.廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 5447).廣東省廣州市第一人民醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 5080)紀昌煥楊海南 陳綿榮張桂香

MSCTA與CT平掃在急性腸系膜血管栓塞中的應用對比

1.廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 511447)
2.廣東省廣州市第一人民醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510180)
紀昌煥1楊海南1陳綿榮1張桂香2

目的 比較MSCTA與CT平掃技術在急性腸系膜血管栓塞中的應用價值。方法 回顧分析17例經(jīng)手術或DSA證實的腸系膜上動靜脈栓塞急診CT平掃、CTA及三維重建資料，均行全腹64排螺旋平掃及CTA檢查，并對平掃及CTA進行獨立閱片分析，計算兩種方法血栓的顯示率，結合MPR圖測量血栓最大層面直徑及血栓的累及長度。結果 17例中急性腸系膜上動脈栓塞(SMAE)7例，急性腸系膜上靜脈栓塞(SMVE)10例。SMAE平掃2例見血栓，敏感度28.6%，CTA均見充盈缺損，敏感度100%，兩者比較存在統(tǒng)計學差異(X2=7.22 P＜0.05)。SMVE平掃5例見血栓，敏感度50%；CTA均見充盈缺損，敏感度100%；兩者比較存在統(tǒng)計學差異(X2=4.76 P＜0.05)。7例CT平掃及CTA均顯示的腸系膜血管血栓病例中，CT平掃顯示血栓平均直徑為6.8±2.3mm，CTA為9.1±3.8mm，兩者均數(shù)比較存在統(tǒng)計學差異(t=3.51，P＜0.05)；CT平掃顯示血栓的平均累及長度為24.6±8.9mm，CTA為41.7±15.5mm，兩者均數(shù)比較存在統(tǒng)計學差異(t=4.84，P＜0.05)。結論 MSCTA對急性腸系膜血管栓塞有較CT平掃更高的敏感性，CTA能更準確地評價血栓的部位、形態(tài)及范圍，CTA可作為腸系膜血管栓塞的首選急診檢查技術。

腸系膜血管栓塞；急腹癥；MSCTA；CT平掃

急性腸系膜血管栓塞是臨床上少見的急腹癥，起病急、發(fā)展快、病情危重，早期診斷困難，病死率高[1]。多排螺旋CT在急腹癥的應用價值已普遍被臨床所認同，然而目前臨床實踐中并未能把增強CT血管造影(CTA)作為術前常規(guī)檢查。本研究回顧分析17例腸系膜上動靜脈栓塞患者術前CT平掃及CTA資料，比較兩者對血栓顯示的敏感度、血栓的形態(tài)、位置及累及范圍的差異，旨在闡述CTA作為急性腸系膜上動靜栓塞首選急診檢查方法的可行性及必要性。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料 收集2012年1月～2013年9月行64排螺旋CT檢查并行64排螺旋CTA檢查并經(jīng)手術或DSA證實的腸系膜上動靜脈栓塞病人17例，其中男性9例，女8例，年齡29～75歲，平均45歲。均以急性劇烈腹痛不能緩解就診，部分伴有發(fā)熱、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便、血便等。其中既往心血管病史10例、肝硬化4例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例、糖尿病4例、剖腹產(chǎn)術后2例；2例未明確病史。

1.2 CT掃描方法及三維重建技術 本組17例采用東芝64排螺旋CT行全腹部平掃及CTA檢查，并將圖像傳入專用工作站進行后處理，包括MPR、MIP、VR。掃描方法：患者仰臥掃描床上，足先進，掃描前對患者進行呼吸訓練，囑患者深吸氣后屏氣，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。CT掃描參數(shù)：電壓120KV，電流150MA層厚5mm，層間距5mm，螺距0.8，準直器64×0.5。采用非離子對比劑(歐蘇300)85～100ml，Medrad雙筒高壓注射器，流速3.5～4.0ml/ s。對比劑靜注后腹主動脈CT值達180HU時開始動脈期掃描，動脈期掃完后30s開始靜脈期掃描，1min后行延遲期掃描。

1.3 CT及CTA血栓征象分析均由兩位年資主治醫(yī)師采用盲法分別對CT平掃及CTA進行分開獨立閱片分析，由兩者討論一致后得出結論。重點觀察血栓有無、位置，結合MPR觀察血栓的范圍，血栓最大層面的直徑；觀察脾靜脈、門靜脈有無血栓。計算兩種方法血栓的顯示率，結合MPR圖測量血栓最大層面直徑及血栓累及血管的長度。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用卡方檢驗進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結 果

2.1 手術及臨床結果 13例行急診手術，SMAE6例，其中腹腔積液2例，腸管明顯擴張、腸壁變暗壞死2例；血管壁鈣化5例，管壁增厚、腔內均見血栓形成，近端血管不同程度擴張，2例完全閉塞；SMVE7例，其中受累腸壁、腸系膜廣泛水腫增厚，伴腹水5例，腸壁變暗壞死2例；管腔內均見血栓形成，屬支不同程度擴張，SMV完全閉塞1例，伴門靜脈下端血栓2例。另1例SMAE經(jīng)介入治療好轉，2例SMVE病危死亡。

