梁瀟云

（復旦大學附屬華山醫(yī)院醫(yī)務社工部，上海200040）

醫(yī)務社會工作在“生物-心理-社會”醫(yī)學模式中的實踐策略

梁瀟云

（復旦大學附屬華山醫(yī)院醫(yī)務社工部，上海200040）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)由“生物-醫(yī)學”模式到“生物-心理-社會”模式的理念轉向，醫(yī)務社會工作借此契機融入醫(yī)療團隊。文中根據(jù)“生物-心理-社會”醫(yī)學模式中的概念要素和醫(yī)療的不同階段，將醫(yī)務社會工作實踐分為“應激”、“康復/控制”、“臨終”和“疾病預防”四個階段，為達成每個階段的不同目標與任務，形成具針對性的實踐策略。旨在為醫(yī)務社會工作實踐發(fā)展提供理論參考。

生物-心理-社會醫(yī)學模式；醫(yī)務社會工作；醫(yī)學人文

“立足于生物、心理、社會等各種學科，認識疾病和健康不僅應從生物學的變量來測定，而且必須結合心理、社會因素來說明，并從生物的、心理的、社會的水平采取綜合措施防治疾病、增進健康?！薄狦.L. Engel，1980（轉引自：張廣森，2009）

一、“生物-心理-社會”醫(yī)學模式與醫(yī)務社會工作

（一）“生物-心理-社會”醫(yī)學模式：從觀念到實踐的全人關注

WHO對健康的定義是“不僅沒有疾病與虛弱，還包括精神、社會關系的完滿狀態(tài)”。因而人是否健康不僅是身體的問題，還包括心理健康和社會適應良好。早在1977年，美國羅切斯特大學醫(yī)學院精神病學與內科學教授G.L.Engel就在《科學》上提出了“生物-心理-社會”醫(yī)學模式，挑戰(zhàn)生物醫(yī)學模式，將視角拓展至病患全人。更整體化地對待病患無疑表達了對人的本性和權利的全面尊重（張廣森，2009）。而對于病患的全人關注也在改變著臨床工作，例如Matthias等（2002）提出評估糖尿病治療好壞應考慮雙重標準：代謝控制達標與否的硬指標，以及病人生存質量提高與否的軟指標。

“生物-心理-社會”醫(yī)學模式不僅是一種“全人觀”，其中生物、心理、社會三因素的互動機制也是重要的議題。作為精神醫(yī)學的分支，心身醫(yī)學格外注重心身互動現(xiàn)象，試圖借助各種方法，促使人們形成積極的心身互動關系，以利于保持健康、防范疾病、促進康復或改善生存質量（何裕民，2011）。張向榮等（2001）發(fā)現(xiàn)正性情緒可以保持內分泌適度平衡和機體機能的協(xié)調，而長期的負性情緒可以直接影響大腦皮質對下丘腦內分泌系統(tǒng)及植物神經系統(tǒng)的作用，使體液、激素和酶等產生異常，導致各種急性或慢性內環(huán)境的失衡，影響機體生理和心理活動、造成心身疾病或使病情加重，而心身疾病的持久不愈又反過來加重負性情緒，而造成惡性循環(huán)。從中我們可以發(fā)現(xiàn)，身與心在循環(huán)影響中，將問題復雜化，也增加了臨床治療的難度。

目前國內外關于心身互動的相關研究非常豐富，心理因素被發(fā)現(xiàn)具有強大的影響力。何裕民（2010）在國家科技部重點科研項目“亞健康”的研究中，對1.4萬例對象進行了調查，發(fā)現(xiàn)心理-軀體之間存在著明確的互動關系（如圖1），而心理影響軀體則更為顯著與強烈。冠心病作為心身疾病之一，其發(fā)病常與心理社會因素有聯(lián)系。龍金亮等（2005）研究發(fā)現(xiàn)“家族史、生活事件緊張總值和焦慮抑郁情緒是導致冠心病的危險因素，而積極應付方式和社會支持是對疾病有利的保護因素”。而鄭士全（2000）等對于惡性腫瘤的研究中也發(fā)現(xiàn)社會生活事件的發(fā)生頻率與惡性腫瘤發(fā)病呈現(xiàn)相關性。而社會支持的作用也在研究中被證實，聞吾森等（2000）表示社會支持水平會直接影響個體的心理健康水平，社會支持水平越高，心理健康水平越高。

