竇光茜 劉志東 康明秀 馬 靜 王 勇 程 娟

抑郁癥作為一種常見(jiàn)、高發(fā)的精神科疾病，已經(jīng)被越來(lái)越多的人所認(rèn)識(shí)。世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生組織報(bào)告》中就預(yù)測(cè)，抑郁癥可能在2020年成為繼心臟病之后的第二大威脅人類生命的疾病[1]。對(duì)于抑郁癥的治療，目前已取得了許多進(jìn)展，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者又發(fā)現(xiàn)褪黑素(MT)與抑郁癥關(guān)系密切。MT又名松果體激素，屬吲哚類化合物，是5-羥色胺酸的衍生物，抑郁癥患者腦內(nèi)5-羥色胺含量降低，會(huì)導(dǎo)致MT合成減少，另外，由于MT的合成和分泌受去甲腎上腺素的調(diào)節(jié)，故MT水平的高低可以提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素的活性，可見(jiàn)二者關(guān)系之密切。本研究通過(guò)對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行抗抑郁治療的同時(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)組加用褪黑素，以探討褪黑素對(duì)患者抑郁情緒及軀體化癥狀的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 以2011年5月-2014年2月在天津市安定醫(yī)院住院的首診抑郁癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡18～60歲；③神智清楚，經(jīng)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(Mini-mental State Examination，MMSE)后排除癡呆，有一定表達(dá)能力；④視力正常；⑤漢密頓抑郁量表24項(xiàng)版本(Hamilton Depression Scale，HAMD-24)總評(píng)分≥20分，由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主治醫(yī)師一致診斷。⑥入院前2周內(nèi)未服用精神藥物或經(jīng)藥物清洗2周后入組?；颊呒氨O(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他精神障礙或藥物、酒精濫用；②嚴(yán)重軀體疾?。虎劢谟袊?yán)重感染或手術(shù)者；④妊娠及哺乳期女性。脫落標(biāo)準(zhǔn)：如有被試出現(xiàn)嚴(yán)重軀體化障礙且無(wú)法耐受，予以藥物對(duì)癥治療，視為脫落。符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)共71例，男性32例，女性39例。采用分層隨機(jī)法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組男性16例，女性20例，年齡20～58歲，平均年齡(38.9±8.0)歲；對(duì)照組男性16例，女性19例，年齡19～54歲，平均年齡(36.7±7.9)歲。兩組患者在年齡、性別、用藥劑量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)評(píng)工具

(1)軀體化癥狀自評(píng)問(wèn)卷(Self-rating Somatization Symptom Scale，SSS) 由20個(gè)條目組成，涉及全身各系統(tǒng)的多數(shù)軀體化癥狀，采用1～4分的4級(jí)評(píng)分法，總分超過(guò)40分判定為陽(yáng)性，得分越高表明軀體化程度越重[3]。

(2)HAMD-24，大部分項(xiàng)目采用0～4的5級(jí)評(píng)分法，少數(shù)項(xiàng)目采用0～2的3級(jí)評(píng)分法?？偡帜茌^好的反映病人的病情嚴(yán)重程度，即病情越輕，得分越低；病情越重，得分越高?？偡帧?0分，可能是輕度或中度抑郁[4]。

(3)副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS) 檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖等常規(guī)生化檢查，心電圖等。

1.2.2 干預(yù)及測(cè)評(píng)方法 實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組進(jìn)行為期8周的度洛西汀(美國(guó)禮來(lái)藥業(yè)，產(chǎn)品批號(hào)C070449)抗抑郁治療，口服劑量為60mg/d(30mg，2次/日)；實(shí)驗(yàn)組輔以褪黑素(維靈牌褪黑素片，美國(guó)維靈生物醫(yī)學(xué)集團(tuán)，衛(wèi)食健進(jìn)字(2001)第0017號(hào))，口服劑量1mg/d(睡前服用，1次/日)。分別在入組時(shí)、第2、4、8周末由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行HAMD-24及SSS測(cè)評(píng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)方法包括獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 HAMD評(píng)分比較 基線期兩組HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組HAMD評(píng)分較治療前低。8周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組HAMD評(píng)分較4周時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組HAMD評(píng)分比較分)

注：各組間同期比較aP<0.05,bP<0.01；各組內(nèi)本次與上次評(píng)分比較cP<0.05,dP<0.01。

2.2 兩組SSS評(píng)分比較 基線期兩組SSS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組SSS得分較治療前低。4周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組SSS得分較2周時(shí)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。8周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組SSS得分較4周時(shí)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng) 8周末，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4例(5.63%)，3例(4.23%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.136，P=0.934)。不良反應(yīng)主要為惡心嘔吐、便秘、口干等，均為輕度，能耐受，沒(méi)有被試因?yàn)椴荒苣褪懿涣挤磻?yīng)而退出研究。

