許俊亭 姜 潮 高 巖 賈樹華 周 莉

美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)臨床定式訪談(Structured Clinical Interview for DSM，SCID)是目前國內(nèi)外精神疾病臨床診斷和科學研究中最常用的工具之一。對于那些本人無法完成SCID訪談或無法進行精神檢查的患者，如何評估他們的精神狀況仍是一個難題。目前，國內(nèi)外許多學者正試圖用心理解剖(Psychological Autopsy，PA)這一方法來解決這一問題。

心理解剖常被用來描述自殺者以及意外死亡者生前的精神和心理狀況[1]，是一種通過與死者有關的信息人進行訪談而重建死者生前信息的方法。在自殺學研究中，通過心理解剖方法，可以重建自殺者的精神狀況。同樣，對于自殺以外不能由本人來完成SCID訪談的個體，也可以通過信息人提供的信息來構(gòu)建患者的SCID診斷(心理解剖方法做出SCID診斷)以達到對患者進行精神狀況評估和診斷的目的。

系列研究已就SCID在心理解剖中進行精神疾病診斷時的可靠性、靈敏度和特異度進行過相關報道[2]。本研究主要對應用心理解剖方法做出的SCID診斷的可靠性、靈敏度、特異度的影響因素進行分析和討論。并在不同的人群中驗證其可行性。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 病例組 ①在大連市第七人民醫(yī)院就診的首診患者；②年齡在15～70歲；③患者及其信息人愿意接受訪談。排除標準：①有嚴重認知缺陷、激越或嚴重精神癥狀而無法進行有效交談者；②有嚴重軀體疾病者；③患者本人或信息人拒絕參加者。符合納入排除標準的患者共209例。

1.1.2 對照組 為驗證心理解剖研究采用SCID做出精神疾病診斷的可行性，本研究對社區(qū)居民進行了對照訪談。采用簡單隨機抽樣方法，在大連地區(qū)城鄉(xiāng)社區(qū)中抽取144名正常人作為對照。

1.1.3 信息人 納入標準：研究對象的父母、配偶、兄弟姐妹、成年子女或其他了解研究對象的個體。排除標準：① 與研究對象有嚴重的個人或家庭沖突的；② 年齡<18歲；③ 信息人有聾啞、智商低下或有精神障礙等疾病。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用DSM-IV臨床定式訪談工具和自編的基礎情況調(diào)查問卷，內(nèi)容包括本人及信息人的年齡、性別、婚姻狀況、戶口、民族、學歷、信息人類別、信息人與研究對象是否同住等等。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查人員由大連市第七人民醫(yī)院的精神科醫(yī)生及大連醫(yī)科大學心理學研究生組成，在調(diào)查前經(jīng)過14天的集中培訓，并獲得NIMH訪談員資格認證。訪談員一致性kappa值大于0.75[2]。

心理解剖方法做出的診斷是通過對信息人的訪談，由信息人提供的信息來構(gòu)建患者的精神狀況做出SCID診斷。以對患者本人訪談的SCID診斷為“金標準”，計算心理解剖方法做出SCID診斷的靈敏度和特異度。

1.3 統(tǒng)計方法 運用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗診斷的一致性，非條件Logistic回歸分析檢驗SCID診斷一致性的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 兩組信息人與本人診斷一致性比較 在對照組中，心理解剖SCID診斷與患者本人SCID診斷的一致率高于病例組(93.75% vs. 68.42%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.690，P<0.01)。

2.2 不同病種心理解剖中SCID診斷與本人SCID診斷的一致性比較 心理解剖SCID診斷與患者本人SCID診斷的一致性以精神分裂癥最高，kappa值=0.93，靈敏度為88.57%；焦慮障礙的一致性最低，kappa值=0.696，靈敏度為55.10%。見表1。

2.3 影響診斷一致性的單因素分析 不同類別的信息人心理解剖SCID診斷的一致率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中一級親屬心理解剖SCID診斷一致率最高(P<0.05)。農(nóng)村信息人心理解剖SCID診斷一致率高于城市，與患者同住高于不與患者同住，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。信息人學歷越高，心理解剖SCID診斷一致率越高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 心理解剖SCID診斷與患者本人SCID診斷的一致性比較

表2 影響診斷一致性的單因素分析

2.4 影響診斷一致性的多因素分析 將診斷的一致性結(jié)果作為因變量，信息人的社會人口學信息作為自變量，對變量進行賦值，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明：診斷的一致性與信息人類別，學歷相關。見表3。

