王紅麗??劉現(xiàn)磊??馮彥

[摘要]目的 為了了解中草藥房電子處方使用情況，以2013年7月處方為研究對象，對處方進(jìn)行審查及分析評價(jià)。方法 隨機(jī)抽取1000張機(jī)打處方，列表、逐張逐項(xiàng)登記，并且運(yùn)用Excel 2007進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 電子處方各項(xiàng)合格率超出88%，合理用藥合格率達(dá)99.7%，各項(xiàng)不合格率低于15%。結(jié)論 中草藥處方施行電子處方，在我院運(yùn)行良好，具有傳遞信息快，項(xiàng)目完整，字跡清晰，中藥飲片名稱標(biāo)準(zhǔn)化，能夠提高醫(yī)師、藥師工作效率，降低不合格處方率。

[關(guān)鍵詞] 中草藥房電子處方；分析；建議

[中圖分類號(hào)] R952 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）04-161-03

Analysis and evaluation on the application of electronic prescriptions for Chinese herbal medicine in the outpatient clinic of our hospital

WANG Hongli LIU Xianlei FENG Yan

Department of Pharmacy of Traditional Chinese Medicine， The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China

[Abstract] Objective To understand the situations of applying electronic prescriptions for Chinese herbal medicine by selecting the prescriptions in July 2013 as subjects and monitoring， analyzing and evaluating the selected prescriptions. Methods 1000 printed prescriptions were randomly selected， recorded in tables with detailed items and statistically analyzed via Excel 2007. Results Qualification rate of all items in the electronic prescriptions was 88%. Qualification rate of rational drug use was 99.7%. Disqualification rate of all items was lower than 15%. Conclusion The application of electronic prescriptions for Chinese herbal medicine in our hospital has favorable effects of rapid information transfer， complete items， legible handwritings， and standardization of names of traditional Chinese medicine. This helps improve the working efficiency of doctors and pharmacists， and reduce disqualification rate of prescriptions.

[Key words] Electronic prescriptions for Chinese herbal medicine；Analysis；Suggestions

所謂電子處方系統(tǒng)就是以網(wǎng)絡(luò)傳輸為技術(shù)平臺(tái)，采用現(xiàn)代電子信息技術(shù)，將患者的相關(guān)信息以及醫(yī)師為患者開具的處方以電子信息的形式在門診、藥房以及醫(yī)院各個(gè)醫(yī)療組織中傳遞和保存，以此為目的開發(fā)與運(yùn)用的軟件系統(tǒng)[1]。電子處方系統(tǒng)提高了醫(yī)生、藥師的工作效率，縮短了患者的就診時(shí)間，節(jié)省了醫(yī)療成本，節(jié)約了醫(yī)療資源[2]。隨著醫(yī)藥信息化的快速發(fā)展，我院于2012年3月正式實(shí)行門診中草藥處方電子化，目前已運(yùn)行一年多了，筆者對2013年7月的處方進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，以了解目前電子處方使用情況及存在問題，以加強(qiáng)我院處方管理，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年7月處方為研究對象，隨機(jī)抽取1000張機(jī)打電子處方，范圍覆蓋全院各門診科室，其中含毒麻藥處方10張，對處方進(jìn)行審查及分析評價(jià)。

1.2 研究內(nèi)容

根據(jù)《處方管理辦法》中對處方書寫的要求，包括處方前記中各項(xiàng)內(nèi)容無缺項(xiàng)，處方正文書寫規(guī)范，用藥合理，使用方法明確，處方后記簽字規(guī)范等，對處方進(jìn)行評價(jià)。

1.3 研究方法

將隨機(jī)抽取的處方按預(yù)先設(shè)計(jì)的表格，逐張逐項(xiàng)登記，并運(yùn)用Excel 2007進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

從表1可以看出，合格率在95%以上的有處方前記、臨床診斷、用藥禁忌、用法用量、臨床用藥合理性，其中處方前記為全合格，合格率在88%以上的有中醫(yī)診斷、中醫(yī)證型、超劑量用藥，其中中醫(yī)證型項(xiàng)最低，合格率在88.5%。

