李 航 蘇建輝 張 穎 Lavneesh Kumar③ 張 杰 楊 帥 張風(fēng)華⑤

鉬靶鉤絲定位在切除觸診陰性的BI-RADSⅣ級(jí)以上乳腺病變中的意義

李 航①②蘇建輝①④張 穎①Lavneesh Kumar①③張 杰①②楊 帥①②張風(fēng)華①⑤

目的：探討乳腺鉬靶X線攝影引導(dǎo)下鉤絲定位活檢技術(shù)對(duì)臨床觸診陰性或觸診不良的BI-RADSⅣ級(jí)及以上乳腺病變的診斷意義。方法：選取2012年1月至2014年8月48例乳腺鉬靶BI-RADSⅣ級(jí)及以上但臨床觸診陰性或觸診不良的乳腺病變患者（其中雙側(cè)病變4例、單側(cè)病變44例、共計(jì)52處病灶），進(jìn)行鉬靶X線攝影引導(dǎo)下鉤絲定位活檢術(shù)。結(jié)果：所有52處病灶中惡性病變13例（均單側(cè)），其中0期占46.15%（6/13），Ⅰ期占38.46%（5/13），Ⅱ期占15.39%（2/13）；良性病變39例，乳腺癌檢出率為25.0%。鉬靶BI-RADSⅣ級(jí)患者中良性病變39例，惡性病變10例；BI-RADSⅤ級(jí)患者中良性病變0例，惡性病變3例。Ⅳ、Ⅴ級(jí)中乳腺癌的陽性檢出率分別為25.6%和100%。結(jié)論：鉬靶輔助下鉤絲定位活檢可以精確切除臨床觸診陰性或觸診不良的BI-RADSⅣ級(jí)及以上乳腺病灶，提高患者生活質(zhì)量和改善預(yù)后，是一種安全、準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉的診斷方法，值得國內(nèi)臨床廣泛推廣。

乳腺鉬靶 觸診陰性 乳腺腫瘤 放射影像技術(shù) BI-RADS分級(jí)

乳腺癌的一級(jí)預(yù)防對(duì)于乳腺癌患者的治療與預(yù)后有著重要意義。隨著乳腺疾病篩查手段的提高，越來越多的乳腺癌尤其是早期隱匿性乳腺癌患者被檢出。乳腺鉬靶X線攝影引導(dǎo)下鉤絲定位活檢術(shù)是診斷乳腺隱匿性病變的一項(xiàng)新技術(shù)，如何應(yīng)用好該技術(shù)來早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷乳腺癌，如何準(zhǔn)確找到并準(zhǔn)確切除乳腺微小病灶尤其是鈣化灶，不但是外科手術(shù)活檢的難點(diǎn)，也是乳腺外科醫(yī)師需要解決的一項(xiàng)重要課題。本研究采用該技術(shù)對(duì)48例臨床觸診陰性或觸診不良的BI-RADSⅣ級(jí)及以上乳腺病變患者（其中雙側(cè)病變4例、單側(cè)病變44例、共計(jì)52處病灶），行鉬靶X線攝影引導(dǎo)下鉤絲定位活檢。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2014年8月在河北省人民醫(yī)院就診的臨床觸診陰性或觸診不良的BI-RADSⅣ級(jí)及以上乳腺病患者48例（其中雙側(cè)病變4例、單側(cè)病變44例、共計(jì)52例病灶），在局麻下行鉬靶X線攝影引導(dǎo)下鉤絲定位活檢?；颊呔鶠榕裕挲g23～77歲，中位年齡為51歲。所有患者均因乳腺不適或體檢來診，經(jīng)副主任醫(yī)師以上級(jí)別的臨床醫(yī)師行體格檢查，未觸及乳腺腫物或乳腺腫物觸診不良，乳腺鉬靶X線攝片發(fā)現(xiàn)乳腺病灶。術(shù)中快速冰凍病理提示乳腺良性病變的患者均在局麻下行患側(cè)乳腺區(qū)段切除術(shù)。病理提示為惡性的，分別行乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺單純切除術(shù)、乳腺癌保乳手術(shù)。所有病例均再次經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。術(shù)后隨訪時(shí)間為3個(gè)月至2年不等，中位隨訪時(shí)間為1年7個(gè)月。所有病例均生存。