心身醫(yī)學的快速發(fā)展推動著醫(yī)療主體逐漸轉變思維：運用更加整體、綜合的觀點來研究精神與軀體、心理與生理等心身關系，從而解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，并為診斷、治療、預防等開拓了新的道路（張艷萍等，2008）。在醫(yī)學實踐上，保持和促進健康、預防與治療疾病將必須綜合分析生物、心理和社會因素，干預的手段不再只是“對癥下藥”，而需要介入這三種因素的互動機制中。梁淵等（2006）將“生物-心理-社會”醫(yī)學模式中的概念按照并列、遞進和因果3層關系提出了理論架構，將生物-心理-社會的三維分析視角放在病因、預防、癥狀、診斷、治療、預后六個方面（如圖2）。這種階段性劃分提供了“生物-心理-社會”醫(yī)學模式在實踐策略上的探索方向。

圖1 社會、心理與軀體互動（心身共軛）關系示意圖（何裕民，2010）

圖2 生物-心理-社會的理論構成（梁淵等，2006）

（二）“生物-心理-社會”互動機制中的重要概念

1、應激

應激是機體在各種內外環(huán)境因素及社會、心理因素刺激時所出現(xiàn)的適應反應，積極或消極的社會生活事件都可以成為應激源。疾病對于大多數(shù)人來說，都具有負面的意義，當人們身體遭遇意外、發(fā)病或確診罹患某種疾病的時候，也就意味著個體正處在應激狀態(tài)中。

關于應激與情緒的研究較多出現(xiàn)在外科領域，疼痛是一項不容忽視的應激源（周意丹等，2003），有調查顯示骨折病人拒絕早期功能鍛煉原因中，懼怕疼痛者占83.9%（姚彩娟，2004）。此外，外科手術常會被看作是人生中的負性生活事件和不幸而成為困擾許多患者的主要應激源（李樂之等，2000），導致患者在手術前產生強烈的心理應激反應，其中最典型的就是焦慮情緒。沈曉紅（2003）經研究指出病人的術前焦慮與術后的心身康復有線性相關，這提示術前焦慮對術后心身康復有不利影響，減輕病人的術前焦慮可以促進其術后的心身康復。

王文蘭等（2005）在對于眼科手術患者的研究中發(fā)現(xiàn)：患者入院時側重對疾病知識、治療效果及主管醫(yī)生治療水平的了解，而術前2小時則側重于滿足情感需求。此時，良好的社會支持可有效地緩解手術應激對患者不良情緒的影響，預防或降低情感障礙的發(fā)生。李樂之等（2000）關于腹部手術患者的研究結果也支持了這個觀點——獲得較多社會支持的患者術前焦慮較低，社會支持具有降低應激反應的作用。

除了外科手術，許多內科疾病的確證也會帶來患者強烈的應激反應。呂倩（2000）在對癌癥病人的研究中發(fā)現(xiàn)“癌癥本身構成的心理應激的生物學效應可以抑制與癌癥預后有關的細胞免疫反應”。而社會支持則可保護人們免受應激事件的病理影響。并進一步提出了“社會支持可通過提供情緒支持而增強免疫功能”的觀點。以上的研究提示我們，在應激狀態(tài)下提供社會支持具有保護身心的作用。

2.依從性

依從性指的是病人配合醫(yī)生的治療要求，并調整自身行為習慣遵從醫(yī)囑。當正確的治療方案或干預措施確定后，病人依從性的優(yōu)劣往往對疾病的預后或康復效果有著重要的影響（楊明玉等，2005）。在許多慢性疾病中，病人的依從性是醫(yī)務人員評估預后的重要參考。

