山東省煙臺(tái)市北海醫(yī)院影像科(山東 煙臺(tái) 265701)王寶堂 劉芝艷 張建明

肺癌空洞的CT診斷與鑒別診斷

山東省煙臺(tái)市北海醫(yī)院影像科(山東 煙臺(tái) 265701)
王寶堂 劉芝艷 張建明

目的 提高肺癌空洞形成的CT診斷與鑒別診斷水平。方法 搜集經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室及手術(shù)確診的37例肺癌空洞及的資料完整，及其它良性空洞與空腔性病變34例的CT圖像進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 肺癌空洞主要CT表現(xiàn)有：厚壁偏心性空洞，可有壁結(jié)節(jié)，內(nèi)壁凹凸不平可有分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等惡性腫瘤征象增強(qiáng)掃描空洞壁中等至明顯強(qiáng)化；結(jié)核性空洞壁薄、厚度較均勻，內(nèi)壁光滑周圍有衛(wèi)星灶，多位于上葉尖后段及下葉背段，增強(qiáng)掃描空洞壁，可有輕至中等強(qiáng)化。肺膿腫膿腔：多為厚壁空洞，內(nèi)壁光滑，內(nèi)可出現(xiàn)液平面，周圍有滲出性炎性灶，臨床癥狀典型。肺霉菌病空洞可為薄壁亦可為厚壁，多發(fā)常見(jiàn)，內(nèi)壁亦可凹凸不平，部分可見(jiàn)空氣新月征，其它良性病變空洞形成有各自特點(diǎn)，與肺癌空洞有相應(yīng)鑒別診斷要點(diǎn)。結(jié)論 認(rèn)識(shí)并掌握肺部良惡性空洞常見(jiàn)CT表現(xiàn)，認(rèn)真分析病灶形態(tài)、密度、邊緣與大小并測(cè)量空洞區(qū)域的CT值變化，空洞壁的強(qiáng)化程度并結(jié)合臨床表現(xiàn)及其它檢查，綜合分析判斷，有助于減少誤診。

肺癌空洞；鑒別診斷；體層攝影；X線計(jì)算機(jī)

肺癌空洞形成，是由于病變壞死液化經(jīng)氣管排出后，空氣進(jìn)入其內(nèi)形成空洞，但肺部許多疾病均可形成空洞。如結(jié)核、肺化膿癥、霉菌病等，而且有些征象相互重疊，易相互混淆，本文結(jié)合文獻(xiàn)初步探討常見(jiàn)空洞型病變的CT表現(xiàn)，以提高空洞型病變的診斷能力。

1 資料與方法

搜集資料完整，肺癌空洞形成37例，良性空洞及空腔性病變34例，其中結(jié)核空洞19例、肺化膿癥4例、肺段隔離癥2例、炎性假瘤2例、霉菌病3例、食管裂孔疝1例、包裹性液氣胸1例、肺囊腫2例、食管癌術(shù)后食管胃吻合1例，其中肺癌空洞形成男性22例，女性15例，年齡34～80歲，平均68歲，其中鱗癌21例、腺癌7例、未分化癌2例，良性病變男23例，女11例，年齡22～67歲，平均42歲，病程數(shù)天--2年，平均7～9個(gè)月，肺癌癥狀咳嗽、咳痰、低熱，痰中帶血絲，良性病變癥狀因病種不同表現(xiàn)不同，可有咳痰、高燒、寒戰(zhàn)、膿臭痰、咳血等一系列癥狀，或無(wú)明顯癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌、癌細(xì)胞等，本組病例經(jīng)纖支鏡活檢及脫落細(xì)胞學(xué)檢查確診，手術(shù)病理檢查及治療隨訪觀察證實(shí)：大部分良性病變經(jīng)臨床治療隨訪康復(fù)或好轉(zhuǎn)，采用飛利浦螺旋CT掃描機(jī)，層厚5mm，間隔5mm，部分病例做2mm薄層掃描。平掃之后采用高壓注射泵經(jīng)肘前靜脈注射非離子型造影劑優(yōu)維顯300mg/ml注射液60～80ml行增強(qiáng)掃描，于吸氣末盡量屏住呼吸完成全部掃描。

