·病例報(bào)告·

腰椎附件巨大骨軟骨瘤1例

吳 娜1，杜鑫沖2，王 軍2
（1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，河北 張家口 075000）

骨軟骨瘤；診斷；治療

患者，男性，47歲。主因腰部疼痛 3個(gè)月，加重伴右下肢疼痛麻木無力1個(gè)月于2012年2月入院?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，未予重視，自行口服止痛藥物治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。1個(gè)月前活動(dòng)后突然出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，同時(shí)伴有右下肢無力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“腰椎間盤突出癥”，給予止痛及對癥治療，癥狀未見明顯緩解，呈進(jìn)行性加重。查體：脊柱生理曲度存在，無明顯后突及側(cè)彎畸形，L5～S1椎體水平壓叩痛（＋），向右下肢放射。右側(cè)脛骨前肌及母背伸肌肌力Ⅳ 級(jí)，余肌群肌力未見明顯異常，右小腿外側(cè)及足背皮膚感覺較對側(cè)減弱，右側(cè)膝、跟腱反射減弱，左下肢運(yùn)動(dòng)感覺反射正常。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查提示正常。X線片顯示L5、S1右側(cè)高密度影，密度不均，形狀不規(guī)則，未見明顯骨質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)。CT顯示L5～S1水平右側(cè)突入椎管的骨性腫塊，端部膨大，呈“菜花”樣改變，相應(yīng)的神經(jīng)根受壓，椎管內(nèi)空間明顯變窄（圖1，2）。考慮為右側(cè)椎板及下關(guān)節(jié)突增生致椎管狹窄壓迫脊髓及神經(jīng)根。術(shù)前初步診斷：L5椎體附件骨軟骨瘤。手術(shù)方法：硬膜外麻醉成功后，患者左側(cè)臥位，以L5水平為中心，取后背正中切口，充分顯露病椎棘突及椎板，術(shù)中探查見腫物較大，包膜完整，呈結(jié)節(jié)狀，有白色軟骨帽，咬骨鉗咬除錐板及下關(guān)節(jié)突外生腫塊，再利用小斜面椎板咬骨鉗自其椎板外側(cè)及病椎棘突根部行縱向咬除，使椎板內(nèi)、外側(cè)緣完全游離，再咬斷其上、下極相連部后，用神經(jīng)剝離子緊貼椎板下仔細(xì)剝離，完整取出椎板及突入椎管的骨性突出物，咬骨鉗咬除殘余下關(guān)節(jié)突。術(shù)中可見 L5椎體右側(cè)附件骨性突起物約 30mm×30mm× 20mm，受壓處硬膜外脂肪消失，硬