趙文華 周韶璋 宋向群 曾愛屏 于起濤

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院化療二科

腫瘤教學

案例教學法在腫瘤內(nèi)科NCCN指南教學中的應(yīng)用

趙文華 周韶璋 宋向群 曾愛屏 于起濤

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院化療二科

目的 比較傳統(tǒng)教學法（lecture-based learning，LBL）和案例教學法（case-based learning，CBL）在腫瘤內(nèi)科美國綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心（national comprehensive cancer network，NCCN）臨床實踐指南（簡稱NCCN指南）教學中的應(yīng)用效果。方法 分別采用LBL和CBL對56名腫瘤學研究生進行NCCN指南教學，通過試卷考核及調(diào)查問卷，比較兩種教學方法的教學效果。結(jié)果 CBL組學生的基礎(chǔ)理論成績和臨床應(yīng)用成績均優(yōu)于LBL組（P=0.02，P=0.03），學生對CBL評價更高（P＜0.05）。結(jié)論 CBL在腫瘤內(nèi)科NCCN指南教學中的效果優(yōu)于LBL。

案例教學法；傳統(tǒng)教學法；NCCN指南；腫瘤內(nèi)科；教學

美國綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心（national comprehensive cancer network，NCCN）臨床實踐指南（簡稱NCCN指南）已成為全球腫瘤領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛的臨床決策標準。現(xiàn)階段臨床醫(yī)學生的教學更多的是基于各個單一學科的講解，有關(guān)腫瘤學的內(nèi)容多被穿插到基礎(chǔ)醫(yī)學、內(nèi)科學、外科學、病理學、影像學和分子生物學等各學科中講授，該階段腫瘤內(nèi)科研究生的腫瘤知識大多比較零散，所獲得的腫瘤學知識缺乏整體性和系統(tǒng)性［1，2］。系統(tǒng)地學習NCCN指南可以培養(yǎng)腫瘤學研究生循證醫(yī)學指引的臨床思維習慣，對拓展臨床思維能力、培養(yǎng)臨床決策能力和激發(fā)潛在的科研創(chuàng)新能力都具有重要的意義［3］。因此，在腫瘤學研究生教學中引入NCCN指南的理念、原則和方法十分必要［4］。我科應(yīng)用案例教學法（case-based learning，CBL）進行NCCN指南教學，取得良好的教學效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2012年3月至2013年2月在我科實習的56名腫瘤學研究生為研究對象，隨機分為兩組，其中27名采用傳統(tǒng)教學法（lecture based learming，LBL），29名采用CBL。兩組學生授課教師相同，其教育背景、學習成績、年齡層次等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

1.2.1 LBL 根據(jù)教學大綱要求，選取典型病例，配合多媒體教學課件，結(jié)合NCCN指南，以教師講解，學生接受為主。

1.2.2 CBL 首先，典型病例的選擇是CBL成敗的關(guān)鍵。在確定典型案例前，必須依據(jù)教學重點和難點以及學生需要掌握的基礎(chǔ)知識和基本理論選取典型病例。選擇一個好的典型病例意味著CBL教學已經(jīng)成功了一半［3］。病例的選擇應(yīng)遵循以下幾點原則：①選取腫瘤內(nèi)科常見的并有NCCN治療指南的病例，如肺癌、乳腺癌、胃癌和結(jié)直腸癌等；②選擇目前仍在住院治療的病例，可以讓學生親自接觸；③為使疾病的癥狀、體征具有啟發(fā)性，盡可能完善所選病例的實驗室、影像學等輔助檢查的資料、圖片等；④所選病例的診療過程記錄較為詳實，學生運用所學的腫瘤學相關(guān)知識，經(jīng)過思考，能初步正確推斷出結(jié)論［4］。

其次是問題的選擇。具體到某一個病例討論時，需要教師提出問題，將循證醫(yī)學思想貫穿于提出、分析、探討、最終解決問題的全過程。盡可能提出開放性問題，例如針對某術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期非小細胞肺癌患者，對其后續(xù)治療策略，可以提出“應(yīng)采取什么治療策略？”而不是“下一步采取靶向藥物治療還是化療”。開放性問題有助于學生通過NCCN治療指南查找證據(jù)，分析病情，結(jié)合患者基因表達等情況，形成初步的循證醫(yī)學思維和觀點。

