王曉楓 韋有芳

精神分裂癥是嚴重危害人類健康的最常見的重性精神疾病之一，遺傳、環(huán)境、心理和社會因素等對精神分裂癥的發(fā)生、發(fā)展起主要作用，抗精神病藥物能有效改善精神分裂癥患者癥狀，但殘留癥狀及心理和社會因素等會嚴重影響患者生活質(zhì)量和認知功能[1-2]。所以治療精神分裂癥不僅要從生物學基礎(chǔ)上進行，還要從心理和社會因素角度考慮。臨床實踐證明，藥物聯(lián)合心理治療能有效改善患者的精神癥狀，提高依從性和患者自知力，縮短住院時間，降低復發(fā)率[3-5]。但以往相關(guān)研究只是單獨運用某種心理治療方法對患者的癥狀、社會功能、生活質(zhì)量或認知功能等某個方面進行干預(yù)[3-5]。本研究探討綜合心理干預(yù)方法，包括支持性心理治療、認知行為治療、家庭心理治療、健康教育、工娛治療，為改善精神分裂癥患者的生活質(zhì)量和認知功能、提高依從性、降低復發(fā)率，為進一步改進治療和臨床服務(wù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取臨沂市精神衛(wèi)生中心心理科2012年1月-12月住院精神分裂癥患者。入組標準：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)[6]精神分裂癥的診斷標準；②年齡18～60歲；③受教育程度初中以上；④陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Symptoms Scale，PANSS)[7]總評分≥60分；⑤單一抗精神病藥物治療；⑥藥物治療的種類和劑量已保持穩(wěn)定2周以上；⑦患者及家屬均知情同意。排除標準：①有器質(zhì)性疾病或與其它精神疾病共病者；②PANSS中聯(lián)想散漫評分≥5分、情感交流障礙評分≥5分，交流缺乏自發(fā)性和流暢性評分≥5分；③近1個月內(nèi)接受過無抽搐電休克治療；④精神活性物質(zhì)濫用者；⑤孕產(chǎn)期婦女。符合入組排除標準共200例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組(心理干預(yù)組)和對照組(藥物治療組)各100例，至研究結(jié)束研究組脫落41例，對照組脫落39例，兩組間脫落率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。最終完成全部治療與評估有效的患者研究組59例，對照組61例。

1.2 評定工具

1.2.1 PANSS 用于評估精神分裂癥患者的臨床癥狀，包括3個分量表分：陽性癥狀分量表7項、陰性癥狀分量表7項和一般精神病理分量表16項?？偡旨案鞣至勘矸衷礁撸砻骰颊叩呐R床癥狀越嚴重。以PANSS減分率評定療效，減分率≥75%為臨床痊愈，50%～70%為顯著進步，25%～49%為進步，<25%為無效或惡化。減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分。PANSS總評分≥60分為復發(fā)標準。

1.2.2 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(World Health Organization Quality of Life-Brief Version,WHOQOL-BREF)[8]共26個條目，用來評估7個領(lǐng)域：生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境、獨立性、精神支柱和生活。每個條目以0～5分計分，總分26～130分，分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越高。

1.2.3 精神分裂癥認知功能成套測驗共識版(MATRICS Consensus Cognitive Battery，MCCB)[9]共包括7個心理維度，10項分測驗[10]：①處理速度，包括連線測驗、符號編碼及語義流暢性；②注意/警覺，即持續(xù)操作測驗；③工作記憶，包括數(shù)字序列和空間廣度；④語言學習和記憶，即言語記憶；⑤視覺學習和記憶，即視覺記憶；⑥推理與問題解決能力，即迷宮測驗；⑦社會認知，即情緒管理測驗。分值越高，認知功能越好。

1.3 治療方法 兩組患者均采用2代抗精神病藥物治療，包括利培酮、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑、奧氮平等，每種藥物治療病例數(shù)兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，各藥物應(yīng)用劑量換算成氯丙嗪等效劑量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組在此基礎(chǔ)上加以為期16周的綜合心理干預(yù)方法，包括系統(tǒng)健康教育、工娛治療、支持性心理治療、認知行為治療、家庭心理治療[11-13]。