2 結(jié) 果

37例肺癌空洞形成，右上葉前段6例，后段7例，下葉內(nèi)基底段4例，外基底段1例，右肺上葉尖段2例，舌段7例，左肺下葉后基底段4例，前基底段2例，內(nèi)基底段2例，外基底段2例。結(jié)核空洞：左肺上葉尖段1例，雙肺上葉尖段2例，右下葉背段7例，右下葉背段7例，右上葉尖段1例，左上葉后段1例，多發(fā)3例，合并霉菌球3例。肺化膿癥：右肺上葉2例，左上葉1例，左下葉1例。支氣管囊腫：左上葉后段1例，右下葉后段1例。肺癌空洞大小0.5cm～7cm不等，平均3～6cm，壁厚0.5～5.0cm，平均2～3cm，多發(fā)空洞4例，35例為厚壁；2例為薄壁結(jié)核性空洞大小1.2cm～3.8cm，平均2.4cm，壁厚0.2～1.0cm，平均0.3cm，薄壁15例，厚壁4例；肺化膿癥空洞大小5～9cm，平均7.0cm，壁厚2～6.5cm，平均4.6cm，多發(fā)空洞2例。食道管裂孔疝、肺囊腫、包裹性液一氣胸等均為薄壁；氣-液平面，肺癌5例，平均直徑3.0cm；結(jié)核2例，平均1.8cm；肺化膿癥4例，平均5.5cm，肺癌并肺化膿癥1例，液平面3.2cm；支氣管囊腫液平面平均4.0cm；肺段隔離癥，均為多發(fā)空洞，易出現(xiàn)多個(gè)氣一液平面；肺癌空洞中心型20例，周圍型17例、鱗癌21例、腺癌14例，小細(xì)胞未分化癌2例，氣管狹窄與阻斷均見(jiàn)于中心型肺癌，周圍結(jié)構(gòu)侵潤(rùn)4例，肋骨破壞1例，腦轉(zhuǎn)移3例；腎上腺轉(zhuǎn)移2例；肝轉(zhuǎn)移3例；不定行鈣化2例，同側(cè)胸腔積液8例，肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大9例，胸膜凹陷征16例，分葉征18例，毛刺征6例，局限性胸膜肥厚7例，阻塞性肺炎5例，并發(fā)左肺上葉炎癥1例。縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；骨轉(zhuǎn)移；肝轉(zhuǎn)移；腦轉(zhuǎn)移等有利于支持診斷。

