韓世雄

農村地區(qū)的扶貧工作中，政府提供財政扶貧資金進行大規(guī)模的扶貧開發(fā)是一種直接的渠道，但更多通過政府其它部門下?lián)艿纳孓r資金也對扶貧開發(fā)有著重要的推動作用。而其中的一些服務和資金是否可以通過政府購買公共服務的方式還利于民呢？

社會公共服務“民進公退”

從去年年底開始，中央組織部就已經(jīng)率先在扶貧改革上發(fā)力，取消對貧困地區(qū)領導干部GDP考核。看似松綁，但轉為對扶貧成效的考核更能考驗地方主政領導過日子的能力。

錢如何花，各地都有自己的盤算，但扶貧開發(fā)仍舊是很多扶貧任務繁重省份的財政支出大頭。在很多國家級貧困縣，甚至只能依靠轉移支付給公務員、老師等發(fā)工資。因此，財政資金在那里或多或少都能和扶貧扯上關系。

地方政府的日常工作，很大程度是向百姓提供公共服務。但長期以來，政府壟斷公共服務的供給渠道也造成了一些現(xiàn)實的問題：醫(yī)院診療水平低下、公立養(yǎng)老院人滿為患，等等，凡是能和“公”字扯上關系的機構，都或多或少地背離著市場規(guī)律，無法提供完全令民眾滿意的服務。而貧困地區(qū)花錢，政府則有更大的決定權，上述情況更為普遍。

2013年7月31日，李克強總理主持召開國務院常務會議，研究推進政府向社會力量購買公共服務工作。會議明確，將適合市場化方式提供的公共服務事項，交由具備條件、信譽良好的社會組織、機構和企業(yè)等承擔。各地要在準確把握公眾需求的基礎上，制定政府購買服務指導性目錄。

9月26日，國務院辦公廳發(fā)布《關于政府向社會力量購買服務的指導意見》，《意見》明確：政府向社會力量購買服務，就是通過發(fā)揮市場機制作用，把政府直接向社會公眾提供的一部分公共服務事項，按照一定的方式和程序，交由具備條件的社會力量承擔，并由政府根據(jù)服務數(shù)量和質量向其支付費用。

10月29日，財政部印發(fā)調整后的《政府采購品目分類目錄》，當中涵蓋包括醫(yī)療衛(wèi)生和社會服務、農林牧副漁服務在內的24大項政府采購服務的內容。政府向社會力量購買服務的內容為適合采取市場化方式提供、社會力量能夠承擔的公共服務，突出公共性和公益性。這些服務集中在教育、就業(yè)、社保、醫(yī)療衛(wèi)生、住房保障、文化體育及殘疾人服務等基本公共服務領域。

其實從2012年開始，財政部就提出了每年通過民政部門向社會購買一定金額的公共服務，并拿出了包含一些服務的目錄，但更多的是針對中西部或貧困地區(qū)推出的。

政府購買公共服務

政府采購公共服務，對于農民而言頗為陌生，但很多人已經(jīng)享受到了它的實惠。

69歲的陳樹梅20多年前就時常頭暈，不知是啥毛病，經(jīng)過鄉(xiāng)衛(wèi)生院的一次體檢，才知道是得了高血壓。

說起那次體檢，老人記憶猶新。當時，村里的大喇叭通知，讓村民到鄉(xiāng)衛(wèi)生院免費體檢，車接車送，65歲以上的管飯，吃飯的時候還給老人們講課，告訴大家如何預防、治療疾病，當時村里的人差不多都去了。體檢后，衛(wèi)生院給每人發(fā)了一條圍裙和一個掛歷，老人拿出圍裙給記者看，上面的話很溫馨：“愿我們共同努力，讓健康伴您一生！”下面是鄉(xiāng)衛(wèi)生院的聯(lián)系電話。

從2009年12月到現(xiàn)在，老人一年兩次免費體檢，都是鄉(xiāng)衛(wèi)生院組織的。陳樹梅的經(jīng)歷，是河南省武陟縣開展政府購買基本公共衛(wèi)生服務的一個縮影。2009年以來，該縣探索出以“合同管理+績效支付”為核心的基本公共衛(wèi)生服務購買模式，讓當?shù)氐睦习傩帐芤媪级唷?/p>

2009年1月，中國農村衛(wèi)生發(fā)展項目（簡稱“衛(wèi)十一項目”）在武陟縣開始實施。這一項目是我國政府利用世行貸款和英國政府贈款開展的國際合作項目。從當年9月起，武陟縣利用這一項目平臺，將9大類國家基本公共衛(wèi)生服務項目分為10個服務包，打包購買，先在圪垱店鄉(xiāng)、喬廟鄉(xiāng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點，2010年10月推向全縣。