1.2 方法

1.2.1 鉬靶引導(dǎo)下的鉤絲定位 術(shù)前24 h之內(nèi)在本院醫(yī)學(xué)影像科行乳腺鉬靶攝影引導(dǎo)下鉤絲定位術(shù)。機(jī)型為GE公司的Senographe 2000D乳腺鉬靶機(jī)，鉤絲使用：（Bard公司生產(chǎn)的LW0107定位針）。所有患者均于定位前拍攝常規(guī)乳腺鉬靶片ML位（內(nèi)外側(cè)位）及CC位（軸位）片。

定位方法：將常規(guī)攝片中發(fā)現(xiàn)的可疑病灶處置于加壓板長方形框內(nèi)，分別取CC位或ML位確定病變部位并標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒，以0.5%鹽酸利多卡因行局部浸潤麻醉，在標(biāo)記的穿刺點(diǎn)處用定位鉤絲套管針穿刺，調(diào)整進(jìn)針深度及方向，再次行ML位及CC位攝片并矯正穿刺點(diǎn)位置及進(jìn)針深度，以確保穿刺針尖到達(dá)病灶內(nèi)部或病灶邊緣，退出套管針，鉤絲前端自然打開，呈傘狀，固定于病灶組織內(nèi)（即原位釋放）。

1.2.2 手術(shù)切除病灶活檢 所有行鉬靶X線攝影引導(dǎo)下鉤絲定位術(shù)的患者均于術(shù)后24 h內(nèi)行乳腺切檢手術(shù)。以0.5%鹽酸利多卡因行局部浸潤麻醉，根據(jù)定位鉤絲位置、方向、病變位置設(shè)計(jì)手術(shù)切口，以鉤絲末端確認(rèn)腺體病灶，距離末端至少1.5～2.0 cm完整切除病灶，標(biāo)本再次行鉬靶攝片，以確定病灶切除得是否完整，是否需要再次擴(kuò)大切除范圍。術(shù)中切除標(biāo)本送快速冰凍病理及術(shù)后常規(guī)病理檢查。根據(jù)病理結(jié)果決定患者應(yīng)采取何種術(shù)式，以及制定后續(xù)的治療方案。圖1、2為典型病例圖示。

圖1 典型病例1Figure 1 Typical case 1

圖2 典型病例2Figure 2 Typical case 2

2 結(jié)果

本研究中所有臨床觸診陰性或觸診不良的乳腺病變均行鉬靶X線攝影引導(dǎo)下鉤絲定位活檢，患者共計(jì)48例（其中雙側(cè)病變4例、單側(cè)病變44例，共計(jì)52處病灶），手術(shù)定位準(zhǔn)確且一次成功，操作成功率100%。手術(shù)切除病灶完整，無鉤絲移位、折斷、脫落，無感染、出血、皮下血腫等并發(fā)癥。術(shù)后病理確診惡性病變13例，其中導(dǎo)管原位癌6例、浸潤性導(dǎo)管癌5例，乳腺小管癌1例、乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌1例。良性病變39例，其中輕、中度非典型增生2例，鱗狀上皮細(xì)胞化生1例，肉芽腫性炎癥2例，纖維腺瘤9例，導(dǎo)管擴(kuò)張癥（分泌物鈣化）5例，乳腺腺?。ò殁}化）19例，乳管內(nèi)乳頭狀瘤1例（表1）。根據(jù)NCCN指南（2013年）乳腺癌分期，0期6例占46.15%，I期5例占38.46%，Ⅱ期2例占15.39%（表2）。本研究中乳腺癌檢出率為25.0%。鉬靶BI-RADS分級(jí)為Ⅳ級(jí)的患者中良性病變39例，惡性病變10例，乳腺癌的陽性檢出率為25.64%；鉬靶BI-RADS分級(jí)為Ⅴ級(jí)的患者中良性病變0例，惡性病變3例，乳腺癌的陽性檢出率為100%（表3）。根據(jù)病理報(bào)告，惡性患者分別選擇乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺單純切除術(shù)、乳腺癌保乳手術(shù)，術(shù)后根據(jù)個(gè)體情況行放、化療以及內(nèi)分泌治療等。良性患者則行乳腺區(qū)段切除術(shù)，術(shù)后3、6至12個(gè)月定期復(fù)查超聲和/或鉬靶片，原切除病灶未見新發(fā)可疑病變。

