陳美銀，萬宗明，徐 樸，蔡 玲，劉 潔，王溪銀

(馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)市人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 馬鞍山 243000)

頸椎手術(shù)患者一般伴有一定程度脊髓壓迫或頸椎活動(dòng)度受限，氣管插管難度較大，以往多采用纖維支氣管鏡(FOB)引導(dǎo)氣管內(nèi)插管的方法，但FOB鏡干柔軟易彎曲，前端物鏡在會厭暴露及尋找聲門較為困難,技術(shù)要求較高。我科于2009年12月引進(jìn)了Glidescope視頻喉鏡，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其在暴露喉部會厭結(jié)構(gòu)和氣道處理上具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)越性[1]。為評價(jià)該設(shè)備在頸椎手術(shù)氣管插管中應(yīng)用，特選擇了我科于2009年12月～2014年3月的此類手術(shù)患者,用纖維支氣管鏡聯(lián)合Glidescope視頻喉鏡給經(jīng)前路頸椎手術(shù)的患者行氣管插管，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇需要在氣管插管全麻下行頸椎手術(shù)患者42例，ASAⅠ或Ⅱ級，男24例，女18例，年齡30～75歲，身高l55～180 cm，體質(zhì)量45～75 kg，患者隨機(jī)均分為兩組：FOB聯(lián)合GlideScope視頻喉鏡組(A組)和FOB組(B組)排除標(biāo)準(zhǔn)：張口度<2 cm，門齒過分突出,上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常，不適合慢誘導(dǎo)的患者。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食10 h，禁水8 h，入室后建立靜脈通路，監(jiān)測BP、HR、ECG和SpO2，入室后靜臥5 min后的監(jiān)測血壓為基礎(chǔ)值。開始麻醉慢誘導(dǎo)：面罩給氧，麻醉前靜脈注射東莨菪堿0.3 mg，然后用7%利多卡因氣霧噴劑行咽喉部表面麻醉2～3噴/次，共3次，每次間隔3 min。再靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼50 μg、插管前持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.05μg/(kg·min),保留自主呼吸，泵注5 min后開始?xì)夤懿骞埽瑲夤懿骞苡赡苁炀毷褂肎lidescope視頻喉鏡和FOB麻醉醫(yī)師實(shí)行操作。

1.3 操作方法 麻醉完成后， A組：取口腔舌體表面正中位將Glidescope視頻喉鏡的鏡片插入，在口腔沿舌體表面緩慢向下滑動(dòng)到達(dá)咽部，顯示器上依次能夠看到舌根、懸雍垂、會厭，接著將鏡片前端置入會厭谷，并輕輕上提視頻喉鏡顯露聲門，通過顯示器觀察會厭和聲門的顯露情況(必要時(shí)由助手在環(huán)狀軟骨處壓迫)，大部分患者能夠看到會厭和聲門。將內(nèi)外表面涂好潤滑劑且?guī)т摻z的加強(qiáng)型彈簧氣管導(dǎo)管套在FOB鏡干上(誘導(dǎo)前已準(zhǔn)備好)，將FOB鏡干前端經(jīng)鼻插入喉咽部，到達(dá)喉咽部后，通過Glidescope視頻喉鏡監(jiān)視器觀察FOB位置，通過調(diào)整方向?qū)OB鏡干前端調(diào)至?xí)捥帲缫曨l喉鏡監(jiān)視器能夠看到聲門的，直接通過觀察監(jiān)視器把FOB前端插入聲門，如視頻喉鏡無法看到聲門的，將FOB鏡干前端送到會厭下，通過觀察FOB目鏡調(diào)整鏡干前端尋找到聲門后插入，一旦FOB鏡干前端進(jìn)入聲門后繼續(xù)推進(jìn)5 cm, 然后順著FOB鏡干將合適的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，先退出Glidescope視頻喉鏡，再通過FOB目鏡觀察氣管導(dǎo)管前端位置合適后緩慢退出鏡干。整個(gè)過程兩人共同操作，由一人先操作Glideseope視頻喉鏡，另一人后操作FOB，兩名麻醉醫(yī)師共同協(xié)作完成。B組：將準(zhǔn)備好的FOB鏡干經(jīng)鼻腔進(jìn)入口咽部后， 操作者通過觀察FOB目鏡，調(diào)整鏡干前端尋找聲門，尋找到聲門后插入，F(xiàn)OB鏡干前端進(jìn)入聲門后方法同A組。操作超過90 s或FOB前端視野模糊者，退出FOB，面罩供氧1～2 min后再操作。插管成功后給予順式阿曲庫胺0.2 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚1．5 mg/kg，接麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄聲門暴露時(shí)間(從操作FOB或視頻喉鏡開始計(jì)時(shí)，到FOB前端到達(dá)聲門口的時(shí)間)、導(dǎo)管置入時(shí)間(從置入氣管導(dǎo)管開始，到導(dǎo)管到達(dá)氣管內(nèi)合適深度的時(shí)間)、插管的次數(shù)及插管成功、失敗例數(shù)(3次試插未成功或?qū)Ч懿荒苤萌?。②記錄麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后，插管即刻、插管后1 min、插管后5 min的BP、HR、SpO2，記錄氣管插管期間低氧血癥(SpO2<90%)的發(fā)生情況。③術(shù)后隨訪患者有無咽喉疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級、Mallampati分級、甲頦間距比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。A組氣管插管成功率為100%；B組氣管插管成功率為95%；與FOB組比較，A組氣管插管第1次插管成功率明顯升高(P<0．05)，見表2。 兩組氣管插管期間均未見低氧血癥。與A組比較B組聲門暴露時(shí)間明顯延長(P<0．05)，氣管導(dǎo)管置入時(shí)間延長(P<0．05) ，見表3。兩組患者插管后即刻和插管后1 min 的SBP、DBP、HR較誘導(dǎo)前升高，但差異與誘導(dǎo)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05),見表4。