該縣衛(wèi)生局負責人介紹說，他們先是根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，制定出每個服務項目的操作指南，明確服務的內容、流程、規(guī)范，讓服務機構有據(jù)可依。然后，以項目流程測算法為主要方法，以整個服務流程發(fā)生的實際費用來測算服務包成本，以確定服務的價格。

根據(jù)項目實施第二年得出的基本公共衛(wèi)生服務成本測算報告，10個服務包總成本是人均20.38元，其中服務成本人均18元，監(jiān)督成本人均0.53元，管理成本人均1.85元。服務成本是指向鄉(xiāng)村兩級服務機構購買基本公共衛(wèi)生服務所需資金；監(jiān)督成本是指縣級對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（包括對抽取的村級）進行績效評價和第三方監(jiān)督，以及不定期督導發(fā)生的費用；管理成本包括縣衛(wèi)生局進行方案設計、培訓、資料印刷等所需費用。

服務成本測算表列出了每個服務項目的權重、鄉(xiāng)村兩級服務機構的成本及所占比重。例如，高血壓健康管理項目，分項權重為14%，服務成本是人均2.5元，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分別占40%和60%，分別為1元和1.5元。10個服務包合計，鄉(xiāng)村兩級分配比例為6∶4。

在試點階段，縣衛(wèi)生局衛(wèi)十一項目辦與試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂服務合同，約定雙方的職責與權利、服務包內容、實施方案和績效考核標準等；試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再與村級服務機構簽服務合同。在全縣推開后，改為由縣衛(wèi)生局直接與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂服務合同。

“通過實施基本公共衛(wèi)生服務，鄉(xiāng)村兩級服務機構需要密切協(xié)作，利益捆在了一起?！碑?shù)氐囊幻遽t(yī)說。

武陟縣基本公共衛(wèi)生服務采取以鄉(xiāng)為中心的總負責制，鄉(xiāng)村兩級共同承擔，每個項目都根據(jù)鄉(xiāng)村兩級的服務能力劃分各自的職責，并在服務合同中進行確定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要對村衛(wèi)生室提供技術指導，進行監(jiān)督評價，并支付服務報酬。

實施政府購買基本公共衛(wèi)生服務后，鄉(xiāng)村服務機構的服務理念開始轉變，變被動提供為主動參與。因為利益有保證，很多衛(wèi)生院的業(yè)務骨干主動要求搞公共衛(wèi)生服務，從側面也保證了服務的質量。endprint

同時，群眾的健康保健意識明顯提高，變被動醫(yī)療為主動保健。例如，高血壓患者在村衛(wèi)生室就診率提高了40%，村民有了疾病不再扛著。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人次、住院人次也都明顯上升。

該試點實施的兩年多時間，全縣建立居民健康檔案9萬戶，占總戶數(shù)的50%；為2.1萬65歲以上老年人實施健康管理，管理率達到95%；高血壓管理人群血壓控制率由2009年12月的42.3%提高到66%；糖尿病管理人群血糖控制率達到70%；孕婦、兒童的系統(tǒng)管理率分別達到86.5%、90%。

發(fā)揮社會的服務能力

近年來，中央和地方政府都在積極探索向社會組織轉移職能，通過購買服務等方式吸引社會組織進入公共服務領域。2012年和2013年中央財政先后安排共4億元專項資金用于支持社會組織參與社會服務，累計包含847個項目，涉及十多個省市的社區(qū)服務、養(yǎng)老服務、醫(yī)療救助、受災群眾救助、教育培訓等領域。

自2003年以來，一些地方政府如北京、上海、廣州、浙江等向社會組織購買公共服務的探索不斷增多，形式多樣，購買的領域涉及教育、公共衛(wèi)生和艾滋病防治、扶貧、養(yǎng)老、殘疾人服務、社區(qū)發(fā)展與矯正、環(huán)保、政策咨詢等諸多方面，購買資金逐年增加。如2005年至2007年浦東新區(qū)政府購買服務資金累計達1.24億元；深圳市2006年至2009年共投入2.12億元資助500多個社會組織實施“居家養(yǎng)老”等項目。2010年上海各級政府通過購買服務、補助等形式為社會組織提供資金37.89億元，2011年更達到41.02億元。上海、廣東、無錫、寧波等地還陸續(xù)出臺了政府向社會組織購買服務的規(guī)范性文件，探索相關的制度建設。

