李 喆，王清傳，姚 娟

·論著·

氨氯地平聯(lián)合坎地沙坦治療高血壓伴糖尿病63例療效觀察

李 喆，王清傳，姚 娟

目的 觀察氨氯地平聯(lián)合坎地沙坦治療高血壓伴糖尿病63例臨床療效。方法 選取2009年2月至2012年10月來新疆軍區(qū)機關門診部和新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科就診的126例高血壓伴糖尿病蛋白尿患者，所有患者簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，按數(shù)字表法隨機分成對照組和聯(lián)合組，每組63例。2組均給予常規(guī)降糖治療，對照組給予氨氯地平5 mg，1次/d;治療組在此基礎上加服坎地沙坦8 mg，1次/d，如1周后血壓仍≥140/90 mmHg則坎地沙坦加至8 mg，2次/d，療程均為6個月。觀察2組患者治療后血壓、空腹血糖、血肌酐、尿素氮以及24 h尿蛋白的變化。結(jié)果 2組患者經(jīng)治療后，血壓較治療前均顯著降低(P＜0.05)，聯(lián)合組下降更明顯(P＜0.05);2組血肌酐、尿素氮及24 h尿蛋白較治療前均有降低，且聯(lián)合組明顯低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論 氨氯地平聯(lián)合坎地沙坦不僅能有效控制血壓，且可降低高血壓伴糖尿病患者血肌酐、尿素氮及尿蛋白水平，能更有效保護腎功能。

氨氯地平;坎地沙坦;高血壓;糖尿病

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，高血壓和糖尿病發(fā)病率逐年升高。我國糖尿病患者的高血壓患病率為50%～70%，2000年歐洲心臟病年會上有學者把高血壓與糖尿病稱為致命的聯(lián)合，高血壓合并糖尿病可使心血管疾病的病死率增加2～8倍［1］。二者合并可使心、腦、腎等靶器官損害進展加快，尤其是腎損害，是導致患者終末期腎病死亡的常見原因。本研究對2009年2月至2012年10月期間來新疆軍區(qū)機關門診部和新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科接受治療的63例高血壓伴糖尿病患者應用氨氯地平聯(lián)合坎地沙坦治療，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2009年2月至2012年10月入新疆軍區(qū)機關門診部內(nèi)科及新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科接受治療的126例高血壓伴糖尿病蛋白尿患者。所有患者均符合《中國高血壓防治指南2010》［2］制定的高血壓診斷標準及《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》［3］制定的血糖診斷標準，排除心肌梗死、心力衰竭、心絞痛、肝腎功能不全患者。經(jīng)患者及家屬知情并簽署同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后，按數(shù)字表法將患者按數(shù)字表法隨機分為對照組和聯(lián)合組，每組各63例。對照組男性41例，女性22例，年齡40～77歲，平均年齡(47.2±7.1)歲，病程3～16年，平均(7.3 ±2.2)年;聯(lián)合組男性39例，女性24例，年齡38～76歲，平均年齡(46.4±7.6)歲，病程2～17年，平均(6.7±2.9)年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均給予常規(guī)降糖治療，如控制飲食、口服降糖藥或胰島素皮下注射治療。對照組口服氨氯地平(絡活喜)5 mg，1次/d;治療組在此基礎上加服坎地沙坦(迪之雅)8 mg，1次/d，如1周后血壓仍≥140/90 mmHg則坎地沙坦加至8 mg，2次/d。2組療程均為6個月。

1.3 觀察指標 觀察并比較2組患者治療前及治療36個月后血壓、空腹血糖、血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量，同時觀察不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓降低情況比較 2組患者治療后血壓較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);與對照組治療后比較，聯(lián)合組血壓下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血壓情況比較(mm Hg，±s)

表1 2組治療前后血壓情況比較(mm Hg，±s)

注:與同組治療前比較aP＜0.05;與對照組治療后比較bP＜0.05

聯(lián)合組(n=63)治療前 治療后 治療前 治療后收縮壓 158.7±21.2 134.8±14.3a159.1±22.7 124.9±12.6血壓 對照組(n=63) ab舒張壓 90.6±7.4 80.4±6.3a90.3±7.2 72.2±4.4ab

2.2 空腹血糖、血肌酐、尿素氮及24 h尿蛋白定量情況比較 2組治療后空腹血糖水平均明顯下降，與同組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);同一時間點對照組與治療組血糖水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組血肌酐、24 h尿蛋白定量較治療后治療組血肌酐、24 h尿蛋白明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。2組尿素氮水平治療前后無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組治療前后空腹血糖、血肌酐、尿素氮24 h尿蛋白定量比較(±s)

