邵雪晴，趙潔瓊，盛月紅

·短篇論著·

肝癌微波消融術(shù)中并發(fā)迷走神經(jīng)反射的搶救及護(hù)理

邵雪晴，趙潔瓊，盛月紅

目的 探討微波消融治療肝癌術(shù)中發(fā)生迷走神經(jīng)反射的搶救與護(hù)理方法。方法 回顧并總結(jié)2011年1月至2011年12月第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院2 398例施行微波消融術(shù)(MWA)的肝癌患者的臨床資料。結(jié)果 34例患者在MWA術(shù)中發(fā)生迷走神經(jīng)反射，其中33例患者經(jīng)積極搶救后生命體征完全恢復(fù)正常，無(wú)其他并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生;1例患者因存在心梗病史，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。結(jié)論 護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)詳盡了解患者病史、做好與患者和家屬的溝通，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)觀察、監(jiān)測(cè);對(duì)迷走神經(jīng)反射做到早預(yù)防、早診斷和早處理，以降低迷走神經(jīng)反射的病死率。

微波消融;迷走神經(jīng)反射;搶救;肝癌

我國(guó)是肝癌的高發(fā)國(guó)，每年新增病例約占全球的半數(shù)以上。雖然外科手術(shù)仍是治療肝癌的最有效方法，但絕大多數(shù)患者因伴有肝炎、肝硬化背景，肝功能儲(chǔ)備差而無(wú)法耐受手術(shù)治療。經(jīng)皮肝穿刺微波消融術(shù)(percutaneousmicrowave ablation，PMWA)近來(lái)已被公認(rèn)是肝癌微創(chuàng)治療的最有效方法之一，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)［1］。迷走神經(jīng)反射是微波消融術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)采取有效的護(hù)理措施是決定其預(yù)后的關(guān)鍵［2］。筆者總結(jié)了我院2 398例MWA術(shù)中并發(fā)迷走神經(jīng)反射的34例患者的搶救與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2011年12月第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院施行2 398例MWA手術(shù)。所有患者術(shù)前均根據(jù)臨床病史、血清甲胎蛋白(AFP)、CT、MRI或數(shù)字減影造影(DSA)確診為肝癌。MWA術(shù)中共發(fā)生迷走神經(jīng)反射34例，其中男性23例，女性11例，年齡34～76歲，平均(56.4±3.5)歲。本組患者腫瘤位置均靠近膽囊床，IV段9例，V段25例。肝功能Child-Pagh分級(jí)A級(jí)32例，B級(jí)2例。臨床資料見(jiàn)表1。

表1 34例患者一般資料(±s)

表1 34例患者一般資料(±s)

項(xiàng)目 測(cè)得值血小板計(jì)數(shù)(×109/L)98.7±34.5白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L) 4.2±1.2凝血酶原時(shí)間(s) 13.1±2.4甲胎蛋白(μg/L) 421.4±89.5腫瘤大小(cm)3.2±1.1

1.2 治療方法 患者取仰臥位或左側(cè)臥位，右手舉過(guò)頭頂暴露腹部，拉開(kāi)肋間隙。穿刺區(qū)域皮膚以碘伏消毒，鋪無(wú)菌洞巾，1%利多卡因(上海福達(dá)藥業(yè)有限公司)局麻后切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚5 mm，在超聲引導(dǎo)下將微波天線(xiàn)置入肝腫瘤內(nèi)。肝腫瘤直徑＜2 cm者，使用一根微波天線(xiàn)，腫瘤直徑＞2 cm者，使用2根微波天線(xiàn)，并保持2天線(xiàn)間距1.2～1.8 cm。在曲馬多靜脈麻醉后開(kāi)始微波消融，微波輻射功率80 W。微波消融時(shí)密切觀察血壓、心率的變化，并視情況調(diào)整消融時(shí)間。患者在MWA術(shù)中常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士積極配合醫(yī)生操作的同時(shí)密切觀察患者生命體征及主訴，并及時(shí)處理。

1.3 處理措施與結(jié)果 本組34例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為不同程度的面色蒼白、大汗、頭暈或神志改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)喪失。24例患者主訴胸悶頭暈。心電監(jiān)護(hù)提示患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩28例，心電監(jiān)護(hù)示心率降低至40～50次/min。交接性逸博5例、低血壓13例，血壓降至70～80/ 30～55 mmHg。本組33例患者經(jīng)鎮(zhèn)痛、擴(kuò)容、靜脈推注阿托品、多巴胺(必要時(shí)給予腎上腺素)等處理后20～60 min后心率、血壓等生命體征恢復(fù)正常，無(wú)其他并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生。1例為老年患者(76歲)，既往有心梗病史，主訴胸前區(qū)疼痛、大汗，隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示心率緩慢，血壓下降，心電圖示ST段抬高，考慮心梗。予以上述處理及心肺復(fù)蘇等積極搶救措施后仍無(wú)效，于術(shù)后6 h宣布死亡。詳細(xì)資料見(jiàn)表2。

