王志強(qiáng) 董昆侖 楊碧秀 陳新宇 王國強(qiáng)

老年期抑郁癥是一種常見的精神障礙，以軀體化癥狀、易激惹、激越、焦慮、情緒低落為主要臨床表現(xiàn)，甚至部分患者出現(xiàn)自殺行為。雖經(jīng)過系統(tǒng)抗抑郁劑治療后，仍有大約三分之一的患者抑郁癥狀得不到有效緩解，持續(xù)處于抑郁狀態(tài)，成為難治性抑郁[1]。有研究表明，小劑量非典型抗精神病藥聯(lián)合抗抑郁劑對難治性抑郁的療效較好[2]。氨磺必利臨床作用有明顯兩極性，小劑量時(shí)可有振奮、激活作用，從而被用于精神分裂癥陰性癥狀，大劑量有鎮(zhèn)靜作用，可治療急性精神障礙患者，對抑郁癥也有效。但國內(nèi)尚未見到氨磺必利聯(lián)合舍曲林對老年期抑郁癥治療的報(bào)道。本研究對氨磺必利聯(lián)合舍曲林和單一使用舍曲林對老年期抑郁癥的療效及副反應(yīng)做隨機(jī)開放對照研究。

1 對象和方法

1.1 對象 以2012年4月-2013年11月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫精神衛(wèi)生中心門診及住院患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease, third edition,CCMD-3)中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(Hamilton Depression Scale，HAMD-17)評分≥18分；③無嚴(yán)重軀體疾病、無酒精及藥物依賴，實(shí)驗(yàn)室檢查無重大異常；④年齡≥60歲；⑤被試者及家屬知情同意并合作者。共60例，按就診順序隨機(jī)分為研究組(就診序號為單數(shù)，氨磺必利聯(lián)合舍曲林組)30例和對照組(就診序號為雙數(shù)，單純使用舍曲林組)30例。其中研究組男性16例，女性14例；年齡60～70歲，平均年齡(62.0±4.0)歲；病程3～56月，平均病程(19.0±15.0)月。對照組男性14例，女性16例；年齡60～69歲，平均年齡(64.0±5.0)歲；病程3～58月，平均病程(24.0±17.0)月。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組年齡、性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 研究組予氨磺必利聯(lián)合舍曲林治療。氨磺必利50mg/d，舍曲林首次50mg/d，1周內(nèi)逐漸加量至100～200mg/d，平均劑量(135.0±61.0)mg/d。對照組單純使用舍曲林治療，首次50mg/d，1周內(nèi)逐漸加量至100～200mg/d，平均劑量(145.0±58.0)mg/d。

1.2.2 療效及藥物副反應(yīng)評定 由兩名主治醫(yī)師在患者治療前及治療后第2、4、6、8周末分別進(jìn)行HAMD及臨床總體印象量表(Clinical Global Impression-Global Improvement，CGI-GI)分值的評定，并根據(jù)第8周末HAMD減分率比較兩組臨床療效。同時(shí)進(jìn)行Asberg抗抑郁劑副反應(yīng)量表(Asberg Rating Scale For Side Effects，SERS)的評定，評價(jià)藥物的副反應(yīng)。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： HAMD減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進(jìn)步，25%～49%為進(jìn)步，<25%為無效。顯效率=(痊愈+顯著進(jìn)步)/總例數(shù)，總有效率=(痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步數(shù))/總例數(shù)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療前及治療后第8周末行血常規(guī)、胸片、肝功能、腎功能、心電圖等檢查。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后效果比較 以HAMD評分為因變量，治療時(shí)間(治療前、第2、4、6、8周末)、治療時(shí)間×組別(研究組與對照組)為組內(nèi)因素，以組別為組間因素的重復(fù)測量方差分析顯示，治療時(shí)間主效應(yīng)顯著(F=106.56，P=0.001)，治療時(shí)間×組別交互作用顯著(F=18.51，P=0.001)。兩兩比較顯示，研究組HAMD評分在治療后2周末、4周末、6周末以及8周末與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)；對照組HAMD評分治療8周末與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。治療后第2、4、6、8周末，研究組HAMD的評分低于對照組(P<0.05或0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后HAMD評分比較分)