《國家基本公共服務體系“十二五”規(guī)劃》中明確，基本公共服務的范圍為公共教育、勞動就業(yè)服務、社會保障、基本社會服務、醫(yī)療衛(wèi)生、人口計生、住房保障、公共文化等領域的基本公共服務，此外還明確了基礎設施、環(huán)境保護兩個領域也是基本公共服務重點任務，包括：行政村通公路和客運班車，城市建成區(qū)公共交通全覆蓋；行政村通電，無電地區(qū)人口全部用上電；郵政服務做到鄉(xiāng)鄉(xiāng)設所、村村通郵；縣縣具備污水、垃圾無害化處理能力和環(huán)境監(jiān)測評估能力；保障城鄉(xiāng)飲用水水源地安全等。

甘肅省在基本公共服務向貧困地區(qū)延伸方面做了探索。為了深入實施“1236”扶貧攻堅行動，甘肅省以提高貧困地區(qū)社會保障和服務水平為重點，加快貧困地區(qū)社會事業(yè)發(fā)展，促進基本公共服務向農村延伸、向貧困村覆蓋，努力實現(xiàn)貧困地區(qū)的基本公共服務均等化。

今后的扶貧開發(fā)中，甘肅省級財政力爭每年對58個片區(qū)縣均衡性轉移支付增幅高于全省對縣轉移支付水平3個百分點以上，主要用于職業(yè)教育、勞動力培訓、社會保障等公共服務領域項目。省發(fā)改委將積極指導貧困縣編制規(guī)劃、制定標準、合理布局公共服務資源，構建起規(guī)范化、標準化的農村基本公共服務體系。

為了讓更多的適齡兒童就近就地入學，最大限度降低輟學率，甘肅將統(tǒng)籌發(fā)展農村義務教育、職業(yè)教育和學前教育。在2016年實現(xiàn)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一所中心幼兒園的基礎上，支持人口較多的建制村建設村級幼兒園。并將加快中小學校舍改造和教師周轉宿舍建設，提高職業(yè)教育能力，力爭貧困地區(qū)各級教育水平達到國家教育規(guī)劃綱要的目標要求。

公共衛(wèi)生方面，甘肅將健全農村疫病防控體系，到2016年，使新農合參合率穩(wěn)定在95%以上，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有全科醫(yī)生，完成空白村衛(wèi)生室建設，建制村標準化衛(wèi)生室覆蓋率達到80%。到2020年，在一縣一所標準化醫(yī)院的基礎上，再為每個縣建設一所標準化醫(yī)院。

另外，甘肅還將加強貧困村的基層文化和全民健身基礎設施建設，到2016年，使一半的建制村有標準文化活動室，基本實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有綜合文化站，建制村有綜合文化活動中心。同時，進一步完善農村低保、五保供養(yǎng)、新農保和臨時救助制度，建立健全農村社會保障體系，推進扶貧開發(fā)和最低生活保障制度有效銜接，到2020年使農村社會保障和服務水平達到或接近全省平均水平。

近期，民政部社會福利和慈善事業(yè)促進司對政府向社會組織購買公共服務進行了調研，調研結果表明：該領域的積極探索已經(jīng)和正在取得良好的效果。但必須看到，向社會組織購買服務在我國還是一個新生事物，隨著實踐的發(fā)展暴露的問題也越來越多。一是制度建設方面的問題。盡管一些地方政府在推進購買服務的過程中陸續(xù)出臺了一些規(guī)定、辦法，但到目前為止無論中央還是地方，都未將向社會組織購買公共服務納入法律法規(guī)，地方性的規(guī)定也各行其是，缺乏統(tǒng)一規(guī)范；二是購買主體能力方面的問題。社會組織數(shù)量有限，發(fā)育不成熟，專業(yè)能力不強，缺乏參與公共服務的經(jīng)驗，服務意識、服務能力、服務水平、服務質量、公信力等都有待提高；三是購買機制方面的問題。包括購買程序規(guī)范性不高，合作隨意性大，公開競爭并未成為一般原則，購買資金預算與使用信息不公開，服務評價和監(jiān)督約束機制不完善，購買雙方地位不平等，購買行為“內部化”，購買標準不清、責任模糊，購買成本難以控制，等等。

但放眼全球，政府購買服務已是國際上的普遍做法。再大的政府也只能是有限政府，而社會需求既繁且多，不同地域的民眾又各有所需，沒有一個政府可以包辦一切。政府財力有限，民力無窮，政府要把有限的財力用在刀刃上。其實，只要找到好的機制，把民眾的主人翁意識激發(fā)出來，把他們的聰明才智調動起來，政府少花錢或者不花錢，也能多辦事、辦成事。endprint