徐 彬，周伯和

(蕪湖協(xié)和醫(yī)院 外科，安徽 蕪湖 241000)

1 病例資料

患者，錢(qián)某某，男，62歲。因“發(fā)現(xiàn)陰莖頭腫塊漸增大伴尿道外口逐漸阻塞約18個(gè)月”收治入院?；颊哂?8個(gè)月前上廁所時(shí)發(fā)現(xiàn)尿道口處有一腫塊、約綠豆大小，無(wú)疼痛、出血，時(shí)有陰莖頭瘙癢感，小便通暢，故一直未治療。近半年來(lái)，腫塊逐漸增大，且包繞陰莖頭，小便時(shí)尿液從腫塊周?chē)蜗?，無(wú)疼痛、出血，遂來(lái)我院治療。入院時(shí)查體：T 36.8℃，P 64次/min，BP 150/90 mmHg，神清、精神可，鞏膜不黃，心肺(-)，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肌衛(wèi)(-)。專(zhuān)科查體：陰莖頭處可見(jiàn)一帽狀腫塊，呈菜花狀，質(zhì)硬，無(wú)潰爛出血，尿道外口被腫塊堵塞，陰莖體未觸及腫塊及其他異常。入院后完善相關(guān)輔助檢查，于2013年7月1日在局麻下行“陰莖頭腫塊活檢+右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢”，術(shù)后病理結(jié)果提示：①(陰莖頭)鱗狀上皮乳頭狀瘤；②“右側(cè)腹股溝”淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。結(jié)合病理結(jié)果，告知患者及家屬須手術(shù)切除腫塊，遂于2013年7月4日在硬膜外麻醉下行“陰莖頭腫塊切除術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)果提示：(陰莖頭)考慮為疣狀癌。告知患者及家屬須再次行手術(shù)治療，其同意手術(shù)后，于2013年7月10日在全麻下行“陰莖部分切除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后予以抗感染、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。8 d后患者康復(fù)出院。

2 結(jié)果

術(shù)后恢復(fù)良好，切口I期愈合，排尿通暢。術(shù)后1月來(lái)院復(fù)診，無(wú)尿道狹窄及梗阻。第3次手術(shù)后病理結(jié)果提示：(陰莖)疣狀癌，浸潤(rùn)尿道外口黏膜下層；切緣陰性(圖1)。光鏡所見(jiàn)：組織上皮增厚，表層過(guò)度角化伴角化不全，“上皮腳”杵狀延長(zhǎng)，呈假上皮瘤樣增生，細(xì)胞異型不明顯，真皮淺層伴有淋巴結(jié)細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。第1次陰莖頭部分活檢病理提示：(陰莖頭)鱗狀上皮乳頭狀瘤(圖3)。淋巴結(jié)活檢提示：“右側(cè)腹股溝”淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(圖4)。

3 討論

陰莖疣狀癌又稱(chēng)Buschke-L?wenstein瘤或巨大尖銳濕疣，是陰莖惡性腫瘤的一種少見(jiàn)類(lèi)型，占陰莖癌的2.4%～24%[1]。在1925年由Buschke和L?wenstein首次報(bào)道，其可發(fā)生在口腔、喉部、外陰以及陰莖。一些非陰莖部位的疣狀癌會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，而來(lái)源于Buschke-L?wenstein瘤從未發(fā)生轉(zhuǎn)移。而且Buschke-L?wenstein瘤僅局部浸潤(rùn)，壓迫和破壞鄰近組織產(chǎn)生尿道糜爛和竇道。這種侵襲性的局部生長(zhǎng)合并出血、分泌物以及氣味等癥狀促使患者尋求診療[2]。包莖且未接受包皮環(huán)切是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，Burgos等報(bào)道在陰莖疣狀癌的患者中有約90%未接受過(guò)包皮環(huán)切術(shù)，而在出生后不久即行包皮環(huán)切術(shù)的民族中該病的發(fā)病極為少見(jiàn)[3]。本例患者主要的臨床表現(xiàn)為陰莖頭的菜花樣腫塊，且堵塞尿道外口，產(chǎn)生排尿困難，術(shù)后病理證明為陰莖疣狀癌。

圖1 患者術(shù)后病理圖(陰莖疣狀癌)

圖2 光鏡下所見(jiàn)(陰莖頭疣狀癌)

圖3 陰莖頭部分活檢病理圖(鱗狀上皮乳頭狀瘤)

圖4 淋巴結(jié)活檢病理圖(淋巴結(jié)反應(yīng)性增生)

陰莖疣狀癌通過(guò)壓迫來(lái)取代、侵犯和破壞鄰近的結(jié)構(gòu)，顯微鏡下觀察，腫瘤形成了一個(gè)由寬大圓形的棘細(xì)胞層組成的茂密的團(tuán)塊，并常常向遠(yuǎn)處侵犯到下面的組織，此細(xì)胞層由高分化而沒(méi)有細(xì)胞間變的鱗狀細(xì)胞組成[2]。鏡下，陰莖鱗狀細(xì)胞癌可分為普通型、瘤狀(尖銳濕疣型)、疣狀以及非特異性乳頭狀型。疣狀癌依據(jù)定義為I級(jí)腫瘤，瘤狀型和非特異型乳頭狀癌既可以是Ⅰ級(jí)，也可以是Ⅱ級(jí)，換言之，只有全部腫瘤細(xì)胞均分化非常好時(shí)，才能稱(chēng)為疣狀癌[4]，在生殖系統(tǒng)腫瘤的TMN分期中被定為T(mén)a期[5]。

陰莖疣狀癌常常要與尖銳濕疣相鑒別。疣狀癌患者一般無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，可呈菜花狀突起，質(zhì)脆易出血，或伴有膿性分泌物和惡臭[6]。為了提高病理的準(zhǔn)確率，建議取活檢時(shí)應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小，取多點(diǎn)的深部組織，尤其是基底部的組織，對(duì)于高度可疑而初次活檢陰性的可重復(fù)活檢。合并有包莖的必要時(shí)予以切開(kāi)，以獲取足夠的組織，避免僅切去突出的末端組織[7]。本例患者通過(guò)取陰莖頭腫塊活檢，第一次病理結(jié)果提示“鱗狀上皮乳頭狀瘤”，依據(jù)第1次病理結(jié)果采取切除陰莖頭腫塊再次行病理檢查，病理結(jié)果提示：(陰莖頭)疣狀癌，最終制定根治手術(shù)。

對(duì)于陰莖疣狀癌的治療，以手術(shù)切除、激光及冷凍為主，放療對(duì)其無(wú)效。手術(shù)切除以部分切除最為常見(jiàn)。同時(shí)保留盡可能多的陰莖，大的病變需行全陰莖切除。因疣狀癌幾乎沒(méi)有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此不推薦行預(yù)防性淋巴結(jié)清除，對(duì)于局部可觸及腫大的淋巴結(jié)的，可先予以抗感染治療，必要時(shí)可行淋巴結(jié)活檢術(shù)。對(duì)于術(shù)后切緣陽(yáng)性，則考慮再次行擴(kuò)大切除治療及化療[1]。來(lái)源于疣狀型的陰莖鱗癌，預(yù)后好于其他來(lái)源的陰莖鱗癌[8]，5年生存率在95%以上，而且患者除非是接受全陰莖切除術(shù)，治療后也能保持正常的陰莖外形及功能，甚至是性功能[3]。

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