表2 2組治療前后空腹血糖、血肌酐、尿素氮24 h尿蛋白定量比較(±s)

注:與同組治療前比較aP＜0.05;與對照組治療后比較bP＜0.05，cP＜0.01

項目 對照組(n=63)聯(lián)合組(n=63)治療前 治療后 治療前 治療后空腹血糖(mmol/L) 11.3±4.6 5.9±1.2a12.1±2.9 6.1±1.2a血肌酐(μmol/L) 195.0±35.5 165.0±15.8a197.0±36.8 152.0±15.2ab尿素氮(mmol/L) 5.4±1.3 5.2±1.0 5.6±1.2 5.3±1.4 24 h尿蛋白(mg) 320.1±35.8 292.5±27.8a319.7±32.9 147.2±19.4ac

2.3 不良反應 所有患者治療前后血常規(guī)、肝功能、心電圖等檢查均無明顯改變。對照組出現(xiàn)水腫3例，面色潮紅2例，不良反應率為7.94%;聯(lián)合組中出現(xiàn)水腫2例，面色潮紅1例，輕微咳嗽2例，血鉀增高1例，不良反應率為9.52%。2組不良反應率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有患者均未作特殊處理，均能完成治療。

3 結(jié)論

研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并糖尿病可造成多臟器靶器官損傷，腎臟是常易損傷的靶器官。高血壓、高血糖可以造成腎小球有效濾過壓增加，腎小球血漿流量增加導致腎小球高濾過性損害，腎小球濾過率的完整性可被損害，引起分子量小的蛋白濾過增加，尿蛋白升高［4-6］。據(jù)報道，由高血壓所致的終末期腎病高達25%左右［7］。對于患有高血壓伴糖尿病的患者，控制血壓是治療的關鍵所在。據(jù)英國專業(yè)機構研究表明，高血壓伴糖尿病的患者，有效地控制血壓可同時使糖尿病相關并發(fā)癥發(fā)生率降低24%［8］。

氨氯地平是一種鈣離子拮抗劑，具有較高的血管選擇性，通過擴張小動脈發(fā)揮降壓作用;能增加冠狀動脈血流，改善心肌的供氧;通過激活低密度脂蛋白受體，起到抗動脈硬化作用;而且其通過24 h平穩(wěn)降壓來抑制因血壓晝夜節(jié)律紊亂及夜間血壓水平高導致的左室肥厚。氨氯地平通過降低外周血管阻力而降低動脈壓，不影響心、腦、腎的血流量，從而達到保護靶器官的目的。本藥無明顯的心臟負性肌力作用，除了系統(tǒng)降壓外，還可以促進尿鈉排出，降低腎血管阻力，增加腎血流量和腎小球濾過率，改善腎臟缺血狀態(tài)，從而減輕或延緩慢性腎病的進展［9］。但在臨床實踐中單用氨氯地平未能達到理想降壓?？驳厣程辊ナ且环N新的選擇性血管緊張素Ⅱ1型受體拮抗劑(AT1R)，阻斷AT1受體，具有松弛血管平滑肌、擴張血管、增加腎鹽和水的排泄、減少血漿容量的作用?？驳厣程罐卓寡芷交〉忍幍腁T1R作用使外周血管阻力降低，對腎小球出球小動脈有更好的擴張作用，從而能有效地降低腎小球內(nèi)灌注壓［10-11］。另外，坎地沙坦還具有抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)所介導的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用，無血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)產(chǎn)生的咳嗽及胃腸道反應等不良反應?？驳厣程贡Ｗo腎臟的機制為:(1)改善腎臟血流動力學，包括減輕腎血管阻力，選擇性地擴張出球小動脈，降低腎小球囊內(nèi)壓，增加腎血流量和腎小球濾過率;(2)抑制系膜細胞、細胞外基質(zhì)增殖，抑制腎小球硬化;(3)減少尿蛋白，降低腎小球跨膜壓力;(4)改善內(nèi)環(huán)境和血液循環(huán)功能，降低血管緊張素Ⅱ，提高機體對胰島素的敏感性，改善糖尿病患者的代謝紊亂。以氨氯地平和坎地沙坦聯(lián)用，不但可以有效降低血壓，而且能更好地降低腎小球的濾過壓和灌注壓，改善腎小球濾過膜通透性，從而有效減少尿蛋白的排泄［12］。

本研究通過對126例高血壓伴糖尿病患者采用在常規(guī)降糖治療基礎上分別單獨使用氨氯地平和氨氯地平聯(lián)合坎地沙坦治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者經(jīng)治療后，血壓較治療前均顯著降低，聯(lián)合組下降更加明顯;2組治療后血肌酐、尿素氮及尿蛋白較治療前均降低，且聯(lián)合組下降更為顯著;2組比較不良反應率差異無統(tǒng)計學意義。說明氨氯地平聯(lián)合坎地沙坦治療高血壓伴糖尿病安全有效，不僅能更好地控制血壓，而且能顯著降低尿蛋白，保護腎臟功能，改善高血壓伴糖尿病患者預后。

［1］ 齊國先，李學淵.高血壓合并糖尿病的降壓策略［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2009，29(9):795-797.