表1 兩種影像學檢查在腸系膜上動脈血栓直接征象的比較（n=7）

表2 兩種影像學檢查在腸系膜上靜脈血栓直接征象的比較（n=10）

表3 CT平掃在腸系膜上動靜脈血栓直接征象顯示的比較

表4 兩種影像學檢查在腸系膜血管血栓直徑、累及長度均數(shù)比較（n=7）

2.2 CT平掃及CTA對血栓顯示結果 17例腸系膜血管栓塞患者術前CTA均診斷明確，敏感度100%，平掃CT對于直接征象的顯示明顯低于CTA(表1,2)；CT平掃SMVE直接征象顯示的敏感度高于SMAE(表3)，但兩者差異無統(tǒng)計學意義。7例CT平掃及CTA均顯示血栓的患者中，CT平掃顯示血栓最大層面平均直徑為6.8±2.3mm，CTA為9.1±3.8mm，兩者均數(shù)比較存在統(tǒng)計學差異(t=3.51，P＜0.05)；CT平掃顯示血管血栓的平均累及長度為24.6±8.9mm， CTA為41.7±15.5mm，兩者均數(shù)比較存在統(tǒng)計學差異(t=4.84，P＜0.05)(表4)。

3 討 論

急腹癥是突發(fā)腹部劇烈疼痛并需急診處理或手術治療的臨床綜合癥，病種多，病因復雜，從良性自限性疾病到需急診手術處理的致命性疾病，一直是賦予臨床醫(yī)生挑戰(zhàn)的領域[2]。急性腸系膜血管栓塞是少見急腹癥，但起病隱匿，缺乏特異性，一旦漏診將危及患者生命。

3.1 CT平掃及CTA對血栓直接征象的顯示結果分析 本組獨立回顧分析急性腸系膜血管栓塞的平掃及CTA圖像，以手術結果或DSA為金標準，分別探討CT平掃和CTA對直接征象顯示的敏感度；既往文獻中并沒有采用平掃和CTA單獨分開閱片的研究方法。本組中發(fā)現(xiàn)CT平掃中SMAE血栓的顯示率(28.6%)明顯低于SMVE(50%)，原因可能是動靜脈血栓形成的不同機制及組織成分會一定程度上影響血栓的密度[3，4]，另外腸系膜上動脈管腔較靜脈窄，管壁常伴有鈣化，這也會影響醫(yī)師對血栓的判斷，但兩者差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究樣本量不足有關。Ofer等[5]研究認為多排螺旋CTA對腸系膜上動脈缺血病變診斷的敏感度和特異性可分別達到93%和100%，本組中敏感度、準確度均為100%；這可能與本組患者病情重、數(shù)量少有關。本組結合MPR重建圖像分析CT平掃及CTA均表現(xiàn)血栓的7例患者，結果發(fā)現(xiàn)CTA對血栓直徑、累及長度的顯示明顯優(yōu)于CT平掃，這表明CTA能更客觀、真實的評判血栓的形態(tài)、位置及范圍，能指導臨床溶栓治療或手術方案的實施。

本組研究發(fā)現(xiàn)了三個主要問題：(1)增強CTA有較平掃更高的敏感度，即使CT平掃陰性亦不能排除血管栓塞的可能；(2)CT平掃AMAE血栓的敏感性明顯低于SMVE，增強CTA兩者未見差異。本組研究的不足是患者數(shù)有限，全是陽性患者的回顧研究且缺乏可靠的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)。(3)CTA能更真實、準確地顯示血栓的部位、形態(tài)及范圍，CT平掃盡管能發(fā)現(xiàn)部分血栓，但容易低估病變的程度。

圖1-3 急性腸系膜上靜脈栓塞：圖1顯示腸系膜上靜脈內見高密度血栓影，所示腸系膜水腫，腸壁水腫增厚；圖2為MPR血管MIP圖所示腸系膜上靜脈遠段未見顯影，圖3為增強靜脈期MPR冠狀位，所示門靜脈血栓形成，肝臟呈不均勻強化(箭頭所示)。圖4-6 急性腸系膜上動脈栓塞：圖4為動脈期見腸系膜上動脈內低密度血栓影，層面腸壁部分呈薄紙樣改變(箭頭所示)，圖5為VR血管圖，圖6為MPR冠狀位血管MIP圖，所示腸系膜上動脈局部未見顯影。

