劉振靜 郭乃爽 高安民 綜述 本刊審校

抑郁癥患者往往以睡眠障礙為主訴；有研究顯示睡眠障礙也是預(yù)測抑郁癥預(yù)后及自殺風(fēng)險的重要因素[1]，而多導(dǎo)睡眠圖(PSG)作為客觀生物學(xué)指標(biāo)已成為抑郁癥患者睡眠特征研究的常用工具。本文就國內(nèi)外抑郁癥患者多導(dǎo)睡眠腦電圖的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜合分析，進(jìn)一步了解抑郁癥患者的睡眠特征，睡眠障礙與抑郁癥嚴(yán)重程度及其康復(fù)的關(guān)系，為臨床治療抑郁癥提供理論指導(dǎo)，現(xiàn)綜述如下：

1 單相抑郁癥患者多導(dǎo)睡眠腦電圖

睡眠障礙是抑郁癥狀群的重要組成部分，有研究證實抑郁癥睡眠障礙與抑郁程度及康復(fù)預(yù)后有明顯關(guān)系[1]。而且夢靨、自殺傾向、抑郁癥之間有明顯的關(guān)系；有自殺癥狀的抑郁癥患者伴失眠、多夢的現(xiàn)象更明顯[2]。有研究認(rèn)為抑郁癥與睡眠障礙之間存在著復(fù)雜的雙向關(guān)系，而并非是單向因果關(guān)系。

抑郁癥的相關(guān)失眠有三種重疊形式，即入睡困難，維持睡眠或睡眠持續(xù)性發(fā)生障礙以及早醒。盡管沒有一種睡眠障礙是抑郁癥單一病理機制所致，但早醒最具有特征性。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者PSG檢查與健康對照組比較其睡眠潛伏期延長，慢波睡眠減少，睡眠期相轉(zhuǎn)換增多，睡眠維持率低；睡眠維持率低顯然與覺醒時間增多及早醒有關(guān)[3-4]。不同的研究認(rèn)為抑郁癥患者的REM潛伏期縮短，REM密度、活動度增加，REM睡眠周期增加，睡眠時間減少。對首發(fā)抑郁癥患者多導(dǎo)睡眠圖的研究發(fā)現(xiàn)，PSG主要指標(biāo)表現(xiàn)為REM睡眠潛伏期前移，這是首發(fā)抑郁癥的特點；其它表現(xiàn)為睡眠維持率下降，第二階段睡眠降低及REM的活動度、強度、密度均增高[5]。有關(guān)原發(fā)性抑郁癥患者的多導(dǎo)睡眠腦電圖研究認(rèn)為抑郁癥患者REM潛伏期縮短是一項除年齡、抑郁程度和亞型的影響外具有特征性的生物學(xué)標(biāo)記，REM密度增加也是抑郁癥患者的多導(dǎo)睡眠腦電圖有意義的改變之一，是復(fù)發(fā)性抑郁癥的基因特質(zhì)。REM前移(從入睡時起到第一次REM階段出現(xiàn)為止的時間)是重型抑郁癥的腦電生物學(xué)指標(biāo)。研究顯示，抑郁癥患者REM睡眠潛伏期縮短與抑郁嚴(yán)重程度及自殺評分值呈負(fù)相關(guān)，REM密度增加與抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5]。伴自殺行為抑郁癥患者的PSG與一般抑郁癥患者的PSG大致相同，均為REM潛伏期縮短，覺醒次數(shù)增加，睡眠潛伏期延長。氟西汀、文拉法辛、帕羅西汀等抗抑郁藥對抑郁癥患者PSG影響的研究顯示：患者的 REM睡眠潛伏期延長，REM密度增加，REM睡眠時間及百分比降低，REM活動度和強度降低，覺醒次數(shù)增加，睡眠效率降低，但患者對睡眠的主觀評價逐漸改善[6]，提示5-羥色胺再回收抑制劑有抑制REM睡眠的作用，并導(dǎo)致淺睡眠增加和頻繁的覺醒；但患者的主觀睡眠質(zhì)量得到明顯提高。國內(nèi)外對度洛西汀影響抑郁癥患者PSG的研究認(rèn)為：度洛西汀延長NREM睡眠3期、4期(S3+S4)時間，REM睡眠潛伏期延長，覺醒次數(shù)增加，睡眠效率降低；但患者主觀睡眠質(zhì)量改善明顯[7]。表明主觀睡眠質(zhì)量的改善并不一定總是伴有客觀睡眠指標(biāo)的糾正，這可能是因為患者在急性期處于焦慮和抑郁情緒中，對睡眠質(zhì)量的主觀評價往往會夸大其惡劣體驗，而治療后患者的焦慮抑郁情緒逐漸緩解，其評價接近客觀情況；再者是藥物的心理安慰作用。