［2］ 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華高血壓雜志，2011，19(8):701-708.

［3］ 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)［J］.中國糖尿病雜志，2012，20(1):81-117.

［4］ 熊狄，李赟.糖尿病腎病的發(fā)病機制和干預治療進展［J］.實用臨床醫(yī)學，2008，9(12):133-134.

［5］ 白俊達.尿微量白蛋白檢測在糖尿病和高血壓病中的臨床意義［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2008，40(1):120-121.

［6］ 秦愛梅，劉勝，等.老年慢性腎臟病患者24小時動態(tài)血壓變化及影響因素［J］.中華老年心腦血管病雜志，2008，10(6): 420-422.

［7］ 黃紹湘，楊小英，盧幻真，等.坎地沙坦酯與左旋氨氯地平合用對原發(fā)性高血壓微量蛋白尿的影響［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2008，10(1):40-41.

［8］ 路影，楊華章.糖尿病合并高血壓治療進展［J］.國外醫(yī)學內(nèi)分泌學分冊，2004，24(6):391-393.

［9］ 劉芳，付平.關注腎臟領域高血壓的防治［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2009，29(1):28-29.

［10］丁建平，廖志雄.坎地沙坦治療輕、中度原發(fā)性高血壓164例臨床療效觀察［J］.中國心血管病研究，2009，7(5): 348-350.

［11］單文衛(wèi)，申麗萍，常曉紅.沙坦類降壓藥的研究現(xiàn)狀與臨床評價［J］.中國心血管病研究，2009，7(8):622-625.

［12］洪永發(fā).苯磺酸氨氯地平聯(lián)合應用坎地沙坦酯治療中重度高血壓的臨床研究［J］.航空航天醫(yī)學雜志，2012，23(10): 1171-1172.

Effects of am lodipine combined w ith candesartan on the patients w ith hypertension and diabetes

LIZhe，WANGQing-chuan，YAO Juan

(Naval Medical Research Institute，Shanghai200433，China)

Objective To observe the effects of am lodipine combined with candesartan on the patients with hypertension and diabetes.Methods One hundred and twenty-six cases of hypertension complicated with diabetes from the medical data in the Clinic of the Xinjiang Military Command and the Cardiology Department of the Xinjiang Uygur Autonomous Region from February 2009 to October 2012 were chosen as our study subjects.W ith the knowledge and consent of the patients and following approval by the Hospital Ethics Committee，the patientswere random ly divided into the control group and the combined treatment group，each consisting 63 patients.The patients in both groupswere all given routine drugs for the control of glycemia，while the patients in the control group

am lodipine with a dosage of 5 mg，once a day.The patients in the combined treatment group were given candesartan with a dosage of 8mg，once a day，in addition to routine drugs.If the blood pressure of the patients was still higher than 140/90 mmHg following 1 week of treatment，the application of candesartan was increased to twice a day also ata dosage of 8mg.The treatment course for the patients of both groups was all 6 months.Observations were made on the changes in blood pressure，fasting glucose，serum creatine，urinary nitrogen and 24-hour urinary protein.Results The blood pressure of the patients in both groups was all significantly decreased after treatment(P＜0.05)，with the blood pressure of the patients in the combined treatment group decreased more significantly(P＜0.05).The levels of serum creatine，urinary nitrogen and 24-hour urinary protein in the patients of both groupswere all decreased，when compared with those before treatment，and they were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).Conclusion Treatmentwith am lodipine combined with candesartan could not only control blood pressure effectively，but reduce serum creatine，urinary nitrogen and 24-hour urinary protein in patients with hypertension complicated with diabetes.Furthermore，the combined treatmentwas obviouslymore beneficial to the re-nal function of those affected patients.

Amlodipine;Candesartan;Hypertension;Diabetes

R567.4

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.016

2014-04-10)

(本文編輯:王映紅)

200433 上海，海軍醫(yī)學研究所(李喆);新疆軍區(qū)機關醫(yī)院內(nèi)科(王清傳);新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科(姚娟)