王蘭等（2005）認為糖尿病患者對治療的依從性影響了血糖的控制，而患者的個性中如自我效能低、悲觀等以及采取的消極應對方式又影響了病人對治療的依從性。劉秋鳴等（2005）在關于高血壓患者的調查結果顯示服藥依從性差者多采用回避應對方式，而血壓控制好者多采用面對應對方式，支持了“個性與應對方式影響依從性”這個觀點。此外，關于骨折病人的一項研究表明：抑郁程度高的病人其依從性較抑郁程度低的病人差（楊明玉等，2005），情緒在其中的影響力也不可小覷。

除了個性心理因素外，社會支持因素通過影響患者的應對方式間接影響著依從性。吳燕等發(fā)現(xiàn)（2006）冠心病患者所獲得的社會支持越多，越常采用對疾病、健康有促進作用的積極應對方式。而獲得社會支持越少，則越常采用消極應對方式。從這些研究中，我們可以發(fā)現(xiàn)，心理、社會因素影響著患者的治療依從性，進而影響著疾病與健康。從另一方面，我們也可以相信，以提高患者依從性為目標，對于心理、社會因素進行的干預也具有促進治療與健康的作用。

3.生活質量

對于“生物-心理-社會”醫(yī)學模式而言，生活質量是一個較全面的評估指標，同樣關注著患者的綜合狀態(tài)和整體福祉。對于病患而言，疾病常常帶來生活質量的下降。例如：腦卒中作為中國人的第一殺手，其發(fā)生不僅給患者帶來軀體功能障礙，而且對患者的心理健康狀態(tài)、社會功能以及經濟等諸多方面均帶來嚴重損害。姚菊峰等（2000）研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者面臨著精神壓力大、負性情緒多、娛樂生活減少、性生活受影響等多種問題。此外，惡性腫瘤常常伴發(fā)各種心理障礙（鄭士全等，2000）；肺結核患者被發(fā)現(xiàn)病后心理健康狀況較差、社會支持低（楊林等，2003）；乳癌患者從乳腺癌的診斷到隨后的治療，不僅面臨著巨大的生理痛苦，而且也將承受家庭、社會、經濟上的壓力，這些無疑深深影響著患者的生活質量（程然等，2010）。

而另一方面，疾病的康復或良性適應也會改善患者的生存質量。有研究表明社會支持（尤其是主觀支持及支持利用度）、家庭功能狀況（尤其是家庭實際適應性）與中風幸存者的康復，尤其是家庭社會活動能力的恢復具有明顯的相關性（資曉宏等，2000）。而長期血液透析患者所獲得的社會支持也與其生存質量密切相關，以實際幫助為主的客觀支持與以情感體驗為主的主觀支持被證實同樣重要（荊艷輝等，2012），尤其是女性透析患者在患病過程中，希望獲得更多來自環(huán)境和社會的幫助（付鳳齊，2007）。周春琴（2009）提出社會支持是腎移植病人對應疾病過程中最有潛力的資源之一，能夠起到緩解壓力、維持良好情緒體驗的作用。并研究發(fā)現(xiàn)腎移植病人的生活質量很大程度上取決于社會支持的程度。

上述研究都揭示著雖然疾病的發(fā)生令人不快，但疾病對生活質量帶來的負面影響并非不可逆。在康復或適應疾病的過程中，尋找更多的社會支持將有利于改善整體生存質量。

（三）跨學科醫(yī)療實踐：醫(yī)務社會工作的補足

在大量關于“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的相關文獻中，諸多學者都認同在進行軀體治療時應實施心理干預（龍金亮等，2005；楊林等，2003，程然等，2010）。從護理的角度提出心理干預策略主要集中在普及健康宣教（羅海鳳，2009）、護理技能提高、治療環(huán)境改善（方海燕等，2011）、提供鼓勵關懷等方面（黃霞等，2004），即在原有的護理基礎上融入更多人文關懷元素。例如：王蘭等（2005）結合糖尿病患者的各種心理社會因素，在飲食、運動和藥物治療的基礎上，給予心理指導和行為干預，提高病人的依從性，更好地控制血糖，預防和減緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