3 討 論

空洞型肺癌中鱗癌多見(jiàn)，近來(lái)腺癌形成空洞的比例有所增加，部分病例可出現(xiàn)為薄壁空洞或合并其它病變，給鑒別診斷帶來(lái)困難。

3.1 空洞按病因分為 1惡性空洞，包括(1)癌性空洞；(2)轉(zhuǎn)移瘤形成空洞；Ⅱ良性空洞，包括(1)結(jié)核形成空洞；(2)肺化膿癥形成空洞、肺炎性假瘤形成空洞、霉菌病形成空洞等；Ⅲ其它病變，如支氣管囊腫、肺段隔離癥等；Ⅳ易誤診為肺部空洞性病變，如食管裂孔疝、食管術(shù)后食管一胃吻合，包裹性液一氣胸等，以及本地區(qū)少見(jiàn)肺包蟲(chóng)病等?？斩窗纯斩幢诤癖》譃椋汉癖诳斩春捅”诳斩碵1](以3mm為界)，(Ⅰ)肺癌空洞多為厚壁、偏心，本組28例為厚壁，(圖1.2；圖3.4)2例為薄壁型空洞(圖4.5)，內(nèi)壁較光滑3例，但外壁形態(tài)均不規(guī)則，大多數(shù)內(nèi)壁凹凸不平，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，有的結(jié)節(jié)懸在空洞壁上壁，似“鐘乳石”，可稱為鐘乳石征，本組病例空洞壁厚薄不均勻，文獻(xiàn)報(bào)道[2]癌性空洞有類似肺大泡或含氣支氣管囊腫表現(xiàn)的薄壁空洞，其內(nèi)壁光整，卻有小結(jié)節(jié)，有學(xué)者認(rèn)為[3]這類腫瘤是起源于肺泡壁和形成肺大泡的近端細(xì)支氣管或細(xì)支氣管囊腫惡變，本組未見(jiàn)類似病例。(Ⅱ)結(jié)核性空洞多數(shù)為薄壁，大小不等，厚薄均勻，內(nèi)壁光滑，少見(jiàn)液-氣平面，形態(tài)不規(guī)則，有時(shí)呈三角形或不規(guī)則形(圖5.6；圖6.7)。(Ⅲ)肺膿腫空洞多較大，壁厚，好發(fā)于上葉后段，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，可形成多房性空洞，但內(nèi)壁光滑整齊，氣-液面多見(jiàn)，周圍多有炎性滲出，增強(qiáng)掃描空洞壁明顯強(qiáng)化。當(dāng)結(jié)核性空洞干酪性壞死物質(zhì)未完全排出，或肺膿腫急性期，也可表現(xiàn)為厚壁空洞，其內(nèi)壁可不規(guī)則，有時(shí)與癌性空洞發(fā)生混淆。癌性空洞形成有兩種形式：①腫瘤本身缺血壞死液化并與支氣管相通形成空洞；②肺癌病變遠(yuǎn)端阻塞性肺炎合并感染形成肺化膿癥，多數(shù)在近肺門側(cè)可見(jiàn)到腫瘤軟組織腫塊；肺癌、結(jié)核、肺化膿癥三者均可出現(xiàn)氣—液平面，發(fā)生率依次為肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌，本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道相符，[4]癌性空洞出現(xiàn)液平面多為合并感染所致，結(jié)核性空洞出現(xiàn)液平面較小，肺化膿癥液平面相對(duì)較大。癌性空洞形態(tài)和空洞壁厚薄的變化隨癌組織增殖和壞死而有動(dòng)態(tài)變化，如癌腫以增殖為主，空洞壁可逐漸增厚，相應(yīng)支氣管完全阻塞，空洞可縮小或洞腔消失，如缺血壞死加重，空洞亦可繼續(xù)擴(kuò)大，空洞壁變?。坏鲶w始終存在并增大，而肺結(jié)核和肺化膿癥經(jīng)治療后可好轉(zhuǎn)或消失。肺結(jié)核及肺化膿癥，空洞均可單發(fā)或多發(fā)；但以結(jié)核多發(fā)空洞多見(jiàn)，肺癌多為單發(fā)空洞，肺結(jié)核空洞可一個(gè)肺葉單發(fā)或多發(fā)，或多個(gè)肺葉同時(shí)單發(fā)或多發(fā)；肺化膿癥空洞，早期可為多發(fā)，隨著肺組織進(jìn)一步壞死液化，再融合成一個(gè)大的空洞；肺霉菌病空洞，可單發(fā)或多發(fā)，可薄壁可厚壁，內(nèi)壁可凹凸不平，空洞形態(tài)表現(xiàn)多樣，部分可見(jiàn)空氣新月征；空洞外緣模糊，可有暈征，動(dòng)態(tài)變化快。肺囊腫，可單發(fā)或多發(fā)，也可單腔或多腔，大小不等，通常壁光滑均勻，有反復(fù)感染史；肺段隔離癥，常位于下葉后基底段，以左側(cè)多見(jiàn)，可表現(xiàn)為單囊或多囊狀結(jié)構(gòu)；葉內(nèi)型合并感染，可出現(xiàn)氣一液面，本組兩例均為多囊合并感染；食管裂孔疝，內(nèi)外壁均光滑均勻，內(nèi)有性質(zhì)不等內(nèi)容物。服陽(yáng)性造影劑后CT掃描或鋇餐透視檢查是有效鑒別診斷方法：1例包裹性液氣胸，內(nèi)外壁光滑，周圍有陳舊性核灶，氣液面形成因素為支氣管胸膜瘺，曲菌球多寄生于結(jié)核空洞，本組出現(xiàn)3例，只見(jiàn)于結(jié)核性空洞內(nèi)，可作為鑒別診斷佐證，肺內(nèi)炎性假瘤可有空洞形成，但不常見(jiàn)，空洞直徑相對(duì)于整個(gè)病灶較小，洞壁光滑(圖9.10)，炎性假瘤有假包膜形成，與周圍肺組織分界清楚，具有相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)。

