李曉杰

摘要： 高血壓是在全球范圍內(nèi)普遍流行的慢性疾病，患病率較高，其影響因素中健康相關(guān)行為的影響較為突出，然而其致殘、致死率較高，并伴有多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危害人們身心健康，給個人、家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)，我們應(yīng)該采取全人群與高危人群相結(jié)合的預(yù)防策略，從控制危險因素水平、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和人群健康管理等環(huán)節(jié)入手，構(gòu)筑預(yù)防高血壓的全面戰(zhàn)線，進(jìn)而降低發(fā)病率，有效保護(hù)人民健康，降低疾病負(fù)擔(dān)，提高人群生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：高血壓；發(fā)病機(jī)制；影響因素；危害；預(yù)防

【中圖分類號】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0199-02【背景】：

1、國內(nèi)研究：

我國自20世紀(jì)50年代以來進(jìn)行了3次（1959年、1979年、1991年）較大規(guī)模的成年人血壓普查，高血壓患病率分別為5.11%、7.73%與11.88%，總體上呈現(xiàn)明顯上升趨勢。從1980年到1991年的10年間，我國人群高血壓患病率增長了54%。

2002年衛(wèi)生部組織的全國27萬居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲以上居民高血壓患病率已經(jīng)達(dá)到18.8%，估計全國患病人數(shù)超過1.6億。與1991年資料相比較，患病率又上升31%，患病人數(shù)增加約7000多萬人。然而，我國人群高血壓知曉率、治療率、控制率（%）分別僅為30.2%、24.7%及6.1%，農(nóng)村的相應(yīng)各率明顯低于城市，男性低于女性。

2、國外研究：

近年來高血壓患病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢。有資料表明，在世界范圍內(nèi)，2000年大約有26.4%的成年人患有高血壓，其中男性患病率為26.6%，女性患病率為26.1%，預(yù)計2025年總患病率將達(dá)到29.2%。

高血壓患病率和發(fā)病率在不同國家、地區(qū)或種族之間有差別，工業(yè)化國家較發(fā)展中國家高，美國黑人約為白人的2倍。

美國20世紀(jì)80年代的資料顯示，人群高血壓患者知曉率為60%，服藥率為40%，控制率達(dá)25%；2000年以上三率分別達(dá)70%，59%和34%。 高血壓是一種在全球范圍內(nèi)普遍流行的疾病，鑒于其患病率較高，知曉率、治療率及治療達(dá)標(biāo)率均較低，因此有效的預(yù)防高血壓變得尤為重要，若認(rèn)識到位，措施得當(dāng)，不但可以有效控制血壓水平，而且可以減少患腦卒中、冠心病、腎功能衰竭和眼底病變等疾病的風(fēng)險，從而有效保護(hù)人民健康，降低疾病負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會和諧的發(fā)展。

發(fā)病機(jī)制及影響因素：

高血壓的發(fā)病機(jī)制至今還沒有一個完整統(tǒng)一的認(rèn)識。從血流動力學(xué)角度，血壓主要決定于心輸出量和體循環(huán)周圍血管阻力，高血壓的血流動力學(xué)特征主要是總外周血管阻力相對或絕對增高。目前高血壓的發(fā)病機(jī)制較集中的有：（1）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強(qiáng)；（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，其可使血壓身高，參與高血壓發(fā)病并維持；（3）胰島素抵抗，指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對胰島素處理葡萄糖的能力減退。約50%原發(fā)性高血壓患者存在不同程度的胰島素抵抗。近年來認(rèn)為胰島素抵抗是高血壓發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)，但其如何導(dǎo)致血壓升高，尚未獲得肯定解釋，多數(shù)認(rèn)為是胰島素抵抗造成繼發(fā)性高胰島素血癥引起的，后者是腎臟水鈉重吸收增強(qiáng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，動脈彈性減退，從而血壓升高。

原發(fā)性高血壓的影響因素很多，大致可分為遺傳和環(huán)境兩個方面，一般認(rèn)為在比例上，遺傳因素約占40%，環(huán)境因素約占60%。（1）遺傳因素：高血壓具有明顯的高血壓聚集性。父母均有高血壓，子女的發(fā)病概率高達(dá)46%。約60%高血壓患者可詢問到有高血壓家族史。近年來關(guān)于高血壓的基因定位，在全世界進(jìn)行的20多個高血壓全基因組掃描研究中，共有30多個可能有關(guān)的染色體區(qū)段，分布在除13和20號染色體以外的所有染色體上。（2）環(huán)境因素：<1>飲食：不同地區(qū)人群血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯著有關(guān)，攝鹽越多，血壓水平和患病率越高。鉀攝入量與血壓成負(fù)相關(guān)。飲食中鈣攝入對血壓的影響尚有爭議，多數(shù)認(rèn)為飲食低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)。高蛋白質(zhì)攝入屬于升壓因素，動物和植物蛋白質(zhì)均能升壓。飲酒量與血壓水平線性相關(guān)，尤其與收縮壓，每天飲酒量超過50g乙醇者高血壓發(fā)病率明顯增高；<2>精神應(yīng)激：城市腦力勞動者高血壓患病率超過體力勞動者，從事精神緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大；<3>體重：超重或肥胖是血壓升高的重要危險因素。高血壓患者約1/3有不同程度肥胖。血壓與BMI呈顯著正相關(guān)等等諸多外界環(huán)境因素。

