成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院放射科(四川 成都 610072)

張玉東 廖華強 張明星 劉付君 鐘樹清 謝明國

磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging，SWI)是一種具有高空間分辨率、高信噪比、三個方向均施加流動補償?shù)奶攸c三位梯度回波，對順磁性物質(zhì)如含鐵血黃素、血液代謝物、鐵質(zhì)沉積等十分敏感[1]，在腦腫瘤、腦血管病、腦外傷、神經(jīng)變性病等中樞系統(tǒng)病變中有較高的應用前景和價值[2,3]。本文旨在探討SWI在檢測腔隙性腦梗塞顱內(nèi)微出血(cerebral microbleeds，CMBs)的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月～2013年7月經(jīng)門診或住院診斷為腔隙性梗塞的患者，男性30例，女性20例，平均年齡為60.3±7.2歲。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、視物旋轉、語言障礙、吞咽困難、嘔吐、共濟失調(diào)等癥狀。正常成人對照組50例，男性30例，女性20例，平均年齡為59.3±7.7歲。

1.2 MRI檢查方法 采用GE DISCOVERY MR7503.0 T超導成像儀，使用32通道高分辨率顱腦線圈。50例腔隙性腦梗塞患者及50例正常對照組均行T2WI、T2FLAIR、T1FLAIR和SWI。掃描參數(shù)：SWI高分辨的三維擾相梯度回波序列，TR=40.7ms，TE=24.9ms，層厚=3.0mm，間距=1.5mm，矩陣=320×224，激勵次數(shù)=0.69。SWI采集時獲得相位信息，在ADW 4.5工作站對相位信息進行后處理，用REFORMAT軟件采用MinIP重建獲得完整的病灶影像。

1.3 圖像分析 兩名影像科醫(yī)師及一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用雙盲法對SWI圖像進行獨自評定。通過常規(guī)FSE序列軸位T2WI、T2FLAIR及T1FLAIR觀察腔隙性梗塞病灶，將病灶定義為：直徑小于15mm，邊界清楚，位于腦組織深部結構及大腦分水嶺區(qū)，在T1FLAIR序列上表現(xiàn)為低信號，在T2WI序列上表現(xiàn)為高信號，在T2FLAIR序列上表現(xiàn)為高或低信號的病灶。參考文獻報道[4,6]本研究中將CMBs定義為：在SWI序列上的表現(xiàn)為均勻一致的低信號或低信號為主的混雜信號，直徑2～10mm，周圍無明顯水腫。CMBs按照基底節(jié)-丘腦區(qū)、皮質(zhì)-皮質(zhì)下和幕下區(qū)域3個部位分別統(tǒng)計腔隙性梗塞CMBs的數(shù)量，CMBs病灶按照數(shù)目分為：輕度(1～3個)、中度(4～10個)及重度(＞10個)[5]。經(jīng)過討論達成的共識意見作為主觀評價結果。

表1 CMBs分布、數(shù)目及嚴重程度分級

表2 腔隙性梗塞組CMBs數(shù)目及陽性率在SWI、TlWI及T2WI之間的比較(CMBs數(shù)目單位：個，陽性率單位：%)

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗。比較SWI、常規(guī)FSE序列正常對照組及腔隙性梗塞組的CMBs數(shù)目顯示的差異；比較SWI序列正常對照組與腔隙性梗塞組CMBs陽性率的差異。采用Spearman秩相關分析腔隙性梗塞組梗塞灶數(shù)目與CMBs嚴重程度的相關性。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 腔隙性腦梗塞CMBs常規(guī)MRI表現(xiàn) 在對照組中，發(fā)現(xiàn)2例小點狀稍長T2WI信號，T2-FLAIR呈稍高信號，TlWI呈等或稍低信號。在腔隙性腦梗塞組，5例發(fā)現(xiàn)斑點狀稍長T2WI信號(圖1，圖4)，T2-FLAIR呈稍高或稍低信號(圖2，圖5)，3例發(fā)現(xiàn)斑點狀稍長TlWI信號(圖3)。

2.2 CMBs在SWI序列的影像特點 在SWI序列中，CMBs病灶呈斑點狀低信號，邊緣光滑、銳利，病灶最小直徑約2～3mm(圖6)。CMBs發(fā)生部位及嚴重程度相關分析見表1。腔隙性梗塞組中腦微出血輕、中、重度均可見，對照組陽性病例中僅見輕度微出血灶。發(fā)生部位顯示基底節(jié)-丘腦區(qū)域是CMBs最常見好發(fā)部位，且與皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域及下區(qū)域比較有差異性(P＜0.05)。

2.3 腔隙性腦梗塞組顯示CMBs在SWI序列與常規(guī)MRI序列之間的比較 在腔隙性梗塞組中，CMBs數(shù)目及陽性率在SWI、TlWI及T2WI之間的比較見表2。22例CMBs在SWI序列清楚顯示，而相應部位的T2WI序列僅顯示5例(10%)12處病灶，且病灶顯示較SWI明顯較小，邊界也不如SWI序列顯示的銳利；而在TlWI序列僅顯示3例(6%)7處病灶。SWI序列與常規(guī)T2WI及TlWI序列比較有顯著性差異(P＜0.05)。在SWI序列中，對照組及腔隙性梗塞組兩組微出血陽性率有顯著差異(P＜0.01)。