圖1、2 同一病例，男67歲，CT顯示，右肺下葉厚壁空洞性病變，壁厚薄不均勻，凹凸不平最厚處0.5cm病變可見(jiàn)淺分葉，周圍肺野清晰。手術(shù)病理證實(shí)為肺癌。圖3、4 同一病例，男74歲左肺下葉厚壁空洞性病變，壁厚薄不均勻凹凸不平，最厚處1.8cm，病變可見(jiàn)淺分葉，周圍肺野清晰。手術(shù)證實(shí)為肺癌。圖5、6 同一病例，男50歲，右肺下葉病變，薄壁空洞，內(nèi)前上壁示軟組織結(jié)節(jié)影，最厚處約2.0cm，可見(jiàn)淺分葉，周圍肺野清晰，可見(jiàn)小液平，手術(shù)證實(shí)為肺癌。圖7、8 同一病例，男54歲右肺上葉薄壁空洞性病變，壁厚薄不均勻，壁厚約0.2cm，內(nèi)見(jiàn)霉菌球并鈣化，周圍肺野可見(jiàn)，散在斑點(diǎn)狀衛(wèi)星病灶，肺結(jié)核空洞并霉菌球。圖9 同一病例，男74歲，右肺上葉薄壁空洞，空洞壁均勻光滑，其周圍及左肺上葉示散在斑點(diǎn)狀衛(wèi)星病灶，肺結(jié)核并空洞形成。圖10、11 同一病例，雙肺彌散分布，形態(tài)大小不同病灶，可見(jiàn)多發(fā)單房或多房薄壁及厚壁空洞，經(jīng)臨床治療證實(shí)霉菌病。圖12、13 同一病例，男35歲，右肺下葉前基底段病變，貼胸壁處平直，內(nèi)示數(shù)個(gè)大小不一類圓形小空洞影，經(jīng)穿刺證實(shí)為炎性假瘤。

3.2 空洞發(fā)生部位及特點(diǎn)對(duì)鑒別診斷有所幫助，肺前、上中部的厚壁空洞以腫瘤居多，肺后上中部炎性病變及肺化膿癥較多，結(jié)核多位于上葉尖后段及下葉背段，周圍多有衛(wèi)星灶，但只能做為診斷參考，空洞壁厚度是作為鑒別診斷空洞良惡性的主要依據(jù)。另外文獻(xiàn)報(bào)道，[5]空洞壁厚小于0.4cm者常為良性病變，個(gè)別為惡性病變，本組2例，大于1.5cm者多為惡性病變，空洞直徑小于3cm者以結(jié)核居多，大于3cm的大多是腫瘤，其次是肺化膿癥居多，其它良性病變?yōu)樯贁?shù)。從本組資料看不盡然，結(jié)核性空洞可較大，壁也可較厚，癌性空洞也可較小，只能講是一種趨向性，而在肺癌中結(jié)節(jié)小于2cm時(shí)一般不會(huì)發(fā)生空洞，肺結(jié)核中結(jié)節(jié)小于2cm時(shí)發(fā)生空洞現(xiàn)象很常見(jiàn)。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)表現(xiàn)。

3.3 肺癌空洞形成，從整體形態(tài)看病變?nèi)跃哂蟹伟┨攸c(diǎn)，如分葉征、毛刺征、切跡征，胸膜凹陷，血管集束征；周圍組織結(jié)構(gòu)侵潤(rùn)，實(shí)質(zhì)內(nèi)不定行惡性鈣化，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大，支氣管狹窄與截?cái)嗟?。與橫斷面掃描相比多層螺旋CT掃描多層面重組像，明顯提高了上述征象檢出率，對(duì)鑒別診斷有很大幫助。結(jié)核性空洞周圍多種多樣，形態(tài)不一，衛(wèi)星灶與播散灶，胸膜肥厚明顯，范圍廣泛，是結(jié)核診斷的重要佐證，空洞性肺結(jié)核合并肺癌的患者，空洞壁較厚，內(nèi)壁欠光滑。