作為醫(yī)療主體，醫(yī)學界也有學者提出心理支持策略不僅涉及患者對于疾病的正確認識，而且拓展到病友經驗分享、放松訓練與科學運動，陳任安等（2004）研究表明采取這類心理支持療法有利于提高患者的生活質量，并提高生存率。此外，如何幫助患者獲得社會資源也成為醫(yī)療團隊關注的問題。王詠梅（2009）指出要鼓勵血透患者回歸社會，擔當一定的社會職能，做一些力所能力的工作，重建有意義的生活方式，這樣不僅可以消除寂寞感和孤獨感，而且對患者的身心健康有好處。

“生物-心理-社會”醫(yī)學模式對醫(yī)務人員提出了更高的要求，然而專業(yè)治療的醫(yī)務人員通常難以既滿足病人的生理治療又顧及病人的心理、家庭及社會環(huán)境的調試。此時，醫(yī)務社會工作加入醫(yī)療團隊，無疑起到了補足的作用。不少學者都非常贊同醫(yī)務社會工作者可以提供情緒疏導和心理咨詢，協(xié)助處理患者情緒困擾，并幫助患者解決影響其健康的社會因素，使其配合 治療，促進全面康復（宋崑，2012；李義軍，2009）。

此外，醫(yī)務社會工作者在醫(yī)療團隊中的補足作用不僅是功能上的，也是關系上的。醫(yī)患關系的本質不僅是醫(yī)生與病患，更是整個醫(yī)療團隊與病患系統(tǒng)的關系，社會工作者的加入承擔著協(xié)調者的角色。在以往的醫(yī)療實踐中，醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為有著不同角色意識，這便常會導致雙方對相同問題產生不同歸因（宋華等，2003）。醫(yī)務社會工作者作為醫(yī)患間的溝通橋梁，用患者可以接受的語言促進其更好地理解疾病，配合治療（劉俊等，2009）。而醫(yī)務社工的工作內容，又往往能夠增強患者對于醫(yī)療工作和醫(yī)務人員的信任感，促進相互信任、尊重、理解、幫助的醫(yī)患關系形成（安民兵，2006）。

二、醫(yī)務社會工作的階段性實踐策略

目前醫(yī)務社會工作在國內的發(fā)展仍處于探索階段，“生物-心理-社會”醫(yī)學模式已為醫(yī)務社會工作的融入提供了理念基礎與需求定位，然而具體介入的實踐方式卻依然比較模糊。在醫(yī)院中，無論醫(yī)護人員還是患者，談起醫(yī)務社工時常會理解為一個情感化的、非專業(yè)的角色，所提供的是安慰性甚至是非必要的工作。而這個現(xiàn)象則與醫(yī)務社工實踐策略未明確化也有一定的關系。

根據(jù)上文所述，筆者參考何裕民（2010）社會、心理與軀體互動關系模型以及梁淵等（2006）“生物-心理-社會”的理論命題，根據(jù)疾病的發(fā)展過程，并結合醫(yī)務社工的工作性質，將實踐策略分為四個階段：“應激階段”、“康復/控制階段”、“臨終階段”與“疾病預防階段”。其中“疾病預防階段”與“應激階段”、“康復與控制階段”形成一個循環(huán)系統(tǒng)，表明“健康-疾病-治療”是一個可以重復的循環(huán)過程，而即使對于罹患某一種疾病的患者而言，即使無法完全康復，采取措施預防其他疾病也具有重要的意義。

在實踐的每一個階段，醫(yī)務社會工作者將面臨著不同的議題，而“生物-心理-社會”的全人視角和互動關系則貫穿始終，是理論的依據(jù)也是實踐的方法，將用于評估需求與制定干預策略。

圖3 醫(yī)務社會工作在“生物-心理-社會”醫(yī)學模式中的實踐階段

（一）應激階段：調動資源化解危機

某女白領夜間突感不適，發(fā)生噴射性嘔吐，后經檢查確診為腦膠質瘤；某老先生已患糖尿病超過15年，近期肌酐超標，經檢查確診為尿毒癥；某男學生在學校打籃球時不慎摔傷腳踝，造成粉碎性骨折，隨即入院等待手術；某中年女性長期便秘，近日終于下定決心預約腸鏡檢查……