教學過程：①帶教教師提前3天選擇典型病例，讓學生查閱文獻資料，了解該病種的流行病學、臨床表現(xiàn)、診斷方法、預(yù)后因素、初始治療原則、進展后診療策略等。②由1名學生接診一份典型病例，獨立進行病史采集、體格檢查等，并結(jié)合NCCN指南，為患者制訂初步的診治方案及預(yù)后預(yù)測。組織全體學生集中討論，每一個問題的闡述要緊扣腫瘤內(nèi)科NCCN指南相關(guān)內(nèi)容。③帶教教師點評、分析、總結(jié)、回答學生提問。

1.3 教學評價

①客觀評估：兩組學生均采用兩份試卷進行考試。一份試卷以填空和選擇題方式的基礎(chǔ)理論知識考核；另一份以病例分析為主的臨床應(yīng)用能力考試，滿分均為100分。②主觀評估：發(fā)放調(diào)查問卷，對兩種教學法進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，學生成績用均數(shù)±標準差表示，計量資料的比較采用t檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生試卷考核成績的比較

腫瘤學研究生的出科考試中，CBL組學生的基礎(chǔ)理論成績和臨床應(yīng)用成績均優(yōu)于LBL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生基礎(chǔ)理論成績和臨床應(yīng)用考試成績的比較（χ±s）

2.2 學生對兩種教學方法的評價

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，CBL組學生對9項評價項目的評價均優(yōu)于LBL組（P均＜0.05），尤其是在提高自主學習能力、激發(fā)學習興趣、加深對循證醫(yī)學的理解和培養(yǎng)創(chuàng)造性思維方面。見表2。

3 討論

腫瘤學的迅速發(fā)展與腫瘤學教學內(nèi)容的相對滯后，對21世紀醫(yī)學教育體系提出了更高的要求，對教師提出很大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的講授教學法雖可系統(tǒng)地完成教學內(nèi)容，但片面地注重知識的傳授和信息的灌輸，容易忽視學生在學習中的主動性，綜合分析能力、探索創(chuàng)新精神存在明顯缺陷，與臨床脫節(jié)，難以很好地完成教學目標。CBL是以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以教師為主導(dǎo)的討論式教學，理論聯(lián)系實際，強化課堂與臨床實際的溝通［5］。在整個教學過程中強調(diào)運用循證醫(yī)學的觀點和方法，達到訓(xùn)練臨床思維和提高臨床實踐能力的目的［6］。CBL將抽象的腫瘤學理論具體化，將工作中典型的病例引入課堂，營造身臨其境的氣氛，給學生提供了獨立思考、自由討論的環(huán)境，鍛煉學生查閱資料、總結(jié)歸納、綜合理解、邏輯推理等方面的能力［7，8］。擺脫了傳統(tǒng)的講授教學法“教”的模式，向“導(dǎo)”的模式轉(zhuǎn)變，有助于激發(fā)起學習的內(nèi)驅(qū)力，提高教學質(zhì)量［9，10］。本研究結(jié)果顯示采用CBL的學生成績更優(yōu)秀，對其評價更高，這與其他學者的報道一致［9，11，12］。

表2 兩組學生對兩種教學方法的評價［n（%）］

值得注意的是，CBL要求帶教教師具備過硬的素質(zhì)和教學技能，不僅要對本專業(yè)、本課程內(nèi)容熟練掌握，還應(yīng)不斷更新和拓寬知識面，了解NCCN指南更新內(nèi)容，掌握腫瘤規(guī)范化、個體化、綜合化治療策略等。CBL是一種啟發(fā)式、討論式、互動式的教學形式，它需要教師和學生共同分擔責任，并通過事先準備引導(dǎo)學生探討問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題［13～15］。在教學過程中教師不僅是參與者、主持者，更是整個過程的組織者。在教學中，經(jīng)常會出現(xiàn)各種意想不到的情況，如冷場、學生提出的問題為預(yù)想之外等，這就要求教師具備較強強的應(yīng)變能力和組織控制能力。

在腫瘤內(nèi)科的NCCN指南的臨床教學中，我們采用選取典型病例的案例教學法，取得了良好的效果，獲得了學生的廣泛歡迎。相信經(jīng)過進一步的研究和探索，這種教學模式的優(yōu)勢將在NCCN指南教學中得到更好地發(fā)揮。

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［2014-02-09收稿］［2014-03-26修回］［編輯 羅惠予］

G642

A

1674-5671（2014）02-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.02.20