肺化膿癥周圍有范圍程度不一炎性侵潤(rùn)。與腫瘤伴發(fā)阻塞性炎癥，只見(jiàn)于病變遠(yuǎn)端不同，肺化膿癥可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描空洞壁及壁結(jié)節(jié)，常有不同程度強(qiáng)化。給鑒別診斷帶來(lái)困難，必須結(jié)合臨床及其他檢查綜合分析。病變貼胸壁處邊緣平直，胸膜肥厚廣泛；當(dāng)肺癌繼發(fā)感染并肺化膿癥時(shí)，影像表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)仔細(xì)分析，進(jìn)行鑒別。肺段隔離癥、肺囊腫、食管裂孔疝等鄰胸膜邊緣平直；周圍肺野清晰，結(jié)合其它影像表現(xiàn)多可明確診斷。另外肺癌進(jìn)展較快，一般治療無(wú)效果。而其它病變治療后可恢復(fù)或好轉(zhuǎn)，值得提出是轉(zhuǎn)移瘤亦可出現(xiàn)薄壁空洞，診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合原發(fā)腫瘤病史，反之診斷困難，容易造成誤診。

總之，肺癌空洞形成的診斷與鑒別診斷要密切結(jié)合臨床，仔細(xì)觀察疾病主要形態(tài)學(xué)影像等特點(diǎn)，結(jié)合其它檢查綜合分析，多數(shù)能做出正確診斷，CT優(yōu)越性在于能發(fā)現(xiàn)早期小空洞，并準(zhǔn)確顯示空洞形態(tài)學(xué)細(xì)節(jié)特點(diǎn)，了解空洞內(nèi)容物性質(zhì)及伴發(fā)病變，比平片有不可比擬的特點(diǎn)，同時(shí)提高對(duì)結(jié)核性空洞及其它良性病變伴空洞形成和空洞性肺癌基本征象的認(rèn)識(shí)。是減少誤診的保證，認(rèn)真分析病灶、部位、形態(tài)、密度、邊緣情況、空洞大小、空洞壁厚薄及強(qiáng)化程度等對(duì)鑒別良性與惡性病變有非常重要的意義。對(duì)于內(nèi)科短期治療無(wú)效的患者，早期穿刺活檢明確診斷及早手術(shù)治療是積極的措施。

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(本文編輯: 黎永濱)

CT Diagnosis and Differential Diagnosis of the Lung Cancer Cavity

WANG Bao-tang, LIU Zhi-yan, ZHANG Jian-ming. Images of hospital of shandong yantai north sea, yantai, shandong province, 265701

Objective To improve the void formation of CT diagnosis and differential diagnosis of lung cancer cavity.Methods The CT imaging data of 37 cases of lung cancer cavity which approved by Operation and pathology was collected, and compared with the 34 cases of benign hollow and empty lesions.Results The main performance of CT of lung cancer cavity include: thick wall and eccentric hole ,sign of lobulation,sign of spicule,pleural indentation sign, enhancement scanning reinforced hollow walls moderately to clear; Tuberculous cavity could manifested as thin wall, uniform thickness, smooth inner wall around with satellite foci, in after the blade tip period and lower lobe dorsal segment, enhanced scan and empty wall can have light to moderate strengthening. Pulmonary abscess: thick and smooth wall,fluid level, with exudative inflammatory lesion around then cavity, and typical clinical symptoms. Lung mycosis cavity could be manifested as thick or thin wall, comose, coarse inwall, part of the visible air crescent sign. Other benign lesions cavity formed their own characteristics, empty have a corresponding key points of differential diagnosis. With lung cancer.Conclusion Understanding and mastering the common CT manifestations benign and malignant lung empty , carefully analysis lesion form, density, edge , size and CT value of measuring hole area change, hollow wall reinforcement degree in combination with clinical manifestations and other inspections, comprehensive analysis and judgment helps to reduce the misdiagnosis.

Empty Form Lung Cancer; The Differential Diagnosis; Tomography; X-ray Computer

R445.3；R734.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.10

2014-05-06

王寶堂