睡眠的基礎(chǔ)研究顯示中縫核頭部的5-HT能神經(jīng)元參與產(chǎn)生和維持NREM睡眠，而藍(lán)斑核尾部的NA神經(jīng)及低位腦干被蓋部的Ach神經(jīng)元，則在中縫核尾部的5-HT能神經(jīng)元的觸發(fā)下，產(chǎn)生REM睡眠。這三種神經(jīng)遞質(zhì)的交互作用導(dǎo)致覺醒與睡眠及NREM睡眠與REM睡眠的周期性變化。抑郁癥REM潛伏期及S3、S4短等特征性異常可能與5-HT/NE能神經(jīng)傳遞減少及Ach傳遞增加有關(guān)。對首發(fā)抑郁癥睡眠改變可能機制的報道認(rèn)為REM睡眠是由腦橋中部的蘭斑細(xì)胞群所控制，這些細(xì)胞主要釋放去甲腎上腺素，腦干系統(tǒng)乙酰膽堿能促進(jìn)REM睡眠和抑郁現(xiàn)象，而去甲腎上腺素和5-羥色胺部分抑制REM睡眠和抑郁狀態(tài)。HPA軸活躍是抑郁癥患者自殺的風(fēng)險因素之一[8]，研究顯示自殺與DST實驗異常呈正相關(guān)。而抑郁癥患者REM潛伏期縮短與DST實驗異常相關(guān)。提示抑郁癥的睡眠障礙與抑郁癥發(fā)病機理有關(guān)。所以抑郁癥患者REM睡眠的特征性改變對抑郁癥的診斷及鑒別診斷有重要臨床意義。

2 青少年抑郁癥患者多導(dǎo)睡眠腦電圖

兒童和青少年抑郁癥的發(fā)病率高達(dá)4%～11%，而且在疾病反復(fù)發(fā)作、自殺、物質(zhì)濫用等方面比成人表現(xiàn)更重，更易發(fā)展為慢性疾病[9]。男女發(fā)病率不同，為2:1(女：男)。睡眠腦電圖在成人抑郁癥患者的研究中有比較一致的結(jié)果，但對于兒童、青少年抑郁癥患者的研究仍無統(tǒng)一的結(jié)論。目前有研究發(fā)現(xiàn)睡眠紡錘波活動(SPA)在神經(jīng)可塑性和神經(jīng)回路形成中起重要作用，能影響兒童精神發(fā)育遲滯。Jorge等[10]研究發(fā)現(xiàn)青少年抑郁癥患者的多導(dǎo)睡眠腦電圖在NREM I期時與高危青少年、健康青少年差異有統(tǒng)計學(xué)意義，青少年抑郁患者及高危青少年的睡眠紡錘波活動降低，而且青少年抑郁癥患者的睡眠紡錘波活動低于高危青少年；這種差異在女性中尤其顯著；也說明抑郁癥的發(fā)病年齡越早，對神經(jīng)可塑性的影響越大。如睡眠總時間，睡眠潛伏期，REM睡眠潛伏期等方面青少年抑郁癥患者、高危青少年、健康青少年之間無明顯差異。