劉濤等人對吉林市4個社區(qū)356例高血壓患者問卷調(diào)查結(jié)果基本證實(shí)上述結(jié)論，356例高血壓患者，有家族遺傳史100例，占28.1%，無家族遺傳史256例，占71.9%；≥40歲者占94%，<40歲者（20～40歲間）占6%；肥胖者占40%，非肥胖者占60%；鹽攝入量均在10g/d以上；有吸煙史者達(dá)45%，有酗酒史者達(dá)30%；體力勞動者占35%，腦力勞動者占65%；全部高血壓患者幾乎無一例有正規(guī)、規(guī)律的體育鍛煉。

危害：

1998年，我國腦血管疾病居城市居民死亡原因的第二位，在農(nóng)村居首位。全國每年死亡超過100萬，存活的患者約500萬～600萬，其中75%以上留有不同程度的殘疾，給個人、家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。根據(jù)WHO調(diào)查每年大約有1700萬人死于高血壓。與正常人群相比，高血壓患者中中風(fēng)發(fā)生率增加2.6～2.8倍，心絞痛發(fā)生率增加2～2.2倍，充血性心力衰竭發(fā)生率增加3～4倍。由于部分高血壓患者并無明顯的臨床癥狀，高血壓又被稱為人類健康的“無形殺手”。

最近發(fā)表的我國40歲以上17萬人群8年（1239191人/年）隨訪結(jié)果表明，總死亡人數(shù)為20033人，總死亡率為1345.21萬人/年。前3位死亡的原因（死亡率/10萬人/年）分別為心臟?。?96.3）、惡性腫瘤（293.3）、腦血管疾?。?76.9）?？偹劳龅奈ｋU因素第一位是高血壓（相對危險：RR=1.48），其次是吸煙（RR=1.23）和缺乏體力活動（RR=1.20）。心臟病占總死亡的23.1%，惡性腫瘤占22.3%，腦血管疾病占21.3%，心腦血管疾病合并占總死亡的44.4%。

高血壓及相關(guān)疾病的負(fù)擔(dān)也是巨大的，據(jù)2003年統(tǒng)計我國高血壓直接醫(yī)療費(fèi)用為300億元人民幣，腦血管病為263億元，心臟病為288億元人民幣。據(jù)估計我國心腦血管病每年耗費(fèi)3000（直接醫(yī)療費(fèi)和間接耗費(fèi)）億元人民幣。

3、預(yù)防：

高血壓及其相關(guān)疾病的負(fù)擔(dān)是巨大的，然而國人對其危害、監(jiān)測、治療的知識缺乏，高血壓的知曉率、治療率及治療達(dá)標(biāo)率均很低，故高血壓病的預(yù)防顯得尤為重要。高血壓的預(yù)防必須采取全人群與高危人群相結(jié)合的預(yù)防策略，從控制危險因素水平，早診斷、早治療和人群健康管理三個環(huán)節(jié)入手，構(gòu)筑高血壓預(yù)防的全面戰(zhàn)線，進(jìn)而降低高血壓病發(fā)病率，有效保護(hù)人民健康，降低疾病負(fù)擔(dān)，提高人群生活質(zhì)量。

目前世界各國對高血壓的防治都有了新的認(rèn)識：（1）從以疾病為主導(dǎo)，轉(zhuǎn)向以健康為主導(dǎo)，一切出發(fā)點(diǎn)應(yīng)以保障健康為目的，而不僅僅是控制疾病。（2）從以患者為中心，轉(zhuǎn)向以人群為中心，將工作的中心前移，普遍提高人群的保健意識和健康水平。（3）從以醫(yī)療為重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以預(yù)防保健為重點(diǎn)，綜合治理各種危險因素，控制整體危險因素水平。（4）從以專科醫(yī)生為主，轉(zhuǎn)向醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)、公共衛(wèi)生等人員共同參與的團(tuán)隊管理。（5）從以下大醫(yī)院為中心，轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心，將高血壓防治的政策、策略、成果和經(jīng)驗(yàn)變成社區(qū)實(shí)踐。

具體高血壓的預(yù)防措施如下：

（1）健康管理與篩查：

<1>基本健康信息收集： 高血壓發(fā)生的背景因人而異，有的和飲食有關(guān)，有的則以肥胖、運(yùn)動不足為主，因此，查明每個個體的健康危險因素是健康管理的第一步?；举Y料收集包括下列內(nèi)容：a、一般情況調(diào)查：年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀況；b、現(xiàn)在健康狀況、既往史、家族史調(diào)查；c、血壓測量；d、身高、體重、腰圍的測量；e、生活習(xí)慣調(diào)查：吸煙、身體活動狀況、飲食習(xí)慣及營養(yǎng)調(diào)查、飲酒習(xí)慣；f、血脂、血糖檢查。

