩組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等均無異常。兩組未發(fā)現(xiàn)明顯的毒性和不良反應(yīng)。

4 討論

穩(wěn)定性心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧的臨床綜合征，特點(diǎn)為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后癥狀消失[5]。若不及時(shí)治療，隨著病情惡化可出現(xiàn)心肌梗死，甚至出現(xiàn)心臟功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者的身體健康。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，血液黏度增高，血小板聚集是冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)。穩(wěn)定易損斑塊，降低血液黏度，防止血栓形成是冠心病的治療基礎(chǔ)，也是防止心臟惡性事件發(fā)生的措施。辛伐他汀能有效降低低密度脂蛋白和膽固醇，減小脂質(zhì)核心，穩(wěn)定易損斑塊。復(fù)方丹參滴丸具有抗血小板凝聚、抗血栓形成、降低血液黏度、增加冠脈血流、保護(hù)心肌的作用。鈣拮抗劑通過改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，是指南推薦的一線用藥。

本組結(jié)果顯示，治療組心絞痛發(fā)作頻率持續(xù)時(shí)間以及硝酸甘油使用量均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組心絞痛療效和心電圖療效差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析可能與本研究樣本量較少有關(guān)。同時(shí)，治療組硝酸甘油停減率略優(yōu)于對(duì)照組，推測(cè)可能與消心痛長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生耐藥性有關(guān)。

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）2007年發(fā)布的關(guān)于女性冠心病的預(yù)防指南更新版明確地將血脂異常作為女性冠心病患者的危險(xiǎn)因素[6-7]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性冠心病發(fā)病率明顯高于未絕經(jīng)女性，這歸功于雌激素的保護(hù)作用，而雌激素對(duì)血管保護(hù)的重要機(jī)制之一是其對(duì)血脂代謝的影響[8]。另有研究顯示，絕經(jīng)后女性HDL-C水平隨著絕經(jīng)年限增加而呈下降趨勢(shì)，如果低于0.9mmol/L則認(rèn)為是較明確的冠心病危險(xiǎn)因子[9]。2007版《中國(guó)成人血脂異常防治指南》指出辛伐他汀作為冠心病的二級(jí)預(yù)防用藥，可使冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)減少42%，總死亡相對(duì)危險(xiǎn)減少30%[10]。本組結(jié)果顯示，治療組膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白均有明顯改善，但更積極的降脂治療對(duì)于絕經(jīng)后女性穩(wěn)定心絞痛患者的長(zhǎng)期獲益尚無定論，是否使患者遠(yuǎn)期受益不得而知。

本研究表明，合心爽聯(lián)合辛伐他汀、復(fù)方丹參滴丸能明顯改善絕經(jīng)后女性穩(wěn)定心絞痛患者的臨床癥狀、改善心肌缺血，并未發(fā)現(xiàn)安全性方面的隱患，值得臨床推薦使用。

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修回日期：2013-12-10

2013-08-26