黃丹佩 劉祖華 陳細女 段穎

關鍵詞：晚期細支氣管肺泡腺癌；厄洛替尼；皮疹；療效

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0151-01

1 病案摘要

患者男性，47歲。無吸煙史。2012年12月開始無明顯誘因下出現(xiàn)活動后胸悶、氣促不適進行性加重，一直未予以重視，直至2013年4月14日漸感日常生活受限，遂至當?shù)蒯t(yī)院行CT檢查，提示雙肺彌漫性病變性質(zhì)待定：考慮亞急性血行播散型結(jié)核，予以診斷性抗癆治療后，上述癥狀仍繼續(xù)加重。2013年5月8日住長沙市中心醫(yī)院診治，行血CEA檢查示：105.69ng/ml，胸部CT示：雙肺彌漫性病變性質(zhì)待查：感染性病變？細支氣管肺泡癌？雙側(cè)少量胸腔積液。全腹部、頭顱CT檢查示：1、雙側(cè)胸膜腔少許積液；2、多個胸腰骶椎及骨盆構(gòu)成骨結(jié)節(jié)灶稍高密度灶；考慮轉(zhuǎn)移癌可能；3、腹部、顱腦未見轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)纖支鏡行肺泡灌洗液病理發(fā)現(xiàn)癌細胞，活檢病理并免疫組化提示：（右下葉基底段肺組織）高分化腺癌、IHC：TTF1（+），SY（-），CGA（-），SPA（-/+），CK7（+），MC（-/+），CR（-），KI67（少量+）。ECT示：全身骨多處骨質(zhì)代謝異常，結(jié)合臨床，符合惡性腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移改變。于2013年5月16日至我院進一步診治。當時患者PS評分：1分，BSA：1.99m2。再次行胸部CT示：兩肺彌漫性病變，結(jié)合臨床，考慮肺癌并兩肺癌性淋巴管炎、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可能性大，雙側(cè)少量胸腔積液。椎體MRI檢查：椎體多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。診斷為：雙肺細支氣管肺泡癌IV期 高分化腺癌 多發(fā)骨轉(zhuǎn)移 胸膜轉(zhuǎn)移 雙側(cè)胸腔少量積液。于2013年5月16日予以口服厄洛替尼150mg Qd治療，同時予以唑來膦酸治療抑制破骨細胞作用?？诜蚵逄婺岬?天，患者感胸悶、氣促較前好轉(zhuǎn)；第8天出現(xiàn)四肢、胸背部散在片狀充血性紅色皮疹，伴瘙癢不適。后出現(xiàn)顏面部、胸背部皮膚密集痤瘡伴大量皮屑形成，毛孔粗大。予以皮膚護理對癥支持治療。治療后一個月復查CT示：雙肺彌漫性病灶明顯吸收，左上肺仍可見軟組織密度結(jié)節(jié)。治療后兩個月胸部CT示：雙肺彌漫性病灶進一步吸收。雙側(cè)胸腔積液較前明顯吸收。胸悶氣促感已明顯緩解。此后，患者一直堅持口服厄洛替尼至今，每月行唑來膦酸治療半年，并做到定期隨訪，原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶均為SD，血CEA值降至正常。

2 討論

根據(jù)WHO1999年的定義，細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）是肺泡癌中的一個亞型，具有沿肺泡結(jié)構(gòu)鱗片狀擴散的特點，而沒有基質(zhì)、血管、胸膜侵犯。盡管WHO將其歸為腺癌的一個分型，但是與其他NSCLC相比，BAC有著獨特的生物學行為、病理學、影像學特征^[1]。其發(fā)生可能與肺內(nèi)瘢痕灶和肺內(nèi)病毒感染有關。通過電鏡觀察，認為它發(fā)生于細支氣管末梢部，癌細胞形態(tài)與肺泡的II型肺泡極為相似。癌細胞轉(zhuǎn)移可通過肺泡孔直接播散，并經(jīng)過支氣管樹肺內(nèi)播散，因此可在肺內(nèi)產(chǎn)生粟粒樣播散。在生長上有三種主要類型：孤立性結(jié)節(jié)、多發(fā)性結(jié)節(jié)和彌漫性肺浸潤，這三種類型可能是本癌演變中的三個不同階段，有些結(jié)節(jié)性或彌漫性病變，可能是多中心源性。三種類型均有向肺內(nèi)播散的傾向^[2]。由于，BAC包括了從原位癌、微浸潤癌到浸潤性癌各種類型，給臨床診治和研究造成很大困擾，為此國際肺癌研究學會（IASLC）、美國胸科學會（ATS）、歐洲呼吸學會（ERS）于2011年2月提出了肺腺癌新的國際多學科分類，取消了BAC的診斷術語。

厄洛替尼是一種Her-1/EGFR抑制劑，可選擇性的直接抑制EGFR-TK的活性，減少EGFR的自身磷酸化作用，阻斷癌細胞增殖的信號傳導通路，誘導腫瘤細胞出現(xiàn)凋亡，抑制腫瘤細胞增殖^[3]。通過在BR.21試驗中顯示出生存優(yōu)勢，2004年11月被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于一線化療失敗的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC。2011年的 OPTIMAL試驗研究表明，轉(zhuǎn)移性肺腺癌EGFR突變患者一線使用TKI是明顯受益的。基于多項試驗顯示的優(yōu)勢，2013年5月14日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準了厄洛替尼用于一線治療轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）。這些轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的一個重要特征是腫瘤組織的EGFR第19個外顯子存在缺失突變或第21個外顯子（L858R）存在置換突變。對于亞洲人群，腺癌患者EGFR的突變率可達到60%。

本案患者在未行基因檢測情況下，在使用藥物后一個月就達到PR，至今患者原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶為SD。對于本案治療有以下幾點啟示：（1）該病例患者在未行EGFR基因檢測的情況下口服厄洛替尼，并受益。與亞洲人群EGFR突變率高相關。（2）口服厄洛替尼皮疹發(fā)生的中位時間為8天。有研究表明，口服厄洛替尼的過程中，皮疹的反應程度與療效成正相關性。在本案中，其皮膚反應達到II°-III°，其發(fā)生時間及療效表現(xiàn)與研究相符。（3）通常在化療治療腫瘤消退迅速的情況下，隨之腫瘤進展迅速的可能性增加。但患者口服藥物將近一年的時間里，一直保持病情穩(wěn)定；同時，一般化療藥物對于骨轉(zhuǎn)移治療療效甚微?；颊咴谶M行靶向治療的一年里，在控制原發(fā)病灶的情況下，骨轉(zhuǎn)移灶也同樣得到控制，體現(xiàn)靶向治療的優(yōu)勢性。

參考文獻

[1] 李蕓，余秉翔.細支氣管肺泡癌77例臨床分析[J].國際呼吸雜志，2009.29（18）：1089

[2] 于金明，徐忠法.腫瘤臨床通鑒[M].山東：山東科學技術出版社，548

[3] 李恩孝.惡性腫瘤分子靶向治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011