卞俊

【中圖分類號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0325-01

小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位簡(jiǎn)稱CDH，又稱發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及髖發(fā)育不全，病因不清，發(fā)病率在10%左右，是較常見(jiàn)的先天性畸形，女多于男，約5.3：1，左側(cè)比右側(cè)多一倍，雙側(cè)者較少。根據(jù)其病變程度的不同可分為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)脫位。

循證護(hù)理模式包括 4 個(gè)連續(xù)的過(guò)程： 循證問(wèn)題， 循證支持，循證觀察和循證應(yīng)用^[1]，從護(hù)理的長(zhǎng)遠(yuǎn)角度而言，循證護(hù)理模式比全面質(zhì)量改進(jìn)模式的意義更深遠(yuǎn)。2010年1月～ 2014年3月，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院骨科的護(hù)理人員將循證護(hù)理運(yùn)用于50例小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，收到良好效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 循證方法

應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)， 確定檢索關(guān)鍵詞（小兒、先天性髖關(guān)節(jié)、脫位、石膏護(hù)理、疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、循證護(hù)理），尋找證據(jù)， 對(duì)資料的可靠性、 實(shí)用性進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)， 并將所獲得的證據(jù)和護(hù)理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和需求相結(jié)合， 制訂并實(shí)施護(hù)理方案。

1.1 循證護(hù)理在小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位石膏護(hù)理中的應(yīng)用：無(wú)論是不需要手術(shù)治療的手法復(fù)位后的石膏固定，還是手術(shù)后石膏固定的患兒，石膏護(hù)理是小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后最為重要的護(hù)理內(nèi)容。①為了避免石膏潮濕、寒冷引起患兒不適，術(shù)后可以給以烤燈照射石膏，加速石膏干燥，避免石膏綜合征的發(fā)生。但要注意烤燈照射時(shí)保護(hù)暴露處皮膚，以防烤燈灼傷患兒皮膚。②觀察石膏邊緣處皮膚的變化，受壓部位皮膚的顏色，溫、濕度，有無(wú)觸痛。石膏邊緣處襯入棉花，根據(jù)各個(gè)年齡段患兒的具體情況觀察或者詢問(wèn)患兒有無(wú)不適癥狀，如患兒出現(xiàn)持續(xù)性哭鬧或者訴說(shuō)疼痛難忍，應(yīng)及時(shí)處理。③避免尿液、糞便污染石膏，患兒大小便后及時(shí)清潔會(huì)陰和肛門，保持石膏清潔干燥。④避免壓瘡的發(fā)生。由于使用石膏固定后患兒的活動(dòng)度減少，再加上有些石膏固定的部位皮膚薄、血運(yùn)不豐富，容易發(fā)生壓瘡。及時(shí)建立翻身卡以確?；純憾〞r(shí)翻身。翻身時(shí)保持患兒重心力線平衡，以健側(cè)為軸翻身，使患兒背部平面與床面成30—60。角。對(duì)足跟、腘窩等處的石膏早期開(kāi)窗^[2]。

1.2 循證護(hù)理在小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后疼痛護(hù)理的應(yīng)用：由于醫(yī)療水平和家長(zhǎng)優(yōu)生優(yōu)育的意識(shí)的增強(qiáng)，患兒就醫(yī)的年齡大多數(shù)在學(xué)齡前期范圍以內(nèi)，他們對(duì)疼痛的耐受性差， 對(duì)外環(huán)境敏感、多疑，過(guò)度依賴父母，逃避醫(yī)務(wù)人員的治療^[3]?；純盒g(shù)后由于生理上的疼痛不舒適和心理上的恐懼，會(huì)產(chǎn)生緊張、煩躁、躁動(dòng)不安的情緒，這會(huì)使患兒的呼吸、心率、組織耗氧量增加，不利于疾病的康復(fù)，我們根據(jù)患兒各個(gè)不同的年齡階段對(duì)患兒有針對(duì)性的進(jìn)行心理護(hù)理，對(duì)于幼兒及學(xué)齡前期患兒可以讓患兒家長(zhǎng)輕柔的撫摸他們的頭面部，哼唱他們平時(shí)熟悉的兒歌和音樂(lè)，在給予他們心理上的安慰和支持的同時(shí)，術(shù)后可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛泵止痛，這樣不僅能夠緩解患兒的疼痛感，消除患兒對(duì)醫(yī)務(wù)人員的恐懼感，也為患兒術(shù)后康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。