表1 乳腺切檢術(shù)后病理結(jié)果Table 1 Pathological results after breast biopsy

表2 鉬靶BI-RADS分級(jí)與乳腺癌分期之間的關(guān)系（n=13）Table 2 Relationship between mammography BI-RADS classification and breast cancer stage（n=13）

表3 乳腺病變與鉬靶BI-RADS分級(jí)（n=52）Table 3 Breast lesions and mammography BI-RADS classification（n=52）

3 討論

近年來隨著人們保健意識(shí)的增強(qiáng)及乳腺癌篩查手段的普及與提高，越來越多的臨床觸診陰性或觸診不良的乳腺癌患者被檢出，大大提高了患者的早期診斷率、治愈率，顯著改善了這類人群的預(yù)后［1］。自從1969年首次將X線檢查技術(shù)應(yīng)用于乳腺檢查以來，鉬靶攝片就成為了乳腺癌篩查的首選［2-3］，檢出率達(dá)到90%以上。近年來NCCN指南也將其作為篩查乳腺癌的常規(guī)、基礎(chǔ)檢查。乳腺鉬靶攝影技術(shù)大大提高了砂粒樣鈣化及簇狀鈣化的檢出率［4-5］，而砂粒樣鈣化和簇狀鈣化恰恰是乳腺癌的重要影像表現(xiàn)［6］。大量研究已經(jīng)證實(shí)，乳腺鉬靶X線檢查對(duì)于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)具有重要價(jià)值［7-8］，可使乳腺癌的早期診斷率達(dá)96%，從而降低乳腺癌的死亡率［9］。Sickers［10］研究顯示，2%～4%的女性存在臨床觸診陰性或觸診不良的乳腺隱匿性病灶，而其中20%～30%隱匿性病灶為乳腺癌。乳腺X線攝影引導(dǎo)下鉤絲定位活檢技術(shù)自90年代開展以來國外已廣泛采用，應(yīng)用日漸成熟，但國內(nèi)各家醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)并不普及。本研究病例均采用此技術(shù)，52處病變中共診斷乳腺癌13例，其中0期6例（46.15%）、Ⅰ期5例（38.46%）、Ⅱ期2例其中（15.39%）。本研究中乳腺癌檢出率為25.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道［11］大致相符，全部52處病變中，檢出的13例乳腺癌患者全部為早期乳腺癌，說明利用鉬靶鉤絲定位技術(shù)對(duì)于0～Ⅱ期乳腺癌的診斷率為100%。目前為止，隨訪的所有48例患者均生存。乳腺癌0～Ⅱ期診斷和治療可以明顯降低乳腺癌的死亡率，歐美文獻(xiàn)中也有相應(yīng)的報(bào)道，Ernster等［12］研究顯示乳腺原位癌的10年相關(guān)死亡率僅為1.9%，而Adamovich等［13］回顧早期浸潤性癌的研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后5年生存率可以達(dá)到97%～100%。這提示本研究乳腺早期浸潤性癌的預(yù)后同樣良好。因此對(duì)于臨床觸診陰性或觸診不良的乳腺病變患者的早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷就顯得尤為重要和必要。

病理是確診乳腺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是既往臨床對(duì)于觸診陰性或觸診不良的乳腺病變的活檢與診斷存在明顯的弊病。盲目擴(kuò)大手術(shù)切除范圍會(huì)給患者帶來更大的損傷，不僅損害乳房的外觀、增加手術(shù)并發(fā)癥，而且手術(shù)中不能準(zhǔn)確定位病變位置，存在切除病灶不精確、不完整或是存在遺漏的可能，這就加大了乳腺癌早期診斷的難度，同時(shí)也使乳腺良性病變患者術(shù)后的生活質(zhì)量下降。對(duì)于臨床觸診陰性或觸診不良的乳腺病變進(jìn)行精準(zhǔn)定位后準(zhǔn)確切除手術(shù)較傳統(tǒng)憑經(jīng)驗(yàn)切除手術(shù)不但節(jié)省了手術(shù)時(shí)間、減少了正常腺體切除的范圍［14］，而且最大程度上維持了乳房術(shù)后的外形美觀。因此，對(duì)于臨床觸診陰性或觸診不良的乳腺病灶術(shù)前行鉬靶X線攝影引導(dǎo)下鉤絲定位活檢就顯得非常有意義。通過鉬靶X線攝影引導(dǎo)下將穿刺鉤絲固定于乳腺病灶中，能最大程度確保手術(shù)的精準(zhǔn)度［14］，尤其對(duì)于簇狀鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲變化的微小病灶更具有突出優(yōu)勢(shì)，同時(shí)該操作還具有操作簡(jiǎn)便、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因此國外將該技術(shù)廣泛用于臨床［15］。

