張敏玲 歐玉芬 古智文 黃 雄 何紅波

血管內(nèi)皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)是內(nèi)皮細(xì)胞的特異性絲裂原，也是一種有效的血管形成和血管通透性誘導(dǎo)因子[1]，參與神經(jīng)過程調(diào)節(jié)生長、分化、生存，神經(jīng)保護和再生[2-4]。有研究發(fā)現(xiàn)VEGF對大腦神經(jīng)的形成和突觸的可塑性起重要作用，參與抑郁癥發(fā)病機制并可能反映抗抑郁藥物的治療效果[5]。改良電抽搐治療(Modified Electra Convulsive Therapy, MECT)是利用短暫、適量的電流刺激大腦，在腦內(nèi)誘發(fā)一次癲癇發(fā)作，以達(dá)到控制精神癥狀的一種物理治療方法。MECT是目前公認(rèn)的對難治性抑郁癥(Treatment resistant depression, TRD)治療最為有效的方法，有效率達(dá)到50%～80%[6]，盡管MECT是目前治療TRD最為有效的方法，但其作用機制仍未知。目前尚未有MECT治療對TRD患者血清VEGF水平影響的相關(guān)報道，因此本研究將首次分析MECT治療對TRD患者血清VEGF水平的變化及與臨床癥狀改善之間的相關(guān)性，探討血清VEGF水平檢測是否有助于抗抑郁療效的臨床評估。

1 對象和方法

1.1 對象

1.1.1 患者組 來自2012年6月-2012年9月在廣州市腦科醫(yī)院住院的難治性抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)中抑郁癥或雙相情感障礙抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合難治性抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)：既往使用2種或2種以上作用機制不同的抗抑郁藥足劑量、足療程治療仍無效的抑郁癥[7]。④漢密爾頓抑郁量表17項版(Hamilton Depression Scale，HAMD-17)評分≥20分。入組患者均由主管醫(yī)生提出MECT申請，經(jīng)患者家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的軀體疾病及其他精神障礙；②物質(zhì)濫用或依賴病史、癲癇病史；③妊娠期或哺乳期婦女；④既往麻醉劑過敏史；⑤主管醫(yī)生從治療角度認(rèn)為不適合進(jìn)行MECT治療。本研究獲得廣州市腦科醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.1.2 對照組 來自廣州市腦科醫(yī)院健康職工。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲。②無符合CCMD-3診斷中的任一精神疾??；既往無嚴(yán)重心、腦、腎等軀體疾病史；無精神疾病史或精神疾病家族史，無物質(zhì)濫用或依賴病史。入組對象均自愿報名參加本次研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計 本研究設(shè)計為前瞻性研究，實驗設(shè)計類型包括TRD患者組MECT治療前后的自身配對設(shè)計、TRD患者組與正常對照組成組設(shè)計。

1.2.2 標(biāo)本采集 正常對照組在統(tǒng)一時間點采集清晨空腹肘靜脈血4ml，TRD患者于MECT治療前和所有MECT治療都完成后1h分別采集肘靜脈血4ml置于促凝管中，室溫下放置30min，然后4℃離心10min(3000rpm/min)，取血清分裝于0.5ml離心管中，-70℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.3 標(biāo)本檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme Linked Immunosorbent Assay，ELISA)測定血清VEGF濃度。使用人VEGF ELISA試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司)，檢測范圍為31.2～2000pg/ml，敏感性<1pg/ml，由專職檢驗師，也是本文第一作者嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作規(guī)程進(jìn)行操作，所有標(biāo)本同一時間檢測，每個標(biāo)本做復(fù)孔，取均數(shù)作為實驗分析數(shù)據(jù)。在酶聯(lián)免疫檢測儀(BIO-RAD iMarkTM)450nm檢測血清中VEGF的含量。

