熊聯(lián)慧 周 田 曾永濤 葛乾榮 王小紅

抑郁癥是一種以情緒低落為特征的伴有睡眠障礙、焦慮及軀體不適等癥狀的情感性精神病，影響患者的工作能力、生活質(zhì)量，嚴(yán)重抑郁患者有15%因自殺而死亡。焦慮、軀體不適和抑郁癥狀共存現(xiàn)象非常普遍，達(dá)到60%左右，有時(shí)抗抑郁藥物如帕羅西汀等本身在治療初期也可能導(dǎo)致和加重焦慮癥狀，增加自殺風(fēng)險(xiǎn)[1]。焦慮癥狀的存在常常使抗抑郁治療在早期療效不佳，對(duì)抗抑郁治療耐受下降和不良反應(yīng)增加，對(duì)治療的依從性降低，導(dǎo)致治療脫落或癥狀殘留，社會(huì)功能和生活質(zhì)量下降，增加復(fù)發(fā)比例，自殺和酒精依賴及其他物質(zhì)濫用的風(fēng)險(xiǎn)增高。在《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth edition，DSM-V)中，這類患者標(biāo)注為伴焦慮的抑郁癥[2]?？焖倏刂瓢橛薪箲]的抑郁癥，減少自殺行為是非常必要的。目前研究認(rèn)為奧氮平有心境穩(wěn)定劑的作用，對(duì)有明顯伴焦慮癥狀和自殺傾向的抑郁癥治療作用顯著，能較好地預(yù)防自殺的發(fā)生，因此抗抑郁藥與奧氮平合并治療抑郁癥可能療效會(huì)更好。本研究采用帕羅西汀合并小劑量奧氮平治療伴有焦慮癥狀的抑郁癥，對(duì)其療效和安全性進(jìn)行對(duì)照分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2010年1月-2013年1月瀘州市精神衛(wèi)生中心住院和門診的抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)及抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表21項(xiàng)版本(Hamilton Depression Scale，HAMD-21)的前17項(xiàng)評(píng)分>18分，漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評(píng)分>14分；排除精神分裂癥、藥物濫用、嚴(yán)重軀體疾病及腦器質(zhì)性精神疾病。共入組80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，研究組42例，對(duì)照組38例。研究組(帕羅西汀合并奧氮平組)42例，其中男性19例，女性23例，平均年齡(40.3±6.3)歲，平均病程(15.23±6.2)月，HAMD評(píng)分(34.56±6.33)分，HAMA評(píng)分(21.39±8.67)分；對(duì)照組(帕羅西汀組)38例，其中男性16例，女性22例，平均年齡(38.3±5.7)歲，平均病程(14.69±5.2)月，HAMD評(píng)分(33.54±7.56)分，HAMA評(píng)分(20.56±8.35)分。兩組的一般資料及治療前HAMD、HAMA評(píng)分經(jīng)t檢驗(yàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 經(jīng)1周的清洗期，研究組服用帕羅西汀(生產(chǎn)商：浙江華海藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批次：008A13011，商品名：樂友)初始劑量為10mg/d，治療劑量為20～60mg/d，平均劑量(39.0±9.6)mg/d，奧氮平(生產(chǎn)商：江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批次：131215，商品名：歐蘭寧)初始劑量為2.5mg/d，治療劑量為5～10mg/d，平均劑量(6.9±4.5)mg/d。對(duì)照組服用帕羅西汀初始劑量為10mg/d，平均劑量(41.0±6.1)mg/d，有睡眠障礙的服用勞拉西泮，不用其他鎮(zhèn)靜催眠藥。