表1 兩組一般資料比較(n=21)

★為χ2值

表2 兩組患者氣管插管情況的比較(n=21)

表3 兩組患者氣管插管時(shí)間的比較(n=21)

3 討論

頸椎手術(shù)患者，特別是一些外傷引起的頸椎損傷的病人，基本上都在頸圍保護(hù)和顱骨牽引下，有時(shí)張口度都受到限制，即使很輕微的外界力量作用，可能使得頸椎損傷加重，且這類患者手術(shù)都是在氣管插管全麻下完成，插管要盡量減少頸椎移動(dòng)度，避免外力加重頸椎損傷[2]。Glidescope視頻喉鏡和FOB結(jié)合使用，可以發(fā)揮兩者的優(yōu)點(diǎn)，可以在不活動(dòng)頸椎的情況下完成氣管插管，本研究所有患者都是在頸圍保護(hù)和不移動(dòng)頸椎的情況下完成氣管插管。

表4 兩組氣管插管前后血流動(dòng)力學(xué)變化(n=21)

單純使用FOB引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管是頸椎手術(shù)氣管插管全麻的常用方法，但纖支鏡使用技術(shù)要求高，視野受氣道分泌物影響，且FOB鏡干柔軟易彎曲，前端物鏡在尋找聲門及會厭較為困難[3]，可致氣管插管時(shí)間延長，容易使患者產(chǎn)生低氧血癥。本研究B組氣管插管時(shí)間較A組明顯延長(P<0.05)。隨著Glidescope視頻喉鏡臨床應(yīng)用，由于它特殊的顯示系統(tǒng),前端彎曲成角為60°，避免了直接喉鏡視野前端的盲區(qū)必須使口、咽、聲門成一直線，從而減少暴露時(shí)由于頸部活動(dòng)對患者造成的二次傷害，同時(shí)可減少氣道損傷，在不需要移動(dòng)頸椎的情況下，有利于會厭、聲門顯露，使用時(shí)患者頭部不必過度后仰，在頸髓損傷及需要頸椎固定的患者插管應(yīng)用中有一定的優(yōu)越性[4]。本研究兩組病人一次插管成功率有明顯差異(P<0.05)，A組FOB在Glidescope視頻喉鏡的引導(dǎo)下，大大減少聲門暴露時(shí)間，兩者聯(lián)合使用不但減少聲門暴露時(shí)間，且在沿FOB插入氣管導(dǎo)管時(shí)更方便[5]，在A組，我們發(fā)現(xiàn)2例病人在沿FOB插入氣管導(dǎo)管的過程中，當(dāng)導(dǎo)管前端到達(dá)會厭時(shí)，送入導(dǎo)管有困難，通過Glidescope視頻喉鏡觀察到會厭對導(dǎo)管有阻擋，通過調(diào)整后，順利置入導(dǎo)管。在B組有1例導(dǎo)管插入困難，前后調(diào)整3次仍然不能通過，最后，纖維支氣管鏡保持原位，用Glidescope視頻喉鏡觀察到患者會厭肥大，對導(dǎo)管有阻擋，在Glidescope視頻喉鏡直視下經(jīng)后向旋轉(zhuǎn)順利插入氣管導(dǎo)管。但Glidescope視頻喉鏡也存在一些不足，如口腔出血或分泌物過多時(shí)，單獨(dú)使用Glidescope視頻喉鏡會影響視頻喉鏡的觀察，加上其鏡片前端彎曲成角為60°雖有利于聲門的顯露，但如果經(jīng)口氣管插管，導(dǎo)管折彎角度太大，調(diào)整導(dǎo)管位置及推送導(dǎo)管有時(shí)較為困難，不易順利將氣管導(dǎo)管送入聲門內(nèi)[6]。經(jīng)鼻氣管插管，如果聲門暴露不滿意的情況下，氣管插管只能在盲探下進(jìn)行，容易引起氣道的損傷，本研究使用FOB聯(lián)合Glidescope視頻喉鏡經(jīng)鼻氣管插管，既可以使FOB容易找到聲門，又不會因氣管導(dǎo)管的折彎角度而影響氣管導(dǎo)管送入聲門，減少氣道損傷的發(fā)生。本研究兩組病人中，僅在B組有2例病人術(shù)后出現(xiàn)咽喉部疼痛與咽部黏膜充血，第2天緩解及康復(fù)。Glidescope視頻喉鏡內(nèi)置光學(xué)系統(tǒng)和插管通道鏡片比較寬厚，鏡片厚度為1.8 cm，對于張口度小于一橫指的患者不適宜用，為了防止插管損傷，操作時(shí)需緩慢推進(jìn)觀察氣道結(jié)構(gòu)，可明顯減小機(jī)械刺激，減少插管并發(fā)癥[7]。