對于大部分患者而言，從與疾病的初次接觸，到接納及逐步適應的階段可以被視為應激階段，可以說“應激”存在于每個病種：因意外造成的外科疾病由于事發(fā)突然，未做好充分的心理準備，加之身體疼痛感強，手術治療造成的二次創(chuàng)傷，常會給患者帶來恐懼感；腫瘤的確診也是一個巨大的應激源，“絕癥”的標簽將擊垮患者的心理防線，手術、化療、放療等步步緊逼，摧殘著患者的身心；大部分慢性病患者雖然能夠適應疾病，但病情惡化、出現(xiàn)并發(fā)癥或急性發(fā)作時，仍會產生焦慮情緒；對于許多人而言，即使是一次腸鏡或核磁共振檢查也會成為應激源，引起身心癥狀。

應激階段是醫(yī)務社會工作首先關注到的階段，幫助患者正確理解并盡快接納疾病、調節(jié)身心保持在一個相對積極的狀態(tài)、并樹立信心應對疾病是工作的目標，而這樣的工作議題也可以出現(xiàn)在各個科室。考慮到住院患者的流動性大，社會工作者需盡可能快速地處理應激問題。

現(xiàn)狀評估 實踐策略生物1）疾病類型和生理特點；2）治療方式及預后；3）疼痛及其他生理困擾，及程度評估；4）藥物或治療引起的不適感，及程度評估；以往生活習慣；1）協(xié)助患者與醫(yī)護人員溝通，改善生理或環(huán)境的不適感；2）練習放松技術，嘗試控制疼痛及其他不適感；提醒患者存在的不良生活習慣；心理1）1）應激狀態(tài)下的情緒表現(xiàn)；2）個性特征、表達方式、溝通模式；3）所呈現(xiàn)出的危機應對方式；4）疾病歸因、理解及接納度。2）同理，提供心理支持，并引導案主多加表達內心感受，抒發(fā)情緒；3）練習放松技術，緩解焦慮感；4）討論個性、表達及應對方式對生理的影響，幫助患者理解身心關系；討論關于疾病的認識，修正不合理認知，重新敘事，發(fā)現(xiàn)疾病的意義。社會1）家庭結構及家庭關系；2）其他社會支持來源；3）居住社區(qū)提供的支持資源（當前及潛在）；經濟壓力與經濟來源。1）家屬宣教，正確理解疾病，掌握照顧技術，認識家庭支持對于患者的意義；2）調整家庭成員間的關系，促進家庭成員積極互動，彼此支持；3）安排志愿者關懷、陪同、安慰；4）介紹病友同類疾病病友，獲取信息與經驗，增加安全感；5）討論居住社區(qū)可獲得的資源，推動案主主動獲取支持性資源；經濟支持方面資源鏈接。

（二）康復/控制階段：提高依從促進康復

淋巴瘤患者王某第一次化療后已緩解，醫(yī)生告知他接下來還需要化療5次，每月前來醫(yī)院化療一次；作為一名尿毒癥患者，陳某已透析5年，除了保證每周3次*4小時/次透析外，平時的生活中還需要注意控制水分及鉀、磷元素的攝入；腦卒中患者張某入院治療后病情穩(wěn)定，但一側偏癱需要逐步康復；糖尿病患者李某近日接受截肢手術，術后康復中面臨著感染的風險，控制血糖任重而道遠……

隨著患者逐漸接納疾病，適應治療，也就從應激階段轉向適應階段，對于不同的疾病而言，適應階段可以意味著正在康復、持續(xù)性治療或通過某些方式控制疾病。對于罹患神經系統(tǒng)疾病或肢體創(chuàng)傷的患者來說，康復過程有時會伴隨因軀體功能部分喪失而產生的無助感，患者需要更有耐心地應對康復；而慢性疾病患者則通常需要通過按時服藥、定期測定相關指標、隨訪等來控制疾病，高血壓、糖尿病、慢性腎炎、消化系道疾病等會導致患者原有的生活習慣發(fā)生改變，飲食首當其沖受到限制，而精力不足或機體功能收到損壞也將長期地影響著患者的生活質量。慢性疾病通過改變患者的生活方式間接改變著患者的社交活動和人際網(wǎng)絡。疾病的控制與生活的慣性如同天平的兩端，患者需要學著去平衡兩者，從而保持相對最佳的身心狀態(tài)。

