包菊梅,汪小榮,汪仕云

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

規(guī)范、多療程的化療是腫瘤病人的主要治療手段之一，經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的使用，避免了化療藥物對(duì)外周血管的損害，減輕了病人反復(fù)穿刺的痛苦，減輕護(hù)理工作量，為化療順利完成創(chuàng)造了有利條件。PICC攜管患者治療期間，需常規(guī)每日沖管兩次封管1次，每周換藥1次同時(shí)更換肝素帽[1-2]。但在化療間歇期，作為PICC一部分的肝素帽，密閉性好，是否需要每周更換，文獻(xiàn)未特別提及。為此，筆者進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院腫瘤內(nèi)科2011年6月～2013年6月住院患者中行PICC置管化療患者50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：按療程化療，不需長(zhǎng)期住院，化療間歇期在家休養(yǎng)，能按時(shí)回院行PICC換藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：有合并癥需長(zhǎng)期住院輸液患者，攜管期間肝素帽有回血患者。50例患者按隨機(jī)方法分對(duì)照組25例，其中結(jié)直腸癌12例，胃癌9例，乳腺癌4例，年齡42～67歲。雙周治療的21例，3周治療的4例。觀察組25例，結(jié)直腸癌11例，肺癌2例，胃癌7例，乳腺癌3例，淋巴瘤2例，年齡38～68歲。雙周治療的18例，3周治療的7例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Р>0.05)。

1.2 處理方法 50例患者均為化療前1天或化療當(dāng)日置入PICC，全部采用法國(guó)美德公司生產(chǎn)、管徑為4 Fr、材質(zhì)為聚氨酯的PICC導(dǎo)管。操作者為科內(nèi)兩名有PICC資質(zhì)的主管護(hù)師。體溫和穿刺針眼處的觀察記錄有兩名組長(zhǎng)專門負(fù)責(zé)，肝素帽分離端采樣由筆者專人完成，接種培養(yǎng)由化驗(yàn)室1名專職人員完成。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，即PICC攜管期間每周更換貼膜1次，同時(shí)更換肝素帽。于每次化療前換無(wú)菌透明貼膜、換肝素帽時(shí)對(duì)PICC與肝素帽連接處的內(nèi)表面用無(wú)菌棉簽采樣，剪下棉簽頭端置肉湯試管中，送微生物室進(jìn)行培養(yǎng)，每例連續(xù)送檢3次。住院期間每日測(cè)量記錄體溫變化，觀察記錄置管針眼處有無(wú)紅腫及分泌物。觀察組化療間歇期每周更換貼膜一次，不予更換肝素帽；其余同對(duì)照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，Р>0.05無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療期間體溫比較 表1。

表1 治療期間兩組患者體溫的比較℃)

2.2 兩組穿刺針眼觀察情況比較 表2。

表2 兩組穿刺針眼觀察情況的比較 (n，%)

2.3 兩組標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 表3。

表3 兩組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的比較 (n，%)

3 討論

3.1 PICC相關(guān)性感染分為3種：局部感染、導(dǎo)管定植、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[3]。PICC攜管期間，體溫變化是反映導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，化療間歇期PICC肝素帽不需常規(guī)更換，患者的體溫均在正常范圍，兩組比較，Р>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，沒(méi)有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 PICC置管患者局部感染的主要表現(xiàn)是穿刺針眼處的紅腫及分泌物。對(duì)照組1例針眼處輕微紅腫，患者無(wú)全身不適表現(xiàn)，經(jīng)加強(qiáng)換藥處理，1周之內(nèi)紅腫全部消退。觀察組1例針眼處及貼膜下部分皮膚紅腫，伴瘙癢感，有少量清色滲液，考慮對(duì)貼膜(3M透明貼)過(guò)敏，經(jīng)加強(qiáng)換藥，改用康惠爾透明貼換藥3周后痊愈，無(wú)全身不適表現(xiàn)。兩組穿刺針眼處均無(wú)分泌物。兩組穿刺針眼處紅腫發(fā)生率比較，Р>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 本研究觀察組肝素帽分離端培養(yǎng)陽(yáng)性2例，均為枯草桿菌，對(duì)照組培養(yǎng)陽(yáng)性1例，亦為枯草桿菌。兩組患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，Р>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？莶輻U菌廣泛存在于環(huán)境中，為非致病菌。兩組培養(yǎng)陽(yáng)性患者均未出現(xiàn)臨床癥狀。培養(yǎng)有枯草桿菌者，可能系采樣污染所致。

3.4 PICC已廣泛應(yīng)用于臨床各科，特別是腫瘤患者的化療使用更為普遍。腫瘤患者大多治療時(shí)間長(zhǎng)，治療花費(fèi)大，對(duì)治療成本的控制更為關(guān)注。PICC的日常維護(hù)中，常常有患者提出間歇期換藥時(shí)不更換肝素帽，以節(jié)省費(fèi)用。PICC的維護(hù)操作在不斷完善，文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]多為每周換膜換肝素帽，但沒(méi)有特別提出化療間歇期肝素帽的更換頻率。肝素帽為PICC的附加裝置，是PICC給藥和維持系統(tǒng)密閉的重要裝置[4]。在引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素中，導(dǎo)管與附加裝置的連接處被污染是一個(gè)重要原因。使用中PICC肝素帽定期更換，目的是保持PICC裝置系統(tǒng)的完整和無(wú)菌，使肝素帽引發(fā)的潛在感染的可能性降到最低[4]。化療間歇期PICC肝素帽基本不使用，本身是密閉的裝置，若常規(guī)每周更換，反而破壞PICC接頭的密閉性。盡量減少連接處的斷開(kāi)，維持整套裝置的完整性是減少連接處污染的重要措施。因?yàn)樵诟鼡Q肝素帽的過(guò)程中，原本密閉的無(wú)菌管腔不可避免地暴露在空氣中，同時(shí)由于操作不規(guī)范等因素增加了管道連接處的污染率[5]。有報(bào)道[6]常規(guī)輸注營(yíng)養(yǎng)液的中心靜脈導(dǎo)管的肝素帽更換間隔時(shí)間為每周2次為宜；另有報(bào)道[2]以輸注抗生素為主的肝素帽每周更換1次較每周更換2次可降低導(dǎo)管相關(guān)性感染率。說(shuō)明肝素帽的頻繁更換是增加感染的可能因素。化療間歇期肝素帽僅為連接裝置，沒(méi)有被反復(fù)穿刺，因此肝素帽和PICC是一完整的密閉裝置，應(yīng)盡量減少斷開(kāi)頻次，以維持整套裝置的完整性。本研究結(jié)果顯示，化療間歇期可以不常規(guī)更換肝素帽，不會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外化療間歇期不更換肝素帽也節(jié)約資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的滿意度，同時(shí)減輕護(hù)理工作量。但需注意規(guī)范的無(wú)菌操作技術(shù)是避免感染的保證。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，化療間歇期PICC可以不更換肝素帽，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)范換藥，不會(huì)增加PICC攜管感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以節(jié)省費(fèi)用，提高患者滿意度，減輕護(hù)理工作量。

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