1.2.4 量表評定 所有TRD患者M(jìn)ECT治療前和6～8次治療后24h分別進(jìn)行HAMD-17評定。其中文版有較好的信度和效度[8]。療效的評定標(biāo)準(zhǔn)：末次評定HAMD-17總評分≤7分為臨床痊愈，HAMD-17減分率≥50%為有效，<50%為無效[9]。由兩名精神科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)相關(guān)量表評定，研究評定前進(jìn)行一致性訓(xùn)練，評定者間組內(nèi)相關(guān)系數(shù)>0.70。

1.2.6 統(tǒng)計方法 使用SPSS13.0進(jìn)行分析。本研究數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布，連續(xù)型資料采用Median(p25～p75)描述，統(tǒng)計推斷方法采用獨立樣品秩和檢驗及配對資料采用Wilcoxon符號秩和檢驗；分類資料采用構(gòu)成比描述，統(tǒng)計推斷方法采用χ2檢驗；相關(guān)分析采用Speaman秩相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 TRD患者組共26例，男性9例，女性17例，平均年齡29.0(22.8～35.3)歲，其中雙相障礙抑郁患者15例，單相抑郁患者11例，病程36.0(9.8～66.8)月；正常對照組共27例，男性10例，女性17例，平均年齡38.0(28.0～43.0)歲。TRD患者組和正常對照組的性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.034,df=1,P>0.05)；兩組間的年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.637,P<0.01)。

2.2 血清VEGF濃度的比較 TRD患者組治療前血清VEGF水平34.0(22.9～46.1)pg/ml和正常對照組29.2(18.1～41.1)pg/ml相比兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.192,P>0.05)。TRD患者組所有MECT治療完成后血清VEGF水平43.9(22.0～59.0)pg/ml和正常對照組29.2(18.1～41.1)pg/ml相比兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.713,P>0.05)。其中3例TRD患者因未能采集MECT治療后的血液樣品，故余23例TRD患者符合Wilcoxon符號秩和檢驗分析，治療前血清VEGF水平34.8(22.5～46.7)pg/ml和治療后43.9(22.0～59.0)pg/ml比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.593,P>0.05)，盡管差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但均值呈上升趨勢。見圖1。

圖1 正常對照組與TRD患者組血清VEGF水平(Mean±SD)。正常對照組(32.2±20.1)pg/ml；TRD患者在MECT治療前與6～8次治療后分別是：(37.4±19.3)pg/ml和(44.5±27.7)pg/ml。

MECT治療前，單相抑郁患者血清VEGF水平34.3(23～40.9)pg/ml和雙相障礙抑郁患者33.7(22.5～51.6)pg/ml相比兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.545，P>0.05)；完成MECT治療后，單相抑郁患者血清VEGF水平35.5(17.4～46.9)pg/ml和雙相障礙抑郁患者45.3(25.2～84.6)pg/ml相比兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.260,P>0.05)；單相抑郁患者治療前后血清VEGF濃度變化[治療前-治療后，2.4(-13.6～14.6)pg/ml]和雙相障礙抑郁患者治療前后血清VEGF濃度變化[治療前-治療后，-2.6(-26.3～11.5)pg/ml]相比兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.410,P>0.05)。

男性患者治療前后血清VEGF濃度變化[治療前-治療后，5(-5～29.1)pg/ml]和女性患者治療前后血清VEGF濃度變化[治療前-治療后，-6(-27.9～9.2)pg/ml]相比兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.637,P>0.05)。

TRD患者病程36(9.8～66.8)月和MECT治療前后血清VEGF濃度變化(治療前-治療后，-1(-14～11.4)pg/ml)的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(r=-0.096,P>0.05)。

剔除2例治療無效者后進(jìn)行統(tǒng)計分析，MECT治療前VEGF水平34.3(22.4～47.4)pg/ml和治療后43.9(24.8～64.3)pg/ml自身比較無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.008,P>0.05)。