由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師于治療前和治療后1、2、4、6、8周末采用HAMD和HAMA評(píng)定臨床療效，副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale,TESS)評(píng)定不良反應(yīng)。以HAMD減分率>75%為痊愈，>50%為顯著好轉(zhuǎn)，>25%為好轉(zhuǎn)，<25%為無效。治療前和治療后4、8周查一次血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)HAMD、HAMA評(píng)分以及焦慮/軀體化因子分和睡眠障礙因子分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)量資料比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 研究組痊愈20例，顯著好轉(zhuǎn)13例，好轉(zhuǎn)7例，無效2例，顯效率為82.5%。對(duì)照組痊愈12例，顯著好轉(zhuǎn)11例，好轉(zhuǎn)12例，無效3例，顯效率為60.5%。研究組與對(duì)照組療效顯效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后HAMD、HAMA評(píng)分比較 治療后兩組HAMD、HAMA評(píng)分均較基線期低(P<0.05)；研究組的第1周和第2周睡眠障礙因子分、焦慮/軀體化因子分，HAMA總分，以及第6到8周的HAMD評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療8周后HAMD和HAMA評(píng)分比較分)

注：同期與對(duì)照組比較,aP<0.05,bP<0.01。

2.3 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)均較輕微，均能耐受，無脫落病例。研究組不良反應(yīng)主要為：嗜睡20例，頭暈、頭痛10例，口干、惡心8例，體重增加21例，偶有血糖增高和轉(zhuǎn)氨酶偏高3例；對(duì)照組主要有頭暈、頭痛15例，惡心、多汗15例，失眠、煩躁10例、口干便秘10例，偶有血糖增高和轉(zhuǎn)氨酶偏高2例。兩組同期TESS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)TESS總分比較分)

3 討 論

本研究顯示，治療后兩組HAMD和HAMA評(píng)分均逐漸降低，治療第8周后與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療的第2周兩組間HAMD和HAMA評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組顯效率高于對(duì)照組，起效時(shí)間較快，抗焦慮抗抑郁及軀體癥狀效果優(yōu)于對(duì)照組。鹽酸帕羅西汀是一種高效選擇性5-HT再攝取抑制劑，使神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙中可供利用的5-HT增多，能有效緩解焦慮抑郁癥狀。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)帕羅西汀的起效時(shí)間為10～14天。據(jù)報(bào)道，約90%的抑郁癥患者有失眠癥狀，大約有60%的抑郁癥病人伴有軀體癥狀，失眠的存在肯定影響抗抑郁治療的效果和患者社會(huì)功能的恢復(fù)[3]，還作為殘留癥狀存在。非典型抗精神病藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺D2受體和5-HT受體起平衡拮抗作用[4]，奧氮平是一種非典型抗精神病藥物，具有大腦多巴胺(DA)/5-HT能拮抗作用，可以促進(jìn)前額葉皮質(zhì)DA的釋放，同時(shí)其對(duì)中樞5-HT2A及5-HT2C受體也有阻滯作用，具有明確的抗抑郁作用[5]及穩(wěn)定心境的作用，一方面可以改善患者的抑郁、焦慮、軀體化癥狀；另一方面可以改善患者的睡眠障礙，更重要的是降低了患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示奧氮平聯(lián)合帕羅西汀治療伴有焦慮癥狀的抑郁癥起效快，睡眠障礙緩解快，自殺風(fēng)險(xiǎn)降低，殘留癥狀較少，痊愈率相對(duì)較高，復(fù)發(fā)率降低，不良反應(yīng)較少，安全性高。

由于本研究樣本數(shù)量較少，8周時(shí)間可能并不能充分觀察藥物的作用和副作用，因此，進(jìn)一步研究需要更大樣本量和更長時(shí)間觀察。

[1] 陳忠,王昕,孟廣彥,等.抑郁障礙并存焦慮或失眠癥狀的藥物治療對(duì)照研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(2):80-82.

[2] 梁海翔,任麗娜,劉梅,等.奧氮平對(duì)伴有焦慮的抑郁癥的治療作用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,201,21(1):45-46.

[3] 李凌江.抑郁癥的殘留癥狀與藥物治療[J].中華精神科雜志,2013:46(6):375-376.

[4] Shelton RC,Tollefson GD,TohenM,et al.A novel augmentation strategy for treating resistant major depression [J].Am J Psychiatry,2001,158(1):131-134.

[5] 方貽儒.雙向抑郁是否有必要使用抗抑郁藥物[J].上海精神醫(yī)學(xué),2011,23(3):172.