2.2 兩組療效比較 治療后第8周末研究組痊愈17例，顯著進(jìn)步6例，進(jìn)步5例，無效2例，顯效率77%，總有效率93%。對照組痊愈11例，顯著進(jìn)步6例，進(jìn)步6例，無效7例，顯效率57%，總有效率77%。研究組顯效率及總有效率高于對照組(χ2=56.00、102.15，P<0.01)。

2.3 兩組治療前后CGI-GI評分比較 以CGI-GI評分為因變量，治療時(shí)間(治療前、第2、4、6、8周末)、治療時(shí)間×組別(研究組與對照組)為組內(nèi)因素，以組別為組間因素的重復(fù)測量方差分析顯示，治療時(shí)間主效應(yīng)顯著(F=112.01，P=0.002)，治療時(shí)間×組別交互作用顯著(F=21.64，P=0.001)。兩兩比較顯示，治療后第4、6、8周末，研究組CGI-GI總分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)；研究組CGI-GI總分治療4周末、6周末以及8周末與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；對照組CGI-GI總分治療8周末與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后CGI-GI評分比較分)

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 治療后第8周末，對照組SERS評分為(5.4±2.8)分，研究組為(4.7±2.6)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前及治療后第8周末的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等檢查，其改變無臨床意義。

3 討 論

氨磺必利對大腦中DA受體亞型D2/D3有高度的親和力，而對于D1、D4、D5亞型卻無明顯的識別能力，對其他神經(jīng)遞質(zhì)的受體以及藥物作用位點(diǎn)也缺乏明顯的親和力。在相關(guān)的動(dòng)物試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，小劑量氨磺必利(≤10mg/kg)可以選擇性影響突觸前DA受體，并控制DA的合成和釋放。高劑量氨磺必利(40～80mg/kg)占據(jù)突觸后D2受體并出現(xiàn)拮抗作用，同時(shí)降低紋狀體ACh水平，從而引起DA代謝加快及阻斷阿樸嗎啡(APO)誘導(dǎo)的咬齒行為[3-4]。

舍曲林為選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)五朵金花之一，其通過抑制5-HT再攝取，進(jìn)而提高突觸間隙5-HT濃度，增強(qiáng)5-HT傳遞功能而產(chǎn)生抗抑郁作用。研究表明[5-7]，舍曲林具有高效和高選擇性的特點(diǎn)，對5-HT再攝取抑制作用的選擇性比對去甲腎上腺素和多巴胺的再攝取抑制作用強(qiáng)很多倍。正因?yàn)楸舅幘哂休^高的選擇性，所以治療指數(shù)也高，其療效與三環(huán)類抗抑郁劑相當(dāng)[8-9]，治療老年期抑郁癥方面，優(yōu)于其他SSRI類藥物[10]。本研究結(jié)果與Zisook等[11]研究結(jié)果相一致，證實(shí)舍曲林是一種治療老年期抑郁癥的安全有效的藥物。

國外研究表明[12-14]，應(yīng)用SSRIs類或者5-HT去甲腎上腺素再攝取抑制劑治療老年期抑郁癥，雖然抑郁癥狀有明顯改善，但部分患者仍殘留一定的抑郁與焦慮癥狀。

本研究結(jié)果表明，小劑量氨磺必利聯(lián)合舍曲林治療老年期抑郁癥療效明顯優(yōu)于單純使用舍曲林治療，在治療后第2周末既有療效，并且具有安全性，與Agarwal等[15]報(bào)道結(jié)果一致?？赡艿淖饔脵C(jī)制為小劑量氨磺必利阻斷多巴胺D2受體的同時(shí)，由于存在對CYP450酶的影響，與舍曲林在藥代動(dòng)力學(xué)上產(chǎn)生交互作用，達(dá)到療效上的協(xié)同作用。

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