值得注意的幾點(diǎn)是：1）患者的選擇：根據(jù)美國放射協(xié)會(huì)制定的BI-RADS［16-17］分類標(biāo)準(zhǔn)，BI-RADS分級(jí)為Ⅴ級(jí)的其惡性比率高達(dá)77%～97%，為高度可疑惡性病灶，該類患者行切除活檢既具有診斷價(jià)值又有治療作用，因此認(rèn)為切除活檢是此類病變最佳的處理方法。BI-RADSⅣ級(jí)［16，18-19］為可疑惡性病灶，建議活檢。鉬靶鉤絲定位切除更加適用于臨床觸診陰性或觸診不良的乳腺病變而鉬靶攝片BI-RADSⅣ級(jí)和Ⅴ級(jí)病灶。歐美相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［19］，BI-RADSⅣ級(jí)與Ⅴ級(jí)病灶的陽性預(yù)測(cè)率分別達(dá)25.0%～34.0%和77.4%～100%，本研究中BI-RADSⅣ級(jí)與Ⅴ級(jí)病灶的陽性率分別為25.64%和100%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。2）對(duì)乳房發(fā)育不良：病灶貼近胸壁及過度虛弱者必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行定位，以免漏診。3）鉤絲定位前：應(yīng)注意行乳腺CC位及ML位常規(guī)鉬靶攝片，定位中應(yīng)選擇長方形窗口加壓板進(jìn)行加壓固定，在原位釋放鉤絲前應(yīng)再次行CC位及ML位常規(guī)鉬靶攝片，以確保定位套管針準(zhǔn)確定位于病灶處。4）鉤絲定位后：需盡早行手術(shù)切檢，避免患者定位術(shù)后活動(dòng)使鉤絲位置改變，同時(shí)注意防止鉤絲彎曲、折斷、脫落、術(shù)后血腫、出血、污染以及其他意外。本研究中全部患者均在24 h內(nèi)手術(shù)，均一次成功。5）術(shù)中切除標(biāo)本離體后需再次進(jìn)行鉬靶攝片，以確定鉤絲和病灶的位置以及病灶是否切除完整。

總之，鉬靶X線攝影引導(dǎo)下鉤絲定位活檢可以有效地提高臨床觸診陰性或觸診不良的BI-RADSⅣ級(jí)及以上乳腺病變切除的準(zhǔn)確性，提高患者的生活質(zhì)量與改善預(yù)后。有助于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，是一種安全性高、可行性強(qiáng)、準(zhǔn)確性高、費(fèi)用相對(duì)低廉的診斷方法，值得國內(nèi)臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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（2014-08-09收稿）

（2014-09-19修回）

（本文編輯：楊紅欣）

李航 專業(yè)方向?yàn)槿橄侔┗A(chǔ)與臨床研究。

E-mail：258153205@qq.com

·讀者·作者·編者·

《中國腫瘤臨床》9篇論文入選2013年度“領(lǐng)跑者5000—中國精品科技期刊頂尖學(xué)術(shù)論文”

F5000是以科技部評(píng)選出的中國精品科技期刊為基礎(chǔ)，由中國科學(xué)技術(shù)信息研究所采用定量分析遴選的方法，從近五年200多萬篇論文中遴選出的各學(xué)科領(lǐng)域的優(yōu)秀學(xué)術(shù)論文，旨在進(jìn)一步推動(dòng)我國精品科技期刊的發(fā)展及品牌價(jià)值提升，促進(jìn)學(xué)術(shù)交流和知識(shí)傳播?！吨袊[瘤臨床》作為F5000論文評(píng)選的來源期刊之一，2013年度有9篇論文入選，名單如下：