3.2 急性腸系膜血管栓塞多排螺旋CTA檢查的可行性和技術規(guī)范 以往的單排非螺旋CT和常規(guī)螺旋CT因掃描速度慢及普遍使用的離子型對比劑安全問題，限制了CT在急腹癥的使用。隨著多排CT的普及，其超快、高密度分辨率的容積掃描能力，在一次屏氣后即可掃完全腹，以64排CT為例，1次全服掃描耗時近10s左右，通常5min內能完成規(guī)范的全腹3期掃描，為患者爭取寶貴的急救時間[6，7]。非離子型對比劑已廣泛替代離子型對比劑，其高安全性消除了急診CT對對比劑的安全擔憂。增強掃描能判斷管壁及腫物的強化程度和特征及血管的病變；已成為腸道急腹癥病因診斷的即快速又有效方便的方法。尤其對于臨床、X線及超聲難以判斷但病死率又高的腸系膜缺血性急腹癥的診斷更顯示其獨特的優(yōu)勢，Horton KM[8]等認為螺旋CTA對急性腸系膜缺血的敏感性達90%，本組12例CTA中診斷腸缺血敏感性為100%?；谂R床、X線及超聲診斷的局限性，CT平掃對于腸壁缺血、出血及腸系膜血管病變的敏感性低。筆者認為對于不明病因的急腹癥行64排螺旋CT平掃及動靜脈期增強檢查是有價值的，多排螺旋CT平掃及CTA應成為急腹癥患者首選的標準化影像檢查方法。急腹癥掃描技術常規(guī)：掃描范圍應從膈下至恥骨聯(lián)合，一次屏氣后掃完全腹，增強時采用非離子型碘對比劑60～80ml，流速2.5～3.0ml/ s，CTA對比劑80～100ml，流速3.5～4.0ml/s，3期掃描，并將圖像傳入工作站進行后處理。

3.3 多排螺旋CTA與其他血管成像技術在腸系膜血管栓塞中的價值比較 DSA被認為是血管檢查的金標準，但因其為有創(chuàng)性檢查，故有并發(fā)癥和死亡的風險，且價格昂貴，對于細小血管及靜脈的顯影不如CTA敏感，不宜作為常規(guī)檢查。磁共振血管成像雖然無輻射但檢查時間長需要患者配合，不適合急腹癥患者的檢查，在圖像分辨率、細微血管的顯示方面也不及CTA。彩色多普勒超聲操作簡便、費用低可用于門、脾靜脈血栓的檢查，但受腸氣干擾、呼吸運動的影響，在腸系膜血管栓塞的診斷價值仍有限。多排螺旋CT血管造影作為一種快速、安全、有效的血管成像方法，有其它影像學方法無法媲美的優(yōu)勢。有研究認為CTA對于腸系膜血管性急腹癥的診斷可以和DSA相媲美，對SMVE甚至優(yōu)于DSA[9]。多排螺旋CTA無疑可成為腸系膜血管栓塞的首選影像學方法。

綜上所述，CTA對于腸系膜血管栓塞的顯示明顯優(yōu)于CT平掃，且能更客觀、真實地顯示血栓的解剖形態(tài)，指導臨床急診治療；同時，CTA掃描技術可行、成像時間短，對比劑安全性高。對于不明原因急性腹痛的患者，排除常見急腹癥應考慮腸系膜血管栓塞可能，即使CT平掃陰性亦應行CTA檢查，盡早明確診斷，為患者贏得治療時機。

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(本文編輯: 黎永濱)

The Application Comparison of MSCTA and CT Plain Scan in Acute Mesenteric Vascular Embolization

JI Chang-huan1,YANG Hai-nan1.CHEN Mian-rong1,CHEN Gui-xiang2. Department of Radiology, 1 The Fourth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou, 510150,China 2 The first people's hospital of guang zhou 510150,China

Objective To compare the application value of MSCTA and plain CT in the mesenteric vascular embolization.Methods To retrospective analysis the images of nonenhanced CT、CTA and three-dimensional reconstruction of 17 cases with acute embolism of SMA and SMV proved by operation or DSA retrospectively. All patients underwent emergent full abdominal plain CT scan and CTA scan. Calculate the positive rate of thrombus in MSCTA and plain CT, measure the diameter and implicate length of thrombus on MPR images.Results 7 cases were SMAE and 10 cases were SMVE. 2 cases of 7 SMAE showed thrombosis on CT plain scan and the sensitivity was 28.8%,all cases showed filling defect on CTA and the sensitivity was 100%,there was statistical differences between plain CT scan and CTA on the sensitivity of thrombosis showed (X2=7.22 P＜0.05). 5 cases of 10 SMVE showed thrombosis on CT plain scan and the sensitivity was 50%,all cases showed filling defect on CTA and the sensitivity was 100%,there was statistical differences between CT plain scan and CTA on the sensitivity of thrombosis showed (X2=4.76 P＜0.05).In 7 cases plain both CT scan and CTA showed thrombosis, plain CT scan and CTA measured diameter of thrombosis were 6.8±2.3mm, 9.1±3.8mm and there was statistical differences on diameter of thrombosis(t=3.51，P＜0.05). Plain CT scan and CTA measured length of thrombus implicated were 24.6±8.9mm, 41.7±15.5mm and there was statistical differences on diameter of thrombosis(t=4.84，P＜0.05).Conclusion MSCTA was more sensitive than plain CT scan in the mesenteric vascular embolization, MSCTA can be able to show the location, form and scope more accurately,CTA can become the preferred emergency method of examination of mesenteric vascular embolization

Mesenteric Vascular Embolization; Acute abdomen; MSCTA; Plain CT Scan

R543.5；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.21

2014-06-14

紀昌煥