表3 影響診斷一致性的多因素分析結(jié)果

3 討 論

信息人提供信息的準確性是影響心理解剖研究的重要因素。國內(nèi)外研究一致表明：通過心理解剖方法收集關于研究對象的基礎信息具有較高的準確性[3-5]；但有關通過信息人提供的信息來做出精神疾病診斷的準確性尚無定論。因此，需要對由心理解剖方法做出的精神疾病診斷的準確性進行評估。Kelly等[6]對生前有精神疾病診斷的自殺者進行研究發(fā)現(xiàn)，心理解剖方法所獲得的軸Ⅰ診斷和生前診斷的一致性較好，Kappa系數(shù)為0.85，本研究組也對心理解剖方法進行精神疾病診斷與直接對患者本人進行診斷的一致性進行過報道，kappa系數(shù)在0.696～0.930之間[2]。

對照組心理解剖SCID診斷與患者本人SCID診斷的一致性高于病例組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。考慮與研究對象自身狀況有關，與對照組相比，病例組研究對象的癥狀更復雜、病情更嚴重。有研究指出，診斷一致性與疾病的復雜程度有關，病情越復雜，一致性就越低[7]。與本研究結(jié)果一致。

本研究表明，一級親屬心理解剖SCID診斷一致率高于二級親屬以及其他信息人(P<0.05)。提示進行心理解剖SCID診斷研究時，盡可能選取一級親屬作為信息提供者。Brent等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，父母是大多數(shù)精神疾病診斷信息最有效的提供者。本研究還發(fā)現(xiàn)，與研究對象同住的信息人心理解剖SCID診斷的一致性高于非同住信息人，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？赡苁且患売H屬及與研究對象同住的信息人對研究對象更為了解，更熟悉研究對象的疾病信息，提供信息的準確性更高。

病例組和對照組分別比較時，信息人的不同來源地與診斷一致性差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但將兩組數(shù)據(jù)合計比較時，農(nóng)村信息人心理解剖SCID診斷一致率高于城市信息人，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。考慮與兩組樣本來源有關，對照組大部分信息人來自于農(nóng)村，病例組信息人大部分來自于城市，而對照組的診斷一致性又高于病例組，進而出現(xiàn)上述結(jié)果。在進行多因素分析后也只有信息人的組別進入方程，而信息人的來源并沒有進入方程，也提示組別與來源地對診斷一致性有交互作用。

信息人學歷越高，診斷的一致性就越高，高學歷的信息人可能對研究對象的精神心理狀況的變化更敏感，對SCID問題的理解更準確，對研究對象癥狀的描述和表達更為清晰。

以診斷的一致性為因變量，以信息人的社會人口學信息為自變量，對影響診斷一致性的因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果只有信息人組別、信息人類別和學歷進入方程，說明心理解剖SCID診斷與患者本人SCID診斷的一致性與信息人的類別和學歷相關。提示進行心理解剖研究時，要盡可能選擇一級親屬(父母、配偶)和高學歷的知情者作為信息提供者。

綜上所述，運用心理解剖SCID診斷具有較好的靈敏度和特異度，由信息人提供的信息做出的精神疾病的診斷與本人提供信息作出的診斷具有較好的一致性。建議在進行心理解剖研究中盡可能選取一級親屬以及高學歷者作為信息人。

本研究中發(fā)現(xiàn)抑郁障礙和焦慮障礙患者中，心理解剖SCID診斷與患者本人SCID診斷的一致性低于精神分裂癥和雙相障礙，是否與患者的癥狀有關系，這將是下一步研究的重點。

[1] Hawton K,Appleby L,Platt S.The psychological autopsy approach to studying suicide: a review of methodological issues[J].J Aflect Disord,1998,50(2-3):269-276.

[2] 許俊亭,姜潮,高巖，等. DSM-IV臨床定式訪談 (SCID) 在心理解剖診斷中的應用[J]. 國際精神病學雜志,2011,38(4):201-204.

[3] Beskow J,Runeson B A.Psychological autopsies: methods and ethics[J]. Suicide & Life-Threatening Behavior,2001,20(4):307-323.

[4] 周莉, 姜潮. 心理解剖在中國自殺研究中應用的可行性[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2006，20(1):19-22.

[5] 姜潮.心理解剖的應用研究[J].臨床精神醫(yī)學雜志,2002,12(3):166-168.

[6] Kelly TM,Mann JJ.Validity of DSM-III-R diagnosis by psychological autopsy:a comparison with clinician ante-mortem diagnosis[J].Acta Psychiatric Scandinavia,1998,94(5):337-343.

[7] Schneider B,Maurer K,Sargk D,et al.Concordance of DSM-IV Axis I and II diagnoses by personal and informant's interview[J]. Psychiatry Research,2009,127(1-2):121-136.

[8] Brent DA. The psychological autopsy: methodological considerations for the study of adolescent suicide[J] .Suicide & Life-Threatening Behavior,1989,19(1):43-57.