1）大腸癌中αvβ 3integrin表達(dá)與血管生成擬態(tài)的關(guān)系及分子機(jī)制的研究第一作者：龐春光（天津醫(yī)科大學(xué)病理教研室）中國腫瘤臨床2013，40（10）：555-559。

2）Ⅱ期結(jié)腸癌根治術(shù)后奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物輔助化療療效和獲益人群分析第一作者：秦瓊（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院）中國腫瘤臨床2013，40（5）：275-279

3）4種不同檢查方法在宮頸癌篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值第一作者：李瑞珍（北京大學(xué)附屬深圳醫(yī)院）中國腫瘤臨床2009，36（1）：1-4

4）NM 23 VEGF-C及VEGFR-3在大腸癌中的表達(dá)及意義第一作者：王從玉（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）中國腫瘤臨床2008，35（19）：1117-1121

5）840例鼻咽癌預(yù)后的多因素分析第一作者：朱小東（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）中國腫瘤臨床2008，35（17）：961-966

6）1 526例胸段食管癌及賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況分析（附1996～2004年河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院隨進(jìn)抽樣報(bào)告）第一作者：劉巍（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）中國腫瘤臨床2008，35（11）：601-605

7）三陰型乳腺癌臨床病理特征及預(yù)后分析第一作者：楊德宏（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）中國腫瘤臨床2008，35（9）：501-504

8）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)對(duì)食管癌預(yù)后和國際TNM分期的影響第一作者：張合林（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）中國腫瘤臨床2008，35（5）：252-255

9）恩度肝動(dòng)脈灌注聯(lián)合介入化療栓塞治療中晚期肝癌的臨床觀察第一作者：齊秀恒（天津醫(yī)科大學(xué)附屬石油醫(yī)院）中國腫瘤臨床2008，35（1）：5-7

The significance of breast mammography assisted by hook-wire localization biopsy for BI-RADSⅣand above negative breast lesions

Hang LI1,2,Jianhui SU1,4,Ying ZHANG1,Lavneesh KUMAR1,3,Jie ZHANG1,2,Shuai YANG1,2,Fenghua ZHANG1,5

Fenghua ZHANG;E-mail:z139338@126.com
1Hebei General hospital,Shijiazhuang,050051,China;2Graduate Students of Hebei Medical University;3Graduate Student from the Institute of International EducationCollege of Hebei Medical University;4Department of medical imaging of Hebei General Hospital,Chief Physician,Engages in the Imaging Studies of Mammary GlandDisease,Shijiazhuang,050051,China;5The first department of general surgery(breast and thyroid department)

Objective:To evaluate the diagnosis significance of breast mammography assisted by hook-wire localization biopsy for BI-RADSⅣand above negative or non-palpable breast lesions.Methods:A total of 48 cases of mammary molybdenum target with BI-RADSⅣlevel and above but with clinical-touched negative or non-palpable breast lesions(including 4 bilateral lesions and 44 unilateral lesions;total of 52 lesions)were used in the mammography aided by hook-wire localization biopsy.Results:Among the 52 lesions,13 cases were malignant lesions(single),6 cases were at Stage 0(accounted for 46.15%),5 cases were in Stage I(38.46%),and 2 cases were in StageⅡ(15.39%).The remaining 39 cases were benign lesions.Results showed that the detection rate for breast cancer was 25.0%.A total of 39 cases of benign lesions and 10 cases of malignant lesions were found among mammography BI-RADSⅣpatients.Zero cases of benign lesions and 3 cases of malignant change were found among BI-RADSⅤ patients.The positive rates of breast cancer among BI-RADSⅣandⅤpatients were 25.64%and 100%,respectively.Conclusion:Breast mammography assisted by hook-wire localization biopsy could precisely excise both BI-RADSⅣandⅤnegative/non-palpable breast lesions.This technique can also improve the quality of life and prognosis of patients.It is a safe,accurate,and low-cost diagnostic method.Thus,breast mammography assisted by hook-wire localization biopsy must be widely used in clinical applications in China.

mammary molybdenum target,negative or non-palpable breast lesions,breast neoplasms,radiation imaging technology,BI-RADS classification

10.3969/j.issn.1000-8179.20141347

①河北省人民醫(yī)院（石家莊市050051）；②河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院；③河北醫(yī)科大學(xué)國際學(xué)院；④醫(yī)學(xué)影像科；⑤腺體外科

張風(fēng)華 z139338@126.com