由3名治療師各負責支持、認知、家庭治療中的一種心理治療方法，2名專業(yè)人員負責健康教育、工娛治療。周一至周五分別為健康教育、工娛知療、支持性心理治療、認知行為治療、家庭心理治療，每次1～2小時。治療師接受每周1次上級醫(yī)師督導，2周1次專家督導，由專家針對治療方向、治療過程、可選擇治療技術(shù)的范圍及案例的解析提出意見與建議。

1.4 評估方法 由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的中級職稱以上的精神科醫(yī)師采用PANSS、WHOQOL-BREF、MCCB進行評估，一致性檢驗達0.80以上。基線采用盲法評定，第4、8、12、16周采用現(xiàn)場評估，1年后隨訪評估。

1.5 質(zhì)量控制 參與本研究的治療師、評估師、協(xié)調(diào)員、護理人員等定期開會，總結(jié)歸納近階段研究開展及實施中的問題，討論解決方案。治療師與評估師的培訓及再培訓：治療師的同伴與專家督導保證治療師的治療質(zhì)量及個人技能的提高。評估師每2個月1次再培訓，復習量表的使用規(guī)范，保證評估的準確性及一致性。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS16.0進行統(tǒng)計分析。配對t檢驗、χ2檢驗等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組社會人口學和臨床資料比較 兩組在性別、年齡、受教育年限、職業(yè)、婚姻、收入、病程和入組時抗精神病藥物氯丙嗪等效劑量之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線期人口學及臨床資料比較

2.1 兩組PANSS評分比較 治療16周后，研究組痊愈7例(11.7%)、顯著進步23例(38.3%)、進步19例(31.7%)、無效11例(18.3%)、有效率81.7%。對照組分別為8例(4.5%)、22例(36.7%)、17例(28.3%)、13例(21.7%)、78.3%，兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療4周后均較治療前PANSS得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組PANSS評分比較分)

2.2 兩組WHOQOL-BREF評分比較 治療16周后兩組WHOQOL評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩組第4周各領(lǐng)域評分均較治療差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)，16周后WHOQOL評分研究組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)。見表3。

2.3 兩組MCCB評分比較 研究組第4、8、12、14、16周時語義流暢、數(shù)字序列、空間廣度、情緒管理得分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)。在第8、12、14、16周連線、符合編碼、持續(xù)操作得分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)。治療16周后，兩組的語義流暢、數(shù)字序列、空間廣度、持續(xù)操作、情緒管理、連線、符合編碼、數(shù)字序列、空間廣度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)。見表4。

表3 兩組WHOQOL-BREF評分比較分)

表4 兩組MCCB評分比較分)

2.5 兩組1年內(nèi)復發(fā)率比較 1年后隨訪，研究組復發(fā)9例(15%)，對照組復發(fā)16例(26.7%)，兩組復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，綜合心理干預(yù)對精神分裂癥患者并不能明顯改善陽性癥狀，但對陰性癥狀有一定作用，并能提高患者的生活質(zhì)量和認知功能。治療4周后，兩組均較治療前改善(P<0.01)，說明早期主要是藥物治療效果。隨著治療的延續(xù)，PANSS各項分值均繼續(xù)降低；在陰性癥狀因子分及總分上，研究組與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明心理干預(yù)能改善患者的精神癥狀尤其是陰性癥狀。

在生活質(zhì)量方面，兩組治療16周后生活質(zhì)量均較治療前改善(P<0.01)。說明心理干預(yù)能提高患者生活質(zhì)量，尤其是通過家庭治療，患者及家人都能提高認識，相互理解、支持，改變以往不良的家庭互動模式，進而提高患者的生活質(zhì)量，使患者有信心回歸社會。