1.3 循證護(hù)理在小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥的應(yīng)用：先天性髖關(guān)節(jié)脫位治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥大多與手法粗暴、牽引不夠，手術(shù)指征未掌握，未弄清阻礙復(fù)位因素和固定不當(dāng)?shù)仍蛩?。多?shù)可以避免。護(hù)理人員首先應(yīng)該掌握先天性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后并發(fā)癥的類型和原因，根據(jù)不同類型的并發(fā)癥進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理。

1.3.1 再脫位：先天性髖關(guān)節(jié)再脫位可發(fā)生在手法復(fù)位當(dāng)時(shí)或在復(fù)位以后，妨礙復(fù)位的因素亦可引起再脫位，更換石膏時(shí)病兒躁動(dòng)或粗暴檢查也可引起再脫位。前傾角過(guò)大是后期脫位的原因，多在開(kāi)始走路后發(fā)生。在石膏內(nèi)發(fā)生脫位者，需拆去石膏作關(guān)節(jié)造影。對(duì)復(fù)位不滿意的，需再切開(kāi)復(fù)位。根據(jù)此并發(fā)癥醫(yī)務(wù)人員除了在平時(shí)操作時(shí)注意操作規(guī)范，動(dòng)作輕柔外，還可在患兒術(shù)后給予鎮(zhèn)靜藥物，減輕患兒疼痛，減少患兒躁動(dòng)。

1.3.2 股骨頭缺血性壞死：為醫(yī)源性并發(fā)癥。主要是由于手法粗暴或手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大，損傷了股骨頭的血供；固定時(shí)強(qiáng)力極度外展；復(fù)位前牽引不夠或內(nèi)收肌、髂腰肌未松解，復(fù)位后股骨頭受壓過(guò)度及還有一些原因不明。根據(jù)此并發(fā)癥醫(yī)生在操作中注意操作規(guī)范外，護(hù)理人員應(yīng)觀察患兒皮膚的溫、濕度、顏色，還應(yīng)觀察患兒的疼痛程度。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)?。菏峭砥诘牟l(fā)癥，一般在年齡較大患兒手術(shù)后，待到成年后往往較難避免有些類并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.3.4 股骨頭骨骺分離，股骨上段骨折，坐骨神經(jīng)損傷等，這些均為牽引不足，復(fù)位時(shí)使用暴力或麻醉太淺等原因引起，一般均可避免。根據(jù)此并發(fā)癥護(hù)理人員應(yīng)注意牽引處皮膚的溫度、顏色，有無(wú)出血、腫脹，患兒有無(wú)劇烈疼痛等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患兒的實(shí)際情況合理使用麻醉鎮(zhèn)靜藥物。

此外先天性髖關(guān)節(jié)脫位的患兒還應(yīng)注意肺部和泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生，上下午各開(kāi)窗通風(fēng)兩次，每天紫外線消毒一次，保持室內(nèi)空氣新鮮。指導(dǎo)患兒咳嗽排出痰液，鼓勵(lì)患兒多飲水，如果由于痰液粘稠不易排出時(shí)，應(yīng)給以霧化吸入，必要時(shí)給以呼吸道清理。觀察患兒尿液的顏色、性質(zhì)、量的變化，如果為留置導(dǎo)尿管應(yīng)保持患兒會(huì)陰部清潔，導(dǎo)尿管通暢，嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，避免感染。

通過(guò)循證護(hù)理，50例患兒恢復(fù)良好，無(wú)一例不良病例的發(fā)生。循證護(hù)理的意義是能夠準(zhǔn)確的應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)， 考慮病人的價(jià)值觀和愿望， 將三者完美地結(jié)合， 制定病人的整體護(hù)理措施，從護(hù)理的長(zhǎng)遠(yuǎn)角度而言，循證護(hù)理模式比全面質(zhì)量改進(jìn)模式的意義更深遠(yuǎn)，循證護(hù)理使得 21 世紀(jì)的護(hù)理工作更加有據(jù)可依，護(hù)理體系也更加完善^[4]。

參考文獻(xiàn)

[1] 張寶庫(kù). 醫(yī)療領(lǐng)域的新理念-實(shí)證醫(yī)學(xué)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)醫(yī)院管理分冊(cè)， 2000， 17（ 2） ： 53- 54.

[2] 申雅文. Pemberton髖臼成形術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42（7）：872-874

[3] 付愛(ài)平，張賀玲，崔磊.小兒圍手術(shù)期心理特征與手術(shù)護(hù)理的關(guān)系[J]. 中外健康文摘，2006，3（3）：73

[4] 陳靚.循證護(hù)理在全髖關(guān)節(jié)置換病人中的應(yīng)用[J].中國(guó)校醫(yī)，2006，8（4）：427-428