區(qū)汝飛 梁仕棟 謝 勇

濫用海洛因(二乙酰嗎啡)會導(dǎo)致人體多臟器損害，嚴(yán)重危害人類身心健康，海洛因白質(zhì)腦病是指在吸食或靜脈注射海洛因后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)以腦白質(zhì)受累為主的器質(zhì)性病變，其病理特點(diǎn)為腦白質(zhì)組織海綿樣變性[1]，腦灰質(zhì)區(qū)少有受累。臨床主要表現(xiàn)為全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛、疲乏、手足畏寒、表情淡漠、言語不清、共濟(jì)失調(diào)，甚至可出現(xiàn)抽搐、昏迷，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭而導(dǎo)致死亡。近年來，隨著吸毒人數(shù)的增加，海洛因白質(zhì)腦病的發(fā)病率明顯上升，本文搜集2010年1月-2013年12月我院收治的13例海洛因白質(zhì)腦病病例的腦部CT影像資料并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共13例，其中男性10例，女性3例，年齡20～45歲，平均年齡(28.3±5.4)歲。所有患者既往均有濫用海洛因病史0.5～5年，全部病例均采用燙吸為主要吸入方式，后來逐漸轉(zhuǎn)為使用靜脈注射4例，8例有過多次戒毒病史，有3例男性患者合并有長期酗酒史，臨床主要表現(xiàn)為全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛、疲乏、肢體無力、手足畏寒、納差、表情淡漠、言語不清、小腦共濟(jì)失調(diào)，逐漸加重，甚至出現(xiàn)抽搐、昏迷，有2例因呼吸衰竭而導(dǎo)致死亡。全部病例尿氯氨酮定性試驗陽性，腰穿腦脊液檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法 全部病例采用GE公司1800PlusCT機(jī)進(jìn)行腦部CT掃描，常規(guī)采用層厚層距10mm，并在感興趣區(qū)加掃5mm薄層掃描多層，有4例進(jìn)行了增強(qiáng)掃描。

2 結(jié) 果

本組13例病例腦部CT影像表現(xiàn)較為相似，主要的改變?yōu)椋弘p側(cè)小腦半球腦白質(zhì)區(qū)較對稱呈蝴蝶狀低密度灶，邊緣清晰，密度均勻，第四腦室形態(tài)、大小正常，無受壓、變形，雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)區(qū)對稱性彌漫分布低密度灶，形態(tài)與受累腦白質(zhì)分布形狀相似，低密度灶中心密度偏低，邊緣密度稍高，其密度高于腦脊液，低于正常腦白質(zhì)，CT值約為17～27Hu，病灶邊緣清晰可辨，腦室系統(tǒng)形態(tài)正常，無受壓變形，鄰近腦回變平，腦溝變窄。增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化改變。見圖1、2。

圖1 女性,34歲,吸服、注射海洛因一年余,近一個月自行戒毒,半個月前出現(xiàn)言語欠清晰、步態(tài)不穩(wěn)、乏力,病程逐漸加重,CT示雙側(cè)小腦半球腦白質(zhì)區(qū)蝴蝶狀低密度灶,第四腦室大小正常、無受壓,經(jīng)住院治療22天后好轉(zhuǎn)出院。圖2 男性,38歲,嗜酒十余年,并于十年前開始吸食肢抽搐,CT示雙側(cè)大腦半海洛因,曾多次戒酒及戒毒,一周前出現(xiàn)胡言亂語、四球腦腦白質(zhì)區(qū)較對稱彌漫分布低密度灶,腦室系統(tǒng)無受壓變形,經(jīng)住院治療46天后好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

海洛因白質(zhì)腦病自1982年由荷蘭Wolters等[2]首次發(fā)現(xiàn)并報道以來，隨著毒品濫用日益嚴(yán)重而引發(fā)的病例逐漸增多，近年來引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。本病起病前均有明確的吸服海洛因病史，急性或亞急性起病，病情逐漸加重。

3.1 海洛因白質(zhì)腦病的病理基礎(chǔ)及發(fā)病機(jī)制 吸食海洛因可以引起很多并發(fā)癥，海洛因白質(zhì)腦病是吸食海洛因所致神經(jīng)系統(tǒng)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其病理主要表現(xiàn)為受損傷腦白質(zhì)組織結(jié)構(gòu)稀疏[3]，其內(nèi)見大量、不可計數(shù)的小空泡，特點(diǎn)為雙側(cè)小腦類圓形蝴蝶狀、雙側(cè)大腦腦白質(zhì)區(qū)較對稱性選擇性海綿狀空泡改變，類似于脫髓鞘樣病變，但又不同于一般的脫髓鞘病變，病變區(qū)沒有吞噬細(xì)胞及血管周圍炎性反應(yīng)，也沒有發(fā)現(xiàn)其他器官的病理改變，在神經(jīng)學(xué)領(lǐng)域，從腦白質(zhì)發(fā)育分化上來看，這種不同區(qū)域腦白質(zhì)具有不同性質(zhì)改變的現(xiàn)象的確存在，盡管目前海洛因白質(zhì)腦病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為海洛因白質(zhì)腦病是由于吸毒者在吸食海洛因過程中攝入對神經(jīng)組織產(chǎn)生毒性或者過敏性反應(yīng)的物質(zhì)致病，多出現(xiàn)于采用燙吸的患者，可能與通過鋁箔加熱吸入海洛因蒸氣有關(guān)，或者與吸入摻入其他物質(zhì)的海洛因有關(guān)[4]。

