翁宇紅 陳 靜 湯穩(wěn)權(quán) 魏 華 鄒 濤

產(chǎn)后抑郁(PPD)也叫產(chǎn)后憂郁癥，1968年由Pitt[1-2]首次提出，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦的身心健康及嬰幼兒的健康成長(zhǎng)，越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的高度重視和關(guān)注。婦女產(chǎn)后體內(nèi)甲狀腺激素水平處于較低的水平，導(dǎo)致疲乏、健忘、無精打采，對(duì)什么事都提不起興趣，甚至抑郁[3]。下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能不僅影響機(jī)體的對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力還會(huì)影響情緒改變[4]，婦女孕期血漿皮質(zhì)醇水平逐漸增高至正常未孕水平的2～3倍，并且在產(chǎn)后3天快速下降至正常[5]，這一劇烈變化將導(dǎo)致女性心境和情緒的波動(dòng)，進(jìn)而易發(fā)生產(chǎn)后抑郁。五羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，在抑郁癥的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，產(chǎn)后抑郁發(fā)病同樣受5-HT的影響。婦女在妊娠、分娩的過程中，尤其在產(chǎn)后24h內(nèi)體內(nèi)激素水平的急劇變化可能是產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)[6-10]。目前國內(nèi)外對(duì)產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變與產(chǎn)后抑郁之間相關(guān)性的研究已進(jìn)行了大量研究，但這些多局限于某個(gè)激素水平或某個(gè)激素軸對(duì)產(chǎn)后抑郁的影響，但是軸與軸之間的相互作用對(duì)產(chǎn)后抑郁的影響研究較少，內(nèi)分泌激素對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的影響不甚清楚，本研究通過對(duì)產(chǎn)后甲狀腺激素及腎上腺皮質(zhì)激素水平變化來初步探討相關(guān)激素間影響，以及與產(chǎn)后抑郁情緒的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.2 研究工具 采用EPDS進(jìn)行抑郁評(píng)定，該量表由Cox等[11]編制，主要為了評(píng)價(jià)當(dāng)前的抑郁癥狀(一周內(nèi))，量表為自評(píng)量表，共包括l0個(gè)條目，每個(gè)條目分4級(jí)評(píng)分(0～3分)，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越重。本組研究α系數(shù)法為0.76。

1.3 血清標(biāo)本的采取及測(cè)定 用普通生化試管抽取產(chǎn)婦靜脈血4ml，離心后將血清存放于-80℃冰箱,待測(cè)標(biāo)本收集完畢后，采用生物素雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，經(jīng)稀釋、加樣、配液、洗滌、顯色、測(cè)定等步驟測(cè)出產(chǎn)婦血清Cor、T3、T4、TSH、5-HT水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Excel2003軟件手工輔助進(jìn)行制圖。組間比較采用t檢驗(yàn)；兩兩比較采用Pearson相關(guān)分析；多變量之間采用線性回歸進(jìn)行分析。取雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后3天抑郁癥狀檢出情況 395例中抑郁癥狀檢出人數(shù)為48例，檢出率為12.15%。

2.2 兩組血清激素水平比較

2.2.1 產(chǎn)后抑郁組與非抑郁組血清5-HT、皮質(zhì)醇及甲狀腺激素水平比較 產(chǎn)后抑郁組血清5-HT水平為(12.47±7.03)ng/ml，非抑郁組為(17.02±7.77)ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)后抑郁組血清TSH水平為(1.80±0.60)mIU/L，非抑郁組為(2.20±0.78)mIU/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 產(chǎn)后產(chǎn)婦血清5-HT 、COR、T3、T4、TSH水平比較

2.3 相關(guān)性分析 產(chǎn)后EPDS得分與產(chǎn)后皮質(zhì)醇水平下降水平呈正相關(guān)(r=0.439)，與產(chǎn)后5-HT、T3、T4及TSH水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.560、-0.291、-0.135、-0.460，P<0.05)。見表2。

2.4 回歸分析 以產(chǎn)后血清五羥色胺、皮質(zhì)醇、T3、T4、TSH水平為自變量，產(chǎn)后EPDS總評(píng)分為因變量進(jìn)行歸分析顯示，對(duì)抑郁的預(yù)測(cè)的變異量是33.5%。以產(chǎn)后血清皮質(zhì)醇、T3、T4、TSH水平為自變量，產(chǎn)后血清五羥色胺為因變量進(jìn)行歸分析顯示，對(duì)產(chǎn)后血清五羥色胺的預(yù)測(cè)的變異量是65.6%。見表3。

表2 產(chǎn)后EPDS得分、5-HT水平與產(chǎn)前后激素水平的相關(guān)性研究(r)

表3 產(chǎn)后血清5-HT、雌二醇、孕酮、皮質(zhì)醇、T3、T4、TSH水平對(duì)產(chǎn)后抑郁癥狀的線性逐步回歸分析

3 討 論

本次研究采用EPDS產(chǎn)后抑郁量表對(duì)入組的395例產(chǎn)婦進(jìn)行測(cè)評(píng)，篩選出抑郁陽性產(chǎn)婦 48例，正常組347例，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率為12.15%。大量研究表明[12]：中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-HT釋放減少或重吸收增加，導(dǎo)致神經(jīng)突觸間隙中5-HT及其代謝終產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)水平較正常水平低，使5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，進(jìn)而發(fā)生抑郁。本次的研究結(jié)果表明產(chǎn)婦產(chǎn)后血清5-羥色胺(5-HT)水平和產(chǎn)后抑郁之間呈負(fù)相關(guān)。