表1 兩組SSS評(píng)分比較分)

注：兩組間同一時(shí)間比較aP<0.05,bP<0.01；組內(nèi)本次與上次評(píng)分比較cP<0.05，dP<0.01

3 討 論

抑郁癥患者往往以失眠、疼痛等軀體化癥狀為主訴就診，而軀體化癥狀不但會(huì)加重患者的疾病負(fù)擔(dān)，還和抑郁癥的復(fù)發(fā)、心腦血管疾病、社會(huì)功能受損及高自殺率呈正相關(guān)[5]。度洛西汀作為5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取的雙重抑制劑，其對(duì)5-HT的抑制作用能有效治療抑郁癥患者的抑郁情緒及自殺行為，而對(duì)去甲腎上腺素的抑制作用對(duì)抑郁所伴發(fā)的慢性疼痛等軀體癥狀具有一定療效，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[6]。Hirschfeld[7]的研究都證實(shí)了服用度洛西汀2周即可快速緩解患者的抑郁癥狀，同時(shí)緩解其軀體癥狀，包括肌肉疼痛、腹部絞痛及頭痛。本次研究結(jié)果與上述研究結(jié)果類似：發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用度洛西汀不僅可以有效緩解患者的抑郁癥狀，同時(shí)對(duì)患者的軀體化癥狀，尤其是疼痛，也有一定程度的改善，本研究結(jié)果與上述研究類似，單一應(yīng)用度洛西汀在緩解抑郁癥狀的同時(shí)，對(duì)患者軀體疼痛確有很好的改善效果。

而對(duì)于MT與抑郁癥的關(guān)系，目前的研究仍沒(méi)有定論，比較一致的觀點(diǎn)是抑郁發(fā)作時(shí)MT分泌量下降，抑郁癥狀經(jīng)有效治療緩解后其分泌量上升[8]。MT的合成和分泌受去甲腎上腺素的影響，同時(shí)5-HT是MT的前體，抑郁癥患者腦內(nèi)5-HT含量降低可能導(dǎo)致MT的合成、分泌減少。雖然目前沒(méi)有研究可以證實(shí)MT與抑郁發(fā)作之間的因果關(guān)系，但已經(jīng)有MT治療抑郁發(fā)作的臨床報(bào)道，對(duì)于重度抑郁發(fā)作亦有療效[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，褪黑素聯(lián)合度洛西汀在緩解抑郁情緒及軀體疼痛上效果優(yōu)于單一使用度洛西?。惶崾韭?lián)合褪黑素能提高度洛西汀的抗抑郁效果；對(duì)改善患者軀體疼痛亦有一定幫助。

MT聯(lián)合度洛西汀抗抑郁治療，能更好地改善患者的抑郁癥狀，對(duì)患者的軀體化癥狀同時(shí)也起到了較為滿意的治療作用，為今后的臨床治療工作提供了嶄新的思路。

[1] 包祖曉,趙國(guó)平,孫偉.開(kāi)心散對(duì)抑郁癥患者血漿褪黑素的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2011,39(3):53-54.

[2] 沈漁邨.精神病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:192-234.

[3] 李曉麗,毛家亮,何奔.心臟神經(jīng)癥患者軀體化癥狀自評(píng)量表的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(20):4798-4799.

[4] 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2003:122-127.

[5] Bolge SC, Joish VN, Balkrishnan R,et al.Burden of chronic sleep maintenance insomnia characterized by nighttime awakenings among anxiety and depression suffers: results of a national survey[J]. Prim Care Companion J Clin Psychiatry,2010,13，(1):15-20.

[6] 肖云,何茹.度洛西汀對(duì)軀體化障礙患者抑郁癥狀療效及生活質(zhì)量的研究[J].實(shí)用藥物與臨床,2008,11(3):135-136.

[7] Hirschfeld RM,Vornik LA.Newer antidepressants: reviews of efficacy and safety of escitalop ram and duloxetine[J]. Clin Psychiatry, 2004, 65(l4):46-52.

[8] Seidman SN,Araujo AB,Roose SP,et al.Low testosterone levels in elderly men with dysthymic disorder[J].Am J Psychiatry,2002,159(3):456-459.

[9] Habeck C,Rakitin B C,Moeller J,et al.An event-related fMRI study of the neurobehavioral impact of sleep deprivation on performance of a delayed-match-to-sample task[J].Brain Res Cogn Brain Res,2004,18(3):306-321.

[10] Fava M, Targum SD, Nierenberg AA, et al. An exploratory study of combination buspirone and melatonin SR in Major Depressive Disorder (MDD): a possible role for neurogenesis in drug discovery[J]. J Psychiatr Res,2012，46(12):1553-63.