劉英

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R322.4+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0069-01

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡技術(shù)在肝臟疾病中的應(yīng)用 已逐步得到認(rèn)可和推廣，腹腔鏡肝切除術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已于開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異，并且具有創(chuàng)傷性小，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)病人免疫功能影響小等特點(diǎn)，其在操作技術(shù)上的可行性，完全性已逐步得到證實(shí)。

1 手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥

1.1 適應(yīng)癥：良性疾病包括有癥狀或直徑>10cm的肝海綿狀血管瘤，有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤，有癥狀或>10cm的肝囊腫以及肝內(nèi)膽管結(jié)石等。惡性疾病包括原發(fā)性肝瘤、繼發(fā)性肝癌及其他少見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤。

1.2 禁忌癥：任何開(kāi)腹肝臟切除禁忌證；難以耐受氣腹病人，腹腔內(nèi)致密粘連，病變過(guò)于接近大血管，病變過(guò)大，影響第一和第二肝門(mén)暴露和分離，無(wú)法安全進(jìn)行腹腔鏡下操作；肝門(mén)部侵犯以及門(mén)靜脈癌栓。

2 術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉方式

2.1 ①對(duì)患者全身癥狀進(jìn)行全面評(píng)估，了解心肺、肝、腎等重要臟器功能 情況，明確有無(wú)手術(shù)禁忌證。②通過(guò)影像學(xué)（B超、CT、MRI）檢查，了解病變的大小，范圍和位置，明確能否行腹腔鏡肝切除術(shù)以及需要切除的肝臟范圍，若懷疑惡性腫瘤，需明確有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝門(mén)部侵犯以及門(mén)靜脈癌栓。③糾正貧血，低蛋白癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。④所有腹腔鏡肝臟切除術(shù)前都需做好轉(zhuǎn)開(kāi)腹準(zhǔn)備，術(shù)前向患者及家屬說(shuō)明中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能性。

2.2 采用氣管插管全身麻醉，也可采用復(fù)合硬膜外全身麻醉。

3 手術(shù)設(shè)備與器械

3.1 高清晰度電子或光學(xué)腹腔鏡系統(tǒng)、全自動(dòng)高流量氣腹機(jī)、沖洗吸引裝置、視頻和圖片采集儲(chǔ)存設(shè)備、超聲設(shè)備及腹腔鏡可調(diào)節(jié)超聲探頭及常規(guī)使用術(shù)中超聲檢查。

3.2 一般器械：

氣腹針、5-12mm套管穿刺器、分離鉗、無(wú)損傷抓鉗、單極電凝、雙極電凝、手術(shù)剪、持針器、腹腔鏡拉鉤、一次性施夾鉗及鈦夾、可吸收夾及一次性取物袋。常規(guī)準(zhǔn)備開(kāi)腹肝切除手術(shù)器械。

3.3 特殊器械： 內(nèi)鏡下切割閉合器、超聲刀、超聲吸引刀、Tissuelink電刀、腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器、微波刀、水刀、氬氣刀。術(shù)者可根據(jù)醫(yī)院條件及個(gè)人習(xí)慣選用其中一種或多種器械。

4 患者體位及CO2氣腹壓力

4.1 一般采取仰臥位，頭高腳低位，關(guān)于病人雙下肢是否需要分開(kāi)，術(shù)者站位可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，習(xí)慣決定。

4.2 CO2氣腹壓力建議維持在12mmHg（1mmHg=0.133Kpa）以下，應(yīng)避免較大幅度的氣腹壓變化。

5 手術(shù)步驟

5.1 游離肝臟： 先離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，然后根據(jù)病灶部位游離肝臟。病灶位于肝Ⅱ段，靠近左三角韌帶和冠狀韌帶者，需離斷上述韌帶；病灶位于肝VI段者，需離斷肝腎韌帶、右三角韌帶及部分右冠狀韌帶。

5.2 離斷肝實(shí)質(zhì)： 距病灶邊緣1-2 cm 標(biāo)記肝切除線，由前向后，由淺入深采用超聲刀等器械離斷肝實(shí)質(zhì)。對(duì)于直徑>3 mm 的脈管，鈦夾夾閉遠(yuǎn)近端后再予超聲刀離斷，直至完整切除病灶。

5.3 肝臟斷面處理： 對(duì)于肝臟斷面滲血可用氬氣刀或雙極電凝止血，肝臟斷面活動(dòng)性出血宜采用3-0或4 -0無(wú)損傷縫線縫合止血。肝臟斷面覆蓋止血材料并放置腹腔引流管。

5.4 標(biāo)本的取出： 標(biāo)本裝入一次性取物袋中。體積較小的標(biāo)本直接擴(kuò)大臍部切口取出，體積較大的標(biāo)本越從肋緣下的2 個(gè)穿刺孔連線作切口或下腹部另作橫切口取出。

6 術(shù)后觀察與處理

術(shù)后密切觀察病人生命體征，引流物的性質(zhì)和量；維持水電解質(zhì)酸堿代謝平衡，術(shù)前給予預(yù)防性抗生素以減少術(shù)后感染；術(shù)后24-48h拔除胃腸減壓管，以予流質(zhì)飲食并逐漸過(guò)渡到普通飲食。

總結(jié)：開(kāi)展和發(fā)展腹腔鏡肝臟切除手術(shù)是挑戰(zhàn)和機(jī)遇并存的課題。我們堅(jiān)信，隨著腹腔鏡肝切除手術(shù)在國(guó)內(nèi)的不斷發(fā)展和日益普及，其不可比擬的優(yōu)越性將日益體現(xiàn)，隨之而來(lái)的必將是巨大的社會(huì)效益以及展現(xiàn)腹腔鏡肝臟外科的廣闊前景。