<2>資料的分析與評估：a、對生活習(xí)慣進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)主要的問題，開展相應(yīng)的指導(dǎo)：即從上述高血壓的主要危險因素展開，但不同個體，次序各異，重點(diǎn)不一樣。b、高血壓危險度分層：對于低危險個體，一般只進(jìn)行生活方式干預(yù)，將血壓控制在120/80 mmHg以下；對于中危險個體，在進(jìn)行生活方式干預(yù)的同時，開展藥物干預(yù)；對于高危險個體，不僅要進(jìn)行生活方式干預(yù)+藥物干預(yù)，而且要經(jīng)常監(jiān)測患者的心電圖以及腦血管的狀況，預(yù)防冠心病和腦卒中的發(fā)生。

<3>心腦血管疾病絕對風(fēng)險預(yù)測與評估：結(jié)合年齡、性別、BMI，對血壓、血脂、血糖的檢查結(jié)果，進(jìn)行心血管疾病綜合風(fēng)險評估。（2）健康干預(yù)，改善健康相關(guān)行為：

<1>限制食鹽的攝入：TONE試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，減鹽療法對高血壓的治療有效。DASH研究的繼續(xù)試驗(yàn)也表明，減少鈉鹽的攝入量可出現(xiàn)用量依賴性降壓。膳食中約80%鈉鹽來自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，說以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，美國高血壓預(yù)防、監(jiān)測、評估及治療聯(lián)合委員會第6次報告（JNC.6）推薦食鹽的攝取量每日6g以下；而高血壓治療指南中，建議每日限制在7g以下（作為調(diào)味品的添加鹽每日4g以下），盡量少吃腌制品。但大幅度改變飲食習(xí)慣可能會損及患者的QOL，故應(yīng)當(dāng)在不損傷食欲的適度范圍內(nèi)進(jìn)行食鹽限制。

<2>適度增加鉀和鈣的攝入：有關(guān)研究報告指出，高血壓患者如果經(jīng)常食用富鉀低鈉的食物，則一年可減少75%降壓藥物的使用并仍能很好的控制血壓，且可能減少40%腦血管意外的發(fā)生。美國高血壓預(yù)防、監(jiān)測、評估及治療聯(lián)合委員會第7次報告（JNC.7）推薦的DASH飲食是增加蔬菜和水果的攝取量、減少總脂肪量和含飽和脂肪酸或脂肪成分較多的乳制品量的飲食。我國膳食指南推薦每人每天吃新鮮蔬菜400-500g，喝牛奶500ml，可以補(bǔ)充鉀1000mg和鈣400mg。

<3>控制體重：據(jù)報道，降壓與減輕體重的關(guān)系為減輕1kg的體重，收縮壓、舒張壓可平均下降1.6mmHg/1.3mmHg。另據(jù)JNC.V報告，在降壓藥使用中，患者通過減輕體重，也能提高降壓效果，并使冠狀動脈疾病的危險因子減少。但體重的減少應(yīng)該適度，過度降低體重有損健康。TONE試驗(yàn)指出減重4.5Kg可引起有意義的降壓。高血壓患者可通過限制熱量攝取和運(yùn)動療法達(dá)到減重目的。人們應(yīng)該盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在<25，膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。

<4>節(jié)酒：一般而言，節(jié)酒的降壓效果出現(xiàn)于開始后的l或2周。JNC.7推薦將飲酒量限制在男性30ml/d以下、女性15ml/d以下；高血壓治療指南推薦男性每日飲酒量為20～30ml/d以下、女性在10～20ml/d以下。

<5>戒煙：對患有生活方式病者而言，戒煙在防止心血管合并癥的發(fā)生、發(fā)展方面是有效的輔助治療手段，對高血壓患者具有重要意義。

<6>增加運(yùn)動：可作為高血壓非藥物治療的手段之一，也可作為高血壓預(yù)防的重要手段之一。定期運(yùn)動不僅可以減輕體重，還可明顯改善胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝異常等，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平，減少心血管病的發(fā)生率。但同時運(yùn)動會增加循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，對于合并心血管疾病的患者，有時會引起合并癥惡化。因此，運(yùn)動療法要進(jìn)行慎重的醫(yī)學(xué)監(jiān)控，根據(jù)個體具體情況制定運(yùn)動方案。較好的運(yùn)動方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3-5次，每次20-60分鐘。要學(xué)會一種適合自己的有氧運(yùn)動方法：“散步慢跑倒退行，騎車游泳太極拳；形式自便有氧舞，跳繩爬山踢毽。”

<7>保持良好的心理狀態(tài)：對人對事都應(yīng)該樂觀、積極，避免情緒激動及過度緊張、焦慮，遇事要冷靜、沉著。

<8>松弛與應(yīng)急處理訓(xùn)練：通過氣功、太極拳、瑜咖功、聽音樂、練書法以及繪畫等活動，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，提高副交感神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)激水平。

<9>定期測量血壓：學(xué)會家庭內(nèi)定期自測血壓或到社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)點(diǎn)測量血壓。

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