3 討論

3.1 處方前記

目前我院已全面實(shí)行診療卡掛號(hào)、就診，診療卡芯片上記錄了患者的基本個(gè)人信息，就診時(shí)醫(yī)生只需點(diǎn)擊患者姓名，患者的基本信息便會(huì)自動(dòng)錄入，所以電子處方具備個(gè)人信息準(zhǔn)確、完備的優(yōu)勢，但在調(diào)查臨床用藥合理性中，有1例婦科病患者個(gè)人信息為男性，有1例男科疾病患者個(gè)人信息為女性，可見個(gè)別患者存在家屬混用診療卡現(xiàn)象。

中草藥處方診斷項(xiàng)有臨床診斷，中醫(yī)診斷、中醫(yī)證型，不僅要有癥名，而且要有證型，如臨床診斷為“胃炎”中醫(yī)診斷為“胃痞”，還需要寫明證型是“寒邪客胃”或“肝病犯胃”或“肝胃郁熱”或“瘀血停滯”或“脾胃虛寒”或“胃陰虧虛”[3]。個(gè)別醫(yī)師為了省事，只寫臨床診斷，不寫中醫(yī)診斷，或者中西醫(yī)診斷一樣，有的醫(yī)師用只有本科室了解的代碼代替診斷，這些都是不規(guī)范不正確的。

中藥處方具較強(qiáng)的靈活性和個(gè)性化特點(diǎn)，用藥合理性本身就是難點(diǎn)。只有在處方上明確體現(xiàn)出來證型，才可以讓藥師審查藥癥相符性，用藥合理性，在調(diào)查臨床用藥合理性中，有1例兒科病例中醫(yī)診斷為熱哮，在方劑組成中卻用了麻黃6g、細(xì)辛1g、桂枝3g、干姜4g，且全方并無寒涼藥配伍，藥品的適應(yīng)癥與臨床診斷不符合，臨床用藥不合理。從這個(gè)病例中也體現(xiàn)出中醫(yī)證型辨明及書寫的重要性。而且在患者復(fù)診時(shí)，醫(yī)生通過以前明確的診斷治療信息，能很快地再次診察明確，還有一病例醫(yī)生診斷為咳嗽，處方用藥卻為百部、鶴虱、蛇床子此類外用藥，也明顯地看出診斷與治療用藥不符，從表1可以看出中醫(yī)證型診斷明確合格率最低，這體現(xiàn)出個(gè)別醫(yī)師缺乏責(zé)任心，直接按原來的就診診斷復(fù)制或省略，有省事、懶惰思想。

3.2 合理用藥

合理用藥的一般通則為“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”，實(shí)行電子處方，基本前提是中藥飲片名稱的統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化，我院中藥飲片名稱是參照2010版《中國藥典》輸入信息的，電子處方避免了手寫處方藥名字跡、劑量數(shù)字混淆模糊的情況，但個(gè)別醫(yī)師因粗心會(huì)出現(xiàn)明顯錄入信息錯(cuò)誤，如“山茱萸30g”會(huì)錄成“吳茱萸30g”，“細(xì)辛3g”會(huì)錄成“細(xì)辛30g”，若因此出現(xiàn)醫(yī)療事故，是無法用錄入錯(cuò)誤來解釋的。雖然醫(yī)師工作站配備合理用藥軟件，但還不夠完善，藥房仍會(huì)審核出個(gè)別“十八反、十九畏”存在用藥禁忌的處方，仍需藥師告知醫(yī)師進(jìn)行更改并簽名或雙簽字確認(rèn)。超劑量用藥逐漸成為目前臨床上的常見現(xiàn)象，多篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，中藥處方用量與藥典不符現(xiàn)象普遍存在，并且有較高比率[4]，我院多數(shù)醫(yī)生雙簽字確認(rèn) ，但是個(gè)別醫(yī)生未做到雙簽字，被歸為不合格處方。