康復/控制階段的任務集中在幫助患者調整心態(tài)，接納原有生活的改變，適應較長期的康復或控制疾病過程中新的生活方式，學習自律節(jié)制，與疾病共生，并盡可能過上高質量的生活。

現(xiàn)狀評估 實踐策略生物1）疾病類型、生理特點和康復/控制情況；2）依從性和當前的生活習慣；3）疾病對于生活的主要影響；4）疾病康復/控制過程中的潛在風險；1）檢查案主對疾病特性及自我管理注意事項的認識度，通過復述、解釋等方式加深記憶，并提高重視度；2）咨詢醫(yī)護人員，制定康復/控制計劃；3）討論案主的生活習慣，提高依從性，并學習平衡健康與舒適度；4）定期關注案主的檢查指標、康復進度或疾病進程，討論可行措施，提高生活質量與精神狀態(tài)；討論康復/控制過程中潛在的風險，設想預防措施；心理1）一般情緒表現(xiàn)；2）個性特征、表達方式、溝通模式；3）對于康復/控制過程的態(tài)度；對于疾病與生活質量的觀念；1）同理，提供心理支持，并引導案主多加表達內心感受，抒發(fā)情緒；2）討論個性、情緒表達方式對生理的長期影響，幫助患者理解身心互動關系，并學習積極表達情緒的方式；3）討論關于康復的期望，預想可能的發(fā)展，以及康復/控制生活與原先生活的改變，協(xié)助案主調節(jié)心態(tài)，做好準備；討論疾病對生活的影響，修正不合理認知，重新敘事，發(fā)現(xiàn)疾病意義，樹立與疾病共生的信心；社會1）家庭結構及家庭關系；2）其他社會支持來源；3）社會活動內容；4）疾病帶來的社會交往改變；5）居住社區(qū)提供的支持資源（當前及潛在）；經濟支持來源。1）家屬宣教，正確理解疾病以及康復/控制過程，掌握照顧技術，認識家庭支持對于患者的意義，并關注家屬的壓力與身心健康；2）調整家庭成員間的關系，促進家庭成員積極互動，彼此支持；3）與案主討論疾病對于社會活動、生活的影響，考慮做出適當?shù)恼{整；4）組織同類疾病患者形成互助團體；5）安排志愿者探訪，豐富患者生活，增加意義感；6）討論居住社區(qū)可獲得的資源，推動案主在身體情況允許的前提下保持與社會的交往；經濟支持方面資源鏈接。

（三）臨終階段：死亡亦是整合的契機

白血病患者周某在6個月的治療后，異常細胞無法控制已轉移腦部，病情每況愈下；

急診送來一名出車禍的患者劉某，經搶救無效宣告腦死亡，此時醫(yī)務人員向家屬提出了另一種可能……

死亡作為疾病的終點，是醫(yī)院中不可避免的議題。隨著疾病的惡化，通過治療已無法控制，身體不適感在不斷加強的同時，患者及家屬將不得不面對死亡逼近的事實，臨終階段治療基本喪失意義，減少患者的痛苦、提供心靈的安慰、幫助處理未完事物或未了心愿成為更有價值的工作。同時，患者的死亡，尤其是意外或突發(fā)疾病帶來的死亡，將帶給整個家庭嚴重的打擊。如今，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，器官捐獻為臨終者提供了第二種選擇——讓自己功能良好的器官繼續(xù)在其他人身上發(fā)揮作用，卻也挑戰(zhàn)著人們的傳統(tǒng)觀念。

對于臨終階段的患者而言，社會工作者需要做的是配合醫(yī)療團隊盡可能緩解患者的身心痛苦，包括處理絕望、恐懼、悲傷等負面情緒，通過情感支持、成就回顧等肯定患者的人生價值將帶來積極的作用。在生命的終點，與患者一同處理未解的問題、未表達的情感、未完成的事項等也都是極富意義的。