表2 34例迷走神經(jīng)反射患者的臨床表現(xiàn)

2 搶救與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)所有將行MWA患者均應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括:加強(qiáng)術(shù)前訪視，詳盡了解患者的既往史，尤其是有無(wú)心臟病、高血壓、過(guò)敏史等病史;向患者做好詳細(xì)的術(shù)前宣教工作，告知其手術(shù)過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及處理措施，強(qiáng)調(diào)一旦有不適癥狀應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員;做好患者的思想工作，消除患者對(duì)手術(shù)的恐慌，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，取得患者的理解和配合;術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道。另外在術(shù)前應(yīng)備齊相應(yīng)的搶救藥品和儀器，包括阿托品、多巴胺及腎上腺素等常規(guī)急救藥物和監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等儀器，同時(shí)應(yīng)了解和掌握此類(lèi)藥品的藥理作用和常規(guī)劑量以及各種儀器的使用方法［3］。

2.2 術(shù)中配合 要求護(hù)士熟悉迷走反射的臨床表現(xiàn)，如面色蒼白、大汗、頭暈或神志改變，嚴(yán)重者喪失意識(shí);竇性心動(dòng)過(guò)緩、交接性逸博、低血壓等。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，尤其是肝癌靠近膽囊床或電極針靠近膽囊的患者，在行MWA術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意患者的臨床表現(xiàn)和生命體征變化。

2.3 迷走神經(jīng)反射的緊急處理 術(shù)中患者一旦出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射癥狀，應(yīng)立即終止手術(shù)，當(dāng)心率低于45次/min時(shí)，給予阿托品1 mg或東莨宕堿10 mg皮下注射，或注入500 m l平衡液中，緩慢靜滴維持，并觀察心率變化，若1～2 min后心率無(wú)改善時(shí)可繼續(xù)追加劑量，心率上升至60次/min后，可繼續(xù)手術(shù)，同時(shí)仍需觀察心率變化情況;如出現(xiàn)血壓下降至60/ 40 mmHg，可給予多巴胺40～60 mg，注入500 ml生理鹽水中，并根據(jù)血壓變化調(diào)整滴速及濃度，加快補(bǔ)液速度，待血壓上升至90/60 mmHg后再行手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密觀察及加強(qiáng)術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)。若穿刺部位疼痛劇烈可給予必要的鎮(zhèn)痛藥物處理，此時(shí)應(yīng)注意患者呼吸心率的變化。

3 討論

迷走神經(jīng)反射是MWA治療中較少發(fā)生但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要原因?yàn)槟懶姆瓷?，表現(xiàn)為迅速發(fā)生的反射性低血壓、心率減慢。若搶救不及時(shí)易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。MWA引發(fā)迷走神經(jīng)反射的機(jī)制是由于穿刺電極針緊靠膽囊或較大膽管［4］，加上各種刺激因素如恐懼、疼痛、高溫等誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，并作用于皮層中樞和下丘腦，通過(guò)膽堿能使植物神經(jīng)的張力徒增，引起內(nèi)臟及肌肉內(nèi)小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓急劇下降，心率減慢，若不及時(shí)處理可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果［5］。因此在MWA治療過(guò)程中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化，了解患者有無(wú)頭暈、惡心的感覺(jué)，如患者出現(xiàn)精神不振，面色蒼白惡心嘔吐，伴心率、血壓改變，應(yīng)及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予以處理。同時(shí)護(hù)士應(yīng)有必要的心理準(zhǔn)備，熟悉迷走神經(jīng)反射診斷及處理流程，并備好急救藥品配合醫(yī)生搶救。另外術(shù)前應(yīng)做好宣教工作，令患者了解手術(shù)過(guò)程及術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，如有不適應(yīng)立即告知護(hù)士或手術(shù)醫(yī)生［6］;術(shù)前應(yīng)了解患者既往病史，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行正確評(píng)估，并向患者及家屬交代手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例中33例患者經(jīng)上述術(shù)前宣教和護(hù)理后，由于搶救及時(shí)，生命體征完全恢復(fù)正常，無(wú)其他并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生; 1例既往存在心梗病史，向家屬及患者交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，仍強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)生迷走神經(jīng)反射誘發(fā)心梗，經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡。

筆者認(rèn)為，雖然MWA治療肝癌迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率較低，但若不及時(shí)處理則會(huì)引起嚴(yán)重后果，因此護(hù)士應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，重視MWA手術(shù)前的宣教及治療過(guò)程中的觀察與護(hù)理，有效預(yù)防和及時(shí)準(zhǔn)確處理這種危險(xiǎn)的并發(fā)癥。

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R454.1

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10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.026

2014-06-27)

(本文編輯:彭潤(rùn)松)

200438 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院微創(chuàng)一科

盛月紅，電子信箱:yuehongsheng@yahoo.com.cn