在我醫(yī)院，常用的毒性中藥飲片為馬錢子，麻醉性中藥飲片為生罌粟殼，電子處方系統(tǒng)沒有設(shè)計(jì)《處方管理辦法》中所規(guī)定的麻、精處方的顏色和格式，如果按照普通電子處方格式開具，“辦法”中規(guī)定的許多處方信息（例如家庭住址或身份證）缺失，需要核查時(shí)無法完成核查[5]。所以毒麻藥開具處方時(shí)，需要開具雙處方，既不僅要開電子處方，還要同時(shí)開具手寫紅色專用毒麻藥品處方。在本次統(tǒng)計(jì)中，未見不合格毒麻藥處方。

用法用量是指導(dǎo)病人正確用藥的關(guān)鍵，中藥湯劑的規(guī)范服用方法應(yīng)為“水煎服，每日一劑，分兩次溫服”，外用湯劑應(yīng)明確具體用法，一日幾次。在抽查的處方中，有3張明顯的外用藥處方，用法卻為水煎服，顯然是錄入錯(cuò)誤。

從以上分析可看出，中草藥處方實(shí)行電子處方，具有醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)傳遞信息快，處方項(xiàng)目完整，打印字跡清晰，中藥飲片名稱統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)勢，能提高醫(yī)師、藥師工作效率，能使藥品信息做到資源共享，有效解決藥房與其它科室的信息溝通[6]，是值得推廣普及的。但是患者人、卡不一致，中醫(yī)診斷缺項(xiàng)，外用藥用法為內(nèi)服這些從實(shí)行電子處方起，就存在的問題，雖然數(shù)量上有所減少，但至今仍然存在。

3.3 建議

（1）完善電子處方相關(guān)軟件和診療卡。醫(yī)院的診療工作依賴計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理，醫(yī)院應(yīng)該及時(shí)升級(jí)和完善合理用藥軟件，增加智能審方功能，對診斷與治療不符、配伍禁忌、重復(fù)用藥及時(shí)進(jìn)行提示。完善查詢功能，實(shí)現(xiàn)中藥的各種信息查詢[7]。建議采用數(shù)字證書登錄系統(tǒng)，使用數(shù)字證書對醫(yī)師開具的電子處方進(jìn)行電子簽名[8]，以符合《電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法》。并做好系統(tǒng)的維護(hù)，使之更適應(yīng)《處方管理辦法》的要求和實(shí)際工作的需要。醫(yī)院必須持續(xù)加強(qiáng)診療卡的宣傳、管理，督促患者在就診時(shí)做到人卡身份、年齡一致。

（2）增強(qiáng)醫(yī)療人員責(zé)任心，杜絕失誤。醫(yī)師應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任心，克服懶惰心理，處方、用藥應(yīng)做到因人而異，辨證明確，診斷無缺項(xiàng)，用藥合理，用法用量正確、規(guī)范。所有信息錄入后，必須審核無誤后，再點(diǎn)擊確認(rèn)。

藥師應(yīng)提高本專業(yè)技術(shù)水平，從處方的規(guī)范化到用藥的合理化，通過“四查十對”，認(rèn)真審核電子處方，并且發(fā)揮自身優(yōu)勢，利用處方點(diǎn)評，分析等藥學(xué)服務(wù)手段，促進(jìn)合理用藥。

由此，電子處方的優(yōu)勢將更會(huì)得以發(fā)展，醫(yī)療行為將得以更加規(guī)范，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，醫(yī)療安全將會(huì)更加得到保障。

[參考文獻(xiàn)]

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[7] 馬艷芹，張蓉蓉，房吉祥，等.結(jié)合中藥電子處方發(fā)展概況探討其改進(jìn)建議[J].中國現(xiàn)代中藥，2012，14（8）：57-58.

[8] 董向文.電子簽名在門診電子處方與申請單中的應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2011，6（8）：84-85.

（收稿日期：2013-12-09）