現(xiàn)狀評估 實踐策略生物1）生理痛苦或不適感及程度；2）治療、用藥帶來的生理影響；預期存活時間；1）與家屬及醫(yī)護人員溝通，使用以緩解痛苦為主的醫(yī)療方案（醫(yī)療評估為臨終期）；2）盡量為患者提供舒適的環(huán)境，消除不適因素；感官技術：音樂、觸摸、按摩、芳香等技術緩解生理痛苦；心理1）情緒表現(xiàn)及行為反應；2）死亡知曉情況；3）對死亡的態(tài)度和認知；4）生命價值感或自我認同感；心結、心愿或重要心事；1）同理，提供心理支持，并引導案主多加表達內心感受，抒發(fā)情緒；2）與家屬討論是否告知案主實情以及不同決定可能帶來的后果；3）回應案主的死亡焦慮，不回避死亡議題，必要時談論死亡的客觀事實和對于生命的意義；4）肯定案主的人生價值，包括：工作成就、家庭貢獻、個性優(yōu)點、帶給他人的影響等；協(xié)助案主處理未解的問題、未表達的情感、未完成的心愿等；社會1）家庭支持情況；2）家庭成員對患者死亡的態(tài)度；其他社會支持情況。1）改善家庭關系，為患者爭取最多的家庭支持；2）鼓勵家人多表達出對于案主的愛、價值的肯定以及在疾病上的努力；適當?shù)臅r候可以提及器官捐獻的選擇。

（四）疾病預防階段：規(guī)劃全人健康

如今，在醫(yī)療系統(tǒng)，疾病預防已經越來越受到重視，即使已經罹患某種疾病的人，也需要預防其他疾病，可以說疾病預防是一項終生事務。與上述三個階段不同的是，處于疾病預防階段的群體并不會頻繁地出現(xiàn)在醫(yī)院，因此以疾病預防為主題的醫(yī)務社會工作需要依托社區(qū)開展服務。作為醫(yī)院內部人員的醫(yī)務社會工作者，運用社區(qū)工作方法，整合院內醫(yī)療資源，以疾病預防與健康生活方式為主題的宣教將收效顯著。

以疾病預防為主題的醫(yī)務社會工作旨在培養(yǎng)各類群體的健康管理意識，掌握更多身心健康知識，改善生活習慣，認識自身的健康義務，將自我管理與合理就醫(yī)相結合，并間接節(jié)省醫(yī)療資源。

現(xiàn)狀評估 實踐策略生物1）當前的生理健康狀況；2）當前的生理困擾及程度；生活習慣與疾病風險；1）醫(yī)療健康知識宣教、咨詢等；生活習慣修正，強化健康行為；心理1）對于健康的理解和態(tài)度；2）一般情緒表現(xiàn)；3）壓力程度及應對方式；個性特征、自制力與可塑性；1）健康觀念重塑：疾病預防、自我健康管理、個體健康義務；2）全人觀念傳遞：理解心身關系，重視生物、心理、社會全人健康；3）關注情緒，掌握自我評估、調節(jié)情緒的技術，及正確緩解壓力的方式；健康生活計劃：根據(jù)不同群體的特性和需求，規(guī)劃保持身心舒適的生活方式。社會1）家庭支持系統(tǒng)；2）家庭系統(tǒng)的健康氛圍；3）社會參與、社會活動，以及與健康的相關性；4）居住環(huán)境/社區(qū)健康氛圍；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生及健康資源；1）學習家庭溝通技能，提高處理家庭問題的效能，營造和睦家庭氛圍；2）家庭成員共同學習健康生活知識及照顧技能，理解家庭對于健康的義務；3）提高正性社會參與度，改變負性社會參與模式；4）健康管理小組；5）形成社區(qū)整體健康氛圍：健康管理志愿者，互助團體或結對互助；提高居民對于社區(qū)醫(yī)療資源的知曉度及利用率。

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C916.2

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1671-5136(2014)04-0002-06

2014-10-30

梁瀟云（1988-），女，上海人，復旦大學附屬華山醫(yī)院醫(yī)務社工部衛(wèi)管初級、碩士。