所有前路頸椎手術(shù)患者，手術(shù)前切口周圍避免進(jìn)行有創(chuàng)操作，因此，我們沒有行環(huán)甲膜穿刺，本研究采用持續(xù)泵注瑞芬太尼減輕患者氣管插管的反應(yīng)[8]，兩組病人都采用保留自主呼吸清醒經(jīng)鼻氣管

插管，氣管插管期間，由于視頻喉鏡和FOB對咽喉部的機(jī)械性刺激，均一過性引起血壓升高，心率增快等血流動(dòng)力學(xué)的變化，但仍在正常生理范圍，而且波動(dòng)時(shí)間短，兩組病人之間及插管前后血流動(dòng)力學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人未出現(xiàn)低氧血癥，插管期間氧飽和度在90%以上。由于前路頸椎手術(shù)術(shù)后需保留氣管導(dǎo)管一段時(shí)間，經(jīng)鼻氣管插管增加了其對氣管導(dǎo)管的耐受性，提高患者術(shù)后舒適性[9]。

總之，纖維支氣管鏡聯(lián)合Glidescope視頻喉鏡給經(jīng)前路頸椎手術(shù)的患者行氣管插管，與單純纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管比較有喉部結(jié)構(gòu)暴露清晰、插管時(shí)間明顯縮短、氣管損傷小等優(yōu)點(diǎn)，可明顯降低頸椎手術(shù)患者氣管插管的難度，是一種有效處理前路頸椎手術(shù)氣管插管的手段，在頸椎疾患病人全麻氣管插管中應(yīng)用具有一定優(yōu)勢。

【參考文獻(xiàn)】

[1] HSIAO Wei-Ting,LIN Yi-Hsi,WU Hong-Shan，etal．Does a new videolaryn-goscope provide better glottic exposure[J]．Acta AnesthesiolTaiwan，2005，43(3)：147-151．

[2] NILESHWAR A，THUDAMALADINE A．Comparision of intubatinglargngeal mask airway and Bullard laryngoscope for orotrache-al intubation in adult patients with simulated limitation of cer-rical movementsEJ3．Br J Anaesth，2007，99(2)：292-296．

[3] 馬浩南，李恒林，李栩，等．頸椎手術(shù)患者i-gel喉罩輔助纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管的效果[J]． 中華麻醉學(xué)雜志，2010，30(11)：1344-1346．

[4] ROBITAILLE A，WILLIAMS SR，TREMBLAY MH，etal.Cervical spine motion during tracheal intubation with manual in-line stabilization： direct laryngoscopy versus GlideScope videolaryngoscopy[J]．Anesth Analg，2008，106(3)：935-941．

[5] 郝景宇，趙尤關(guān).可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管在困難氣道患者中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34(4)：472-473.

[6] 徐文韻，李永華，孫彭玲，等．Glide scope視頻喉鏡在頸椎外傷患者氣管插管中的應(yīng)用[J]．頸椎外科雜志，2009，7(4)：235-238．

[7] CARASSITI M，ZANZONICO R，CECCHINI S，etal．Force and pressure distribution using Macintosh and GlideScope laryngoscopes in normal and difficult airways：a manikin study[J]．Br J Anaesth，2012，108(1)：146-151．

[8] 時(shí)敬峰，韓景田，劉明 .瑞芬太尼預(yù)輸注對全麻病人氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的抑制[J].中國臨床研究,2012, 25(1): 50-51.

[9] 周明鍇,陳春艷.經(jīng)鼻氣管插管在ICU的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2013, 40(9): 6-7.