孟明華

[摘 要] 目的：比較不同劑量順式阿曲庫銨在小兒外科手術中的肌松作用，探討其臨床使用中最適劑量。方法： 48位患兒隨機分為3組，分別應用2倍ED95，3倍ED95和4倍ED95的順式阿曲庫銨進行隨機對照研究，觀察3組患兒肌松藥起效時間、有效作用時間、插管條件、血流動力學等指標。結果：3組間注射順式阿曲庫銨前及注射1～5min后心率、平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義。高劑量組（3倍ED95和4倍ED95）順式阿曲庫銨起效時間、有效作用時間、體內作用時間均短于和久于2倍ED95劑量組，差異有統(tǒng)計學意義。3組間恢復指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。高劑量組能獲得較好的插管條件，與低劑量組比較差異具有統(tǒng)計學意義。但3倍ED95和4倍ED95劑量組在起效時間、插管條件等方面差異無統(tǒng)計學意義。結論：小兒應用3倍ED95和4倍ED95順式阿曲庫銨有著更快速的神經肌松作用，且持續(xù)時間更長、血流動力學更穩(wěn)定。3倍ED95為最合適的誘導劑量。

[關鍵詞] 順式阿曲庫銨；劑量；神經肌肉阻滯；小兒

中圖分類號：R614.2 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）03-011-03

[Abstract] Objective： To investigate the most proper dose of cisatracurium by comparing the neuromuscular blockade of children under cisatracurium anesthesia. Method： The study was designed as a randomized controlled clinical trial including 48 children divided into 3 groups. The onset time， effective duration， intubating condition and hemodynamic change were observed. Result： There is no statistically significant difference between heart rate and mean average blood pressure of children of 3 groups before or 1-5 minutes after the injection of cisatracurium. Higher doses of cisatracurium （3×ED95 and 4×ED95） showed onset time and effective duration were statistically significant lower and longer than lower dose of cisatracurium （2×ED95） respectively. At the same time， higher dose of cisatracurium had a better intubating condition than lower dose of cisatracurium， statistically. But no statistically significant difference was observed on onset time， intubating condition and so on between 3×ED95 and 4×ED95 dose of cisatracurium. Conclusion： The usage of 3×ED95 and 4×ED95 dose of cisatracurium provide a more effective and rapidly neuromuscular blockade in children with longer duration and hemodynamic hemostasis. 3×ED95 dose of cisatracurium is recommended as the initial dose.

[Key words] cisatracurium；doses；neuromuscular blockade；children

由于小兒各項生理功能未健全，所以小兒手術麻醉對肌松藥物選擇有較高要求。一些生理因素如神經肌肉接頭發(fā)育、肌肉纖維分布的不同及細胞外液容量的不同均影響非去極化肌松藥起效及恢復的時間。所以，選擇更適合小兒特點的肌松藥物，選擇使用更適宜的劑量，是臨床需探討的問題。順式阿曲庫銨（cisatracurium，cis）是一種中時效的芐異喹啉類非去極化肌松藥。是阿曲庫銨的一種光學異構體，其肌松作用約為阿曲庫銨的4倍，95%有效藥物劑量（ED95）為0.05mg/kg，小于阿曲庫銨的0.20mg/kg，但其起效較慢[1]。順式阿曲庫銨不釋放組胺，心血管反應小，是較為理想的非去極化肌松藥[2-3]。本研究通過比較2倍ED95、3倍ED95、4倍ED95順式阿曲庫銨應用在小兒外科手術中相關指標，尋找其最適使用劑量，為臨床提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2011年11月至2013年12月于我院就診，擬擇期行氣管插管全麻下外科手術的48例患兒為研究對象。入選患兒選擇年齡12-60個月，ASA評分為I級或II級。排除有心血管、肝、腎或神經精神系統(tǒng)癥狀或體征的患兒，以及正在使用已知與順式阿曲庫銨有相互作用的藥物，如抗生素（氨基糖苷類和四環(huán)素類）、抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗心律失常藥（鈣通道阻滯劑和奎尼丁）和硫酸鎂。

納入研究的48位患兒被隨機、平均分為3組，每組16人，3組患兒基線資料差異無統(tǒng)計學意義。分別對第1、2、3組的患兒應用起始劑量為0.1mg/kg（2倍ED95）、0.15mg/kg（3倍ED95）、0.2mg/kg（4倍ED95）的順式阿曲庫銨。試驗所使用方法可能的益處和并發(fā)癥告知患兒的監(jiān)護人，簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉及肌松監(jiān)測 患兒于術前30min肌注阿托品0.015mg/kg，帶靜脈留置針入室，應用多功能監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測收縮壓、舒張壓、心率、血樣飽和度等。面罩吸氧，使用芬太尼1-1.5?g/kg、丙泊酚2-4 mg/kg、咪達唑侖0.2mg/kg誘導麻醉，使用50%N2O的氧氣和異氟醚（體積百分比0.5%-1.5%）混合輔助通氣維持麻醉?；純航廾瓷湎Ш髥蛹∷杀O(jiān)測儀監(jiān)測神經肌肉刺激，通過表面電極刺激尺神經，每20s記錄肌松圖（2Hz/0.5s；波寬0.2ms），待穩(wěn)定基線能維持最少5分鐘后，各組按前述劑量給予每組患兒靜注順式阿曲庫銨，5-10s內完成。神經肌肉監(jiān)測，待連續(xù)四個成串刺激（TOF）的第1次反應的時間（T1）為0時行氣管插管，對插管條件進行評級。術中每當T1恢復25%時追加10%誘導劑量的順式阿曲庫銨，以呼吸機控制呼吸，調節(jié)呼氣末CO2為30-35mmHg，保溫毯保溫，注意維持患兒體溫。