2.3 TRD患者血清VEGF濃度與臨床癥狀的關(guān)系 TRD患者完成所有MECT治療，治療有效24例(92.3%)，無效為2例(7.7%)。剔出MECT治療后未能采集血液標(biāo)本的TRD患者3例，其余23例患者治療前后HAMD評分26.0(24.0～27.0)和10.0(10.0～12.0)。Speaman秩相關(guān)分析顯示治療前后血清VEGF濃度變化[治療前-治療后，-1.0(-14～11.4)pg/ml]和患者HAMD總分變化[治療前-治療后，15.0(12.0～17.0)](r=-0.663，P<0.01)呈負(fù)相關(guān)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，TRD患者的血清VEGF濃度在MECT治療前，與正常人群比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)6～8次MECT治療后盡管差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均值呈上升趨勢。有研究發(fā)現(xiàn)TRD患者ECT5～10次結(jié)束后第1天血清VEGF水平與治療前比較無顯著升高，而ECT治療結(jié)束后1個月與治療前比較血清VEGF水平升高，這說明ECT治療后VEGF水平升高不是直接通過調(diào)節(jié)基因表達(dá)或蛋白翻譯，而可能與ECT促進(jìn)海馬神經(jīng)元再生有關(guān)[10]。本研究中治療前后血清VEGF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與采血時間是末次治療后1小時，VEGF水平未達(dá)到峰值有關(guān)。盡管總的血清VEGF均值治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是患者M(jìn)ECT治療前后血清VEGF濃度變化和患者治療前后HAMD評分變化呈負(fù)相關(guān)(r=-0.663，P<0.01)，即HAMD減分越明顯，血清VEGF水平升高越明顯，這提示患者臨床癥狀改善同時伴有血清VEGF升高。本研究結(jié)果提示血清VEGF可能對臨床療效評估有一定的參考價值。

尋找能反應(yīng)抗抑郁治療療效的生物學(xué)指標(biāo)，尤其是血清學(xué)指標(biāo)有重要的臨床意義。既往較多的研究發(fā)現(xiàn)血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Brain Derived Neurotrophic Factor，BDNF)通過影響神經(jīng)元的可塑性起到神經(jīng)保護作用，與抗抑郁療效有有密切相關(guān)性[11-12]。近期的研究發(fā)現(xiàn)VEGF也對神經(jīng)元的突觸可塑性起著重要作用，如調(diào)節(jié)突觸傳遞等[13]。壓力和抑郁狀態(tài)可能影響VEGF水平[14]，導(dǎo)致VEGF在海馬中的表達(dá)上調(diào)，因而VEGF被認(rèn)為參與抗抑郁的機制之一[15]，對海馬依賴的學(xué)習(xí)和記憶功能有重要影響[16]。動物模型研究表明電休克治療時VEGF在海馬的表達(dá)上調(diào)[17-18]，抗抑郁藥物如SSRIs、NSRIs通過VEGF介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)通路誘導(dǎo)海馬神經(jīng)元增生，VEGF信號通路是潛在的抗抑郁治療靶點[19]。而MECT作為最有效的治療方法，對血清VEGF水平的影響尚未有相關(guān)報道，本研究首次探討MECT治療對TRD患者血清VEGF水平的影響，其結(jié)果也提示進(jìn)一步擴大樣本量，動態(tài)監(jiān)測血清VEGF的變化，將有助于評估血清VEGF濃度變化是否有助于臨床療效評估。

本研究存在一些局限性。①本研究入組的難治性抑郁癥患者與正常對照組年齡上不匹配，盡管入組對象的年齡33.0(27.0～41.0)歲與血清VEGF水平30.3(21.1～41.6)pg/ml的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.158，P>0.05)，但年齡可能對血清VEGF水平帶來一定的影響。②本研究僅檢測了治療結(jié)束后1小時的血清VEGF水平，沒有進(jìn)行隨訪和動態(tài)觀察治療后VEGF的變化及其臨床癥狀動態(tài)變化情況。③本研究中個別受試血清VEGF水平的個體變異程度較大，由于樣本量限制，未能進(jìn)行統(tǒng)計分析判定異常值的可能。④本研究未采用隨機分組，藥物對VEGF的影響不能排除。因此，下一步的研究需要擴大樣本量，根據(jù)不同的臨床癥狀將患者進(jìn)一步分組，并結(jié)合藥物使用情況做全面深入探索。

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