3.2 海洛因白質(zhì)腦病CT表現(xiàn) 海洛因白質(zhì)腦病具有典型的CT影像表現(xiàn)，總結(jié)本文13例及結(jié)合文獻(xiàn)報道歸納如下：①大多數(shù)病例病變均累及幕下及幕上半球腦白質(zhì)，包括小腦半球、大腦半球內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)、放射冠、胼胝體及腦干、丘腦等，其中以小腦半球病變顯著，本文12例(92.3%)病變涉及小腦半球，其中3例單純?yōu)樾∧X病損，基本上所有病例均有小腦受損，與文獻(xiàn)報道的小腦受損結(jié)果一致[5]，9例為幕下及幕上半球共同受損，10例(76.9%)幕上半球單獨(dú)或合并幕下半球出現(xiàn)CT影像改變，所有病例均未見腦灰質(zhì)受侵征象。②病變侵犯小腦表現(xiàn)為雙側(cè)小腦半球?qū)ΨQ性呈蝴蝶狀的低密度灶，邊緣清晰，密度大致均勻，第四腦室形態(tài)、大小正常，無受壓、變形，一般不會引起阻塞性腦積水。病變侵及大腦半球表現(xiàn)雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)區(qū)對稱性彌漫分布低密度灶，可累及內(nèi)囊、外囊、腦干、丘腦、半卵圓形中心及放射冠區(qū)等，其形態(tài)與受累腦白質(zhì)分布形狀相似或一致，病灶密度高于腦脊液，低于正常腦白質(zhì)，CT值17～27Hu，病灶可有輕度占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描顯示低密度病灶無強(qiáng)化改變，腦內(nèi)血管影分布清晰，未見其他異常強(qiáng)化灶。③部分病例(本文2例)可見腦回變平、變淺，腦溝變窄等輕度腦腫脹征象，但雙側(cè)腦室無受壓變形。

3.3 鑒別診斷 根據(jù)臨床特點(diǎn)，有明確吸毒史及CT特征性改變可考慮為海洛因白質(zhì)腦病，但需與以下疾病鑒別：

3.3.1 多發(fā)性硬化 雙側(cè)腦白質(zhì)區(qū)散在大小不等的斑片狀低密度灶，雙側(cè)腦室后角周圍多見病灶并與腦室后角垂直，病灶無明顯對稱征象。

3.3.2 缺氧性腦病 海馬、蒼白球及內(nèi)囊前肢多受累而內(nèi)囊后肢及小腦不受累，有明顯缺氧病史。

3.3.3 L-2-羥谷氨酸尿病 為多發(fā)性腦白質(zhì)病變，典型表現(xiàn)為小腦蚓部萎縮，齒狀核受侵犯，有時伴有尾狀核及蒼白球受累。

3.3.4 此外還有線粒體腦病、Canavan等遺傳性、代謝性疾病需與海洛因白質(zhì)腦病鑒別。

海洛因白質(zhì)腦病的CT影像具有特征性表現(xiàn)，對于診斷該病有重要意義，臨床上依據(jù)患者吸服海洛因病史、癥狀與體征、實(shí)驗室報告，應(yīng)不難做出海洛因白質(zhì)腦病的正確診斷。

[1] 歐陽可勛,董英超,黃洲,等.海洛因海綿狀白質(zhì)腦病MRI診斷特征[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(36):1-2.

[2] Wolters EC, van Wijngaarden GK, Stam FC ,et al.Leucoencephalopathy after inhaling“heroin” phrolysate[J].Lancet,1982,2(8310):1233-7.

[3] 鄭衛(wèi)權(quán),張雪林,陳燚,等.海洛因所致海綿狀白質(zhì)腦病的影像學(xué)表現(xiàn)[J].中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2006,3(5):401-403.

[4] 尹恝,陸兵勛,周亮,等.吸食海洛因患者海綿狀白質(zhì)腦病病理改變及其機(jī)理(附4例報告)[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007,28(15):1415-1417.

[5] 馬湘橋,張雪林,張玉忠,等.海洛因腦病的MRI表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2005,21(1):62-64.