2.4 SWI序列圖像相關性分析在SWI序列中，腔隙性梗塞組梗塞灶數(shù)目與CMBs嚴重程度呈正相關性(r=0.572，P值＜0.001)。

3 討 論

3.1 SWI序列檢測腦微出血的基本原理 SWI是利用組織間存在的磁化率效應產(chǎn)生局部磁場的相位改變，對其進行數(shù)據(jù)采集與處理，使其局部增加組織對比且用圖像表示的MR成像技術，順磁性物質(zhì)經(jīng)過磁場磁化后產(chǎn)生與外磁場相同方向的感應磁場，使局部凈磁場增大，而逆磁性物質(zhì)則產(chǎn)生相反方向的感應磁場，使局部凈磁場減?。黄涑上駲C制有兩方面因素影響，一是梯度回波的T2*效應，二是磁化率偽影，當受檢區(qū)局部磁場殘缺或不均勻，會引起圖像的變形、扭曲，從而導致空間錯位[7-9]。腦實質(zhì)的出血吸收后，在出血的位置有含鐵血黃素殘留，而含鐵血黃素是一種順磁性物質(zhì)，導致局部磁場的不均勻，局部組織的MR信號去相位，梯度回波序列對局部磁場不均勻十分敏感，使局部陳舊性出血灶在SWI序列上呈低信號，因此可以較清晰顯示陳舊性出血灶。

圖1-6 雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞，雙側丘腦多發(fā)微出血，腦萎縮、雙側腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變；圖1 T2WI示雙側丘腦少許小點狀稍高信號；圖2 T2-FLAIR示雙側丘腦少許小點狀稍高及稍低信號；圖3 T1-FLAIR示雙側丘腦少許小點狀等信號及稍低信號；圖4 T2WI示雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)小點狀稍高信號；圖5 T2-FLAIR示雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)小點狀稍高信號；圖6 SWI-MinIP雙側丘腦多發(fā)結節(jié)狀低信號，邊緣清楚，與正常腦組織對比度較好，嚴重程度分級為中度

3.2 腔隙性腦梗塞中微出血的影像學特點 腔隙性腦梗塞是腦內(nèi)小血管病變引起的缺血性腦損害，CMBs是腦內(nèi)微小血管病變所致的、微小量出血為主要特點的一種腦實質(zhì)亞臨床損害[10]，腔隙性梗死已被認為與高血壓所致腦血管病變密切相關，高血壓可能是引起CMBs最重要的危險。有研究結果顯示腔隙性腦梗塞中CMBs發(fā)生基底節(jié)-丘腦與皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域分布大致均等[11]。本組的研究結果提示腔隙腦梗塞組中CMBs主要位于雙側基底節(jié)區(qū)-丘腦，其次為皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域，幕下病灶較少，這與Lee等[12]研究一致。CMBs在腔隙腦梗塞組中基底節(jié)-丘腦區(qū)域多于其它區(qū)域，與腔隙性腦梗塞好發(fā)部位相同，提示它們可能有相同的與腦微血管通透性增加相關的病理生理學機制。腦微血管壁的隱匿性損傷和腦微血管滲透性增加，以及隨后的血管周圍組織損傷會導致腔隙性梗塞及微出血的發(fā)生。

3.3 SWI序列在腔隙性梗塞中CMBs診斷的應用價值 腔隙性腦梗塞屬于微小血管病變，老年腔隙性腦梗塞病灶提示微血管受損，微出血灶與腔隙性梗塞同樣屬于微血管病變，且大多分布于直徑為100～300um微血管周圍[13]，并局部有少量陳舊性出血的存在。對于腔隙性腦梗塞病人發(fā)生微出血的研究，國外各家報道不一，約25%～62%之間，可能與應用序列不同及人種的差異有關。范玉華等[11]研究發(fā)現(xiàn)的華人腔隙性腦梗塞的病人27%存在CMBs。本組研究顯示微出血發(fā)病率為44%，SWI序列顯示的病灶數(shù)目明顯多于常規(guī)序列，病灶直徑較常規(guī)序列大，病灶檢出敏感性最高，其原因可能是范玉華等應用GRE-T2*WI序列而我們應用SWI序列以及收集樣本數(shù)目多少有關。SWI序列是目前顯示CMBs最敏感序列，對腦內(nèi)微出血的檢出較常規(guī)序列在檢出病灶數(shù)目、顯示病灶范圍以及顯示微小病灶均有顯著優(yōu)勢。

有研究發(fā)現(xiàn)[11,14]CMBs的數(shù)量和腔隙性腦梗塞病灶的數(shù)目、病變的嚴重程度呈正相關；SCHONEWILL等[15]認為CMBs與腔隙性腦梗塞有著共同的病理學基礎，推測兩者之間存在相關性，CMBs的嚴重程度與高血壓的級別相關，合并腔隙性梗塞的患者平均收縮壓水平較高，多發(fā)微出血導致腦卒中的風險也增高[16]。本研究亦提示微出血的嚴重程度與腔隙性腦梗塞的數(shù)目呈正相關，腔隙性腦梗塞及CMBs的數(shù)目越多提示微小血管病變的嚴重程度越重，顱腦發(fā)生腦出血的幾率就越大，抗凝和抗血小板治療等常用的治療手段和預防措施就需要慎重考慮，盡量避免腦出血并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上述，SWI序列顯示腦內(nèi)微出血灶優(yōu)于常規(guī)序列，對腔隙性腦梗塞患者懷疑腦內(nèi)有微出血灶時，SWI序列因作為首選檢查方法。

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