妊娠后甲狀腺功能受多種因素的影響，致使甲狀腺激素發(fā)生很大的變化，甲狀腺功能減退癥伴發(fā)抑郁情緒在臨床上很常見。但是本研究結(jié)果表明：產(chǎn)后抑郁癥組T3、T4值低于非抑郁組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，產(chǎn)后抑郁組TSH值低于非抑郁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國內(nèi)的一些研究基本一致，如姚鳳梅等[13]研究結(jié)果顯示：產(chǎn)后抑郁組甲狀腺激素水平均值均在正常范圍內(nèi)，與非抑郁組比較，抑郁組的血清T3、T4兩項(xiàng)指標(biāo)均偏低，血清TSH的水平偏高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但作者同時(shí)認(rèn)為盡管下降后的甲狀腺激素水平仍在正常范圍內(nèi)，但甲狀腺激素水平的動(dòng)態(tài)下降與抑郁狀態(tài)發(fā)生有關(guān)。由于本研究樣本量較少，結(jié)果可能存在一定的偏差，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究證實(shí)。

本研究顯示產(chǎn)后第3天產(chǎn)婦COR高于正常值，這可能是由于分娩過程中婦女承受的應(yīng)激與壓力水平增加使人HPA軸功能增強(qiáng)，導(dǎo)致血清皮質(zhì)醇升高。相關(guān)分析顯示：產(chǎn)后產(chǎn)婦COR產(chǎn)后EPDS得分及產(chǎn)后血清5-HT水平呈正相關(guān)。本研究表明，下丘腦- 垂體- 腎上腺軸功能亢進(jìn)可導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)分泌增多,血漿和尿游離皮質(zhì)醇濃度升高。皮質(zhì)醇增高可通過損傷海馬內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體及藍(lán)斑等處神經(jīng)系統(tǒng),使患者產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙、情緒低下、失眠等抑郁癥狀[14]。

回歸分析顯示：產(chǎn)后血清甲狀腺激素水平及腎上腺皮質(zhì)醇水平對(duì)的產(chǎn)后抑郁沒有直接預(yù)測(cè)效應(yīng)，但產(chǎn)后T3、T4及皮質(zhì)醇水平能通過作用于5-羥色胺能神經(jīng)系統(tǒng)間接影響產(chǎn)后抑郁癥狀。這說明5-羥色胺代謝障礙是導(dǎo)致抑郁發(fā)病的關(guān)鍵因素，而產(chǎn)后內(nèi)分泌激素通過影響5-羥色胺能神經(jīng)系統(tǒng)功能間接作用于產(chǎn)后抑郁。妊娠后甲狀腺功能受多種因素的影響，致使甲狀腺激素發(fā)生很大的變化，由于甲狀腺結(jié)合球蛋白含量升高，胎盤生成的甲狀腺刺激因子，如絨毛膜促性腺激素(HCG)產(chǎn)生過多，較高水平的HCG可發(fā)生負(fù)反饋?zhàn)饔靡种葡俅贵w釋TSH，致使血漿中的TSH含量降低，產(chǎn)后胎盤娩出后HCG在體內(nèi)迅速下降而TSH仍維持較低水平，從而導(dǎo)致T3、T4下降。然而T3、T4有擬5-HT能的作用，T3、T4水平下降可以引起5-HT受體功能低下[15]，進(jìn)而出現(xiàn)抑郁癥狀。因而推測(cè)甲狀腺功能降低可能通過影響5-HT受體功能而成為PPD的發(fā)病因素之一。研究表明，適當(dāng)?shù)钠べ|(zhì)醇升高，有利于機(jī)體應(yīng)對(duì)外界刺激與壓力，而長(zhǎng)時(shí)間過高的血清皮質(zhì)醇水平使機(jī)體交感神經(jīng)興奮性過高，產(chǎn)婦易激惹、情緒不穩(wěn)，容易發(fā)生產(chǎn)后抑郁[16]。當(dāng)分娩應(yīng)激導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)皮質(zhì)醇水平長(zhǎng)期過渡升高時(shí)，使5-HT神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放及代謝受到抑制，從而導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[17]。妊娠期孕婦體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌功能亢進(jìn)，下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPTA)、下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)功能均發(fā)生巨大變化，而這些激素軸通過腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)在基因水平及代謝水平上的作用[18]，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活躍性、靈敏性及警覺性,產(chǎn)后這些激素水平的急劇變化,導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)分泌改變,出現(xiàn)大腦興奮性異常，產(chǎn)生抑郁癥[19]。

本組研究在前人研究的基礎(chǔ)上，初步探討了下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPTA)、丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)的終端激素對(duì)5-羥色胺能神經(jīng)系統(tǒng)功能和產(chǎn)后抑郁的作用機(jī)制應(yīng)，嘗試分析產(chǎn)后各內(nèi)分泌軸的相互作用關(guān)系以及對(duì)產(chǎn)后抑郁癥狀的影響。但本次研究的采樣時(shí)間為產(chǎn)后一周之內(nèi)的產(chǎn)婦。這時(shí)期內(nèi)產(chǎn)后抑郁癥多以抑郁情緒為主要的表現(xiàn)，抑郁癥狀表現(xiàn)不顯著。本次研究所測(cè)定激素大多為各激素軸的終端血清指標(biāo)，不能全面地反映對(duì)各激素軸的中樞與外周之間的反饋調(diào)節(jié)效應(yīng)，只是對(duì)兩個(gè)激素軸之間的相互作用進(jìn)行初步探討。由于研究樣本量有限，對(duì)內(nèi)分泌激素、5-羥色胺及產(chǎn)后抑郁之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)及路徑分析有待進(jìn)一步研究。

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