3 更年期抑郁癥患者多導(dǎo)睡眠腦電圖

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性比男性更普遍存在失眠問題；這種顯著差異在40歲以上的人群中更明顯[11]。臨床上有把更年期婦女失眠解釋為抑郁或神經(jīng)癥的癥狀的趨勢。對于更年期抑郁癥患者失眠是因為內(nèi)分泌變化還是神經(jīng)生理的因素造成，沒有充足的證據(jù)去闡明。經(jīng)PSG研究，與正常人相比，更年期抑郁癥患者總睡眠時間縮短，睡眠潛伏期縮短，睡眠質(zhì)量下降；相比之下，大多數(shù)的REM睡眠變量均有顯著性差異，比如更年期抑郁癥患者總REM睡眠時間減少，REM睡眠周期數(shù)減少，REM睡眠潛伏期縮短，REM密度增高(睡眠的前3小時，第一個REM睡眠)，不論睡眠的晝夜階段，REM密度逐步在睡眠的過程中提高。PSG結(jié)果顯示，更年期抑郁患者的REM潛伏期為55.5min，而普通更年期失眠患者為148.9min，明顯縮短。有研究顯示伴有潮熱癥狀的更年期患者比不伴有潮熱癥狀的睡眠質(zhì)量更差，REM睡眠潛伏期更長[12]。

4 腦卒中后抑郁癥患者多導(dǎo)睡眠腦電圖

腦卒中是神經(jīng)科最常見的疾病之一，腦卒中患者因殘存各種功能障礙(偏癱、失語、情感障礙等)，容易伴發(fā)抑郁情緒，國內(nèi)學(xué)者報道腦卒中后抑郁的發(fā)病率為38.4%。腦卒中患者因睡眠質(zhì)量的改變，可嚴(yán)重影響機體的修復(fù)和運動功能康復(fù)的速度。腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后睡眠障礙發(fā)生的重要因素之一[13]。腦卒中后抑郁患者的多導(dǎo)睡眠腦電圖研究結(jié)果不一致；有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后抑郁患者在Polysmith多導(dǎo)睡眠圖(PSG)上有類似抑郁癥的改變，主要表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長，REM睡眠潛伏期縮短，REM-NREM周期數(shù)增多，REM活動度、強度和密度增加；S2和慢波睡眠減少；總睡眠時間、睡眠效率、覺醒時間與正常組相比無顯著差異，其中REM潛伏期縮短是抑郁癥的一個特征性生物學(xué)標(biāo)記。而多導(dǎo)睡眠腦電圖的變化可能與老年人睡眠時間縮短，覺醒次數(shù)增多等情況有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后抑郁患者的PSG有明顯改變，如睡眠效率及維持率低，慢波睡眠減少，REM睡眠時間及活動度明顯減少，REM周期數(shù)減少，睡眠潛伏期延長、覺醒時間增加[14]。宋景貴等[15]認(rèn)為PSD患者多導(dǎo)睡眠腦電圖特征性變化就是REM睡眠時間減少，其改變與卒中病灶、神經(jīng)功能損壞等腦器質(zhì)性問題或PSD癥狀有關(guān)，特別與患者中風(fēng)后記憶障礙有關(guān)。也可能是梗死后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害，釋放了大量興奮性氨基酸等神經(jīng)毒性物質(zhì)，損害了與睡眠有關(guān)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與丘腦等，或者是因為PSD患者腦血流量灌注不足和5-TH含量減少等因素[15]。

綜上所述，睡眠障礙是抑郁癥患者早期、顯著的癥狀，患者感到難以入睡，早醒、多夢，精神不振，精力下降等，影響抑郁癥的預(yù)后。抑郁癥患者均有睡眠腦電圖的異?，F(xiàn)象。目前對抑郁癥患者睡眠腦電圖研究較多也較詳細(xì)；但對抑郁、焦慮共病患者睡眠腦電圖研究報道比較少，有待于進(jìn)一步深入研究，根據(jù)睡眠結(jié)構(gòu)的變化，揭示抑郁癥及抑郁、焦慮共病狀態(tài)的發(fā)生機理，從而指導(dǎo)臨床實踐，輔助診斷及鑒別診斷。

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