在認知功能方面，心理干預(yù)能改善患者的認知功能，兩組 在語義流暢、持續(xù)操作和情緒管理方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明綜合心理干預(yù)能提高患者的認知功能，通過各種方式的心理治療，尤其是患者在治療過程中通過與醫(yī)患及家庭成員之間的互動、交流，糾正其一些錯誤的認知，不斷改善患者認知領(lǐng)悟能力，提高認知功能，促進患者回歸家庭和社會。

兩組患者治療好轉(zhuǎn)出院后均隨訪1年，1年后兩組再次進行PANSS、WHOQOL-BREF及MCCB評分發(fā)現(xiàn)，兩組評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組患者PANSS總分低于對照組，說明研究組患者通過心理干預(yù)，自知力提高，對疾病的調(diào)控能力增強；WHOQOL-BREF各領(lǐng)域分值高于對照組，說明通過心理干預(yù)后，患者對自己在家庭、社會的定位更適切，適應(yīng)能力增強，對自己的現(xiàn)實情況更能滿足，生活質(zhì)量更高；MCCB中各項目分值仍低于對照組，說明對照組患者通過心理干預(yù)，認知功能改善，更能適應(yīng)和回歸社會。1年后的回訪發(fā)現(xiàn)，1年內(nèi)復發(fā)率研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明研究組患者醫(yī)囑遵從性較好，患者對疾病的認知較對照組好。

通過回訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過綜合心理干預(yù)的患者對自身癥狀的認識及預(yù)防、監(jiān)測優(yōu)于單純藥物治療的患者，其醫(yī)囑依從性好，其家庭對話環(huán)境改善并提高，能提高患者的生活質(zhì)量和認知功能，使患者更有能力和信心面對疾病、面對家庭和社會，能真正回歸家庭和社會，降低患者的復發(fā)率，減輕患者家庭和社會負擔。

本研究可能存在一定缺陷，如未對精神分裂癥分型(但符合DSM-V的診斷趨勢)、未區(qū)分首發(fā)和復發(fā)、研究復發(fā)率時的固定時點及對復發(fā)率的判定等，有待進一步探討。

[1] David F,Colin D,Barton P,et al.Physical and mental health-related quality of life among older People with schizophrenia[J].Schizophr Res,2005,77(1):1-9.

[2] Monika S,Jan P,Daniela J,et al.The quality of life of patients suffering form Schizophrenia-acomparison with health controls[J]. Biomed from Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2011,155(2):173-780.

[3] Thomas LP, Oscar RL.Adjunctive psychosocial therapies for the treatment of schizophrenia [J].Schizophr Res,2008,100(1):108-109.

[4] Louanne WD, Paul HL. Cognitive behavioral therapy and functional and metacognitive outcomes in schizophrenia: a single case study[J].Cognit Behav pract,2005,12(1):468-478.

[5] Lucia RV,Paul T,Eric M,et al.Cognitive behavioral therapy across the stages of psychosis: prodromal, first episode, and chronic schizophrenia[J].Cognit Behav Pract,2008,15(3):179-193.

[6] International Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision (ICD-10)[M].New York: World Health Organization,1992.

[7] 何燕玲.陽性與陰性癥狀量表[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1999,3(增刊):267-275.

[8] 郝元濤,方積乾.世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表中文版介紹及其使用說明[J].現(xiàn)代康復,2000,4(8):1127-1129.

[9] Marder SR, Fenton W. Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia: NIMH MATRICS initiative to support the development of improving cognition in Schizophrenia[J].Schizophr Res,2004,72(2):5-9.

[10] 鄒義壯,崔界峰,王健,等.精神分裂癥認知功能成套測試中文版臨床信度及效度的研究[J].中華精神科雜志,2009,42(1):29-33.

[11] Kingdon D,Turkington D.Cognitive therapy of schizophrenia [M].New York:Guiford Press,2005:231-272.

[12] Biejing PJ, McCabe RE, Antony MM.團體認知行為治療[M].崔霞,譯.北京:世界圖書出版公司,2011:3-207.

[13] Yalon ID.團體心理治療-理論與實踐[M].5版.李敏,李鳴,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:3-85.