1.2.2 觀察指標及評定方法 記錄肌松藥起效時間、肌松有效作用時間等指標。起效時間為自肌松藥注射完畢后至T1達到最大抑制的時間；阻滯維持時間為肌松藥注射完畢至T1恢復至5%的時間；肌松有效作用時間為自肌松藥注射后T1從最大抑制至T1恢復至25%的時間；體內作用時間為肌松藥注射畢至T1恢復至95%的時間；恢復指數(shù)為Tl從25%恢復至75%的時間。觀察注射前及注射后1-5min患兒的心率（HR）、平均動脈血壓（MABP）。插管條件評估按以下標準[4]：1.好：插管順利通過無咳嗽，聲帶放松、展開。2.一般：插管通過時有輕度咳嗽或肢動。聲帶放松、展開。3.差：插管通過時有中度咳嗽或肢動，聲帶輕度內收。4.不能插管：聲帶未放松，緊閉。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據使用SAS9.1處理。定量數(shù)據使用均值±標準差表示。使用Student t檢驗和ANOVA檢驗正態(tài)分布的定量變量間差異的顯著性，概率值（P值）<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組給藥前后血流動力學變化

3組患兒注射順式阿曲庫銨前及注射后1-5min內心率及平均動脈壓差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 3組肌松作用指標比較

高劑量組（3倍ED95和4倍ED95）起效時間顯著低于低劑量組（2倍ED95）。高劑量組肌松作用阻滯維持時間和有效作用時間顯著長于低劑量組，差異有統(tǒng)計學意義。4倍ED95與3倍ED95比較，肌松有效作用時間和體內作用時間差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 3組插管條件比較

高劑量組比低劑量組更易獲得良好的插管條件，插管條件為“好”的比率更高。在聲帶打開比率方面，高劑量組優(yōu)于低劑量組，差異具有統(tǒng)計意義。3倍ED95與4倍ED952組間的插管條件為“好”的百分比和聲帶展開的比率的差異無統(tǒng)計學意義（表3）。

3 討論

順式阿曲庫銨用于小兒麻醉可產生有效、安全、均一的肌松作用[5]。Jabalameli等[6]報道，注射順式阿曲庫銨后3倍ED95和4倍ED95組的心率和血壓變化幅度均小于2倍ED95劑量組，說明高劑量組對血流動力學影響更小，更易達到滿意的肌松效果，在他的研究中，沒有患者因應用肌松藥導致血壓下降幅度和心率提高幅度超過20%。

本研究中患者應用大劑量順式阿曲庫銨后最大MABP和HR變化較小，且與應用2倍ED95阿曲庫銨患者的觀察結果相近。3倍ED95和4倍ED952組插管后HR和MABP的差異無統(tǒng)計學意義，間接表明2組高劑量患兒達到的肌松效果相近。在肌松作用方面，更高劑量的順式阿曲庫銨（3倍ED95和4倍ED95）較2倍ED95的順式阿曲庫銨起效更快，持續(xù)時間更長，差異有統(tǒng)計學意義。而4倍ED95組的起效時間雖比3倍ED95組更短，但差異不具有統(tǒng)計學意義，即肌松作用并未隨著劑量的增加而增加，提示順式阿曲庫銨的藥效動力學作用特點存在封頂效應。魏嶸等[7]、ShangGuan等[8]的研究同樣提示類似結果，在小兒中應用3倍ED95的順式阿曲庫銨，其起效時間、阻滯維持時間、臨床作用時間、體內作用時間均顯著長于2倍ED95組，4倍ED95相比于3倍ED95在起效時間上并無優(yōu)勢，在阻滯維持時間、有效作用時間和體內作用時間方面2組間差異有統(tǒng)計學意義，其封頂作用的機制有待進一步驗證。3組的肌松恢復指數(shù)相近，差異沒有統(tǒng)計學意義，說明神經肌肉阻滯一旦自然恢復，其恢復速度與給藥劑量大小無關，說明順式阿曲庫按在體內幾乎沒有蓄積作用。

本研究中3倍ED95和4倍ED95誘導劑量的順式阿曲庫銨在2min時能達到相似的插管條件，且“好”的比率更高。同HR與MABP的結果類似，同樣能間接反映順式阿曲庫銨肌松作用的強弱與快慢，起效時間越快，肌松效果更強的劑量才能獲得更好的插管條件。Bluestein等[9]、劉錦慧[10]研究中同樣提示，使用順式阿曲庫銨能夠獲得較好的插管條件，且3倍ED95的順式阿曲庫銨的氣管插管條件評級要優(yōu)于2倍ED95組。

綜上所述，本研究證實了高劑量的順式阿曲庫銨能夠提供更有效、更快速的神經肌肉阻滯，并且持續(xù)時間更長、血流動力學更穩(wěn)定，也無組胺釋放所導致的副作用。3倍ED95的劑量是順式阿曲庫銨在小兒中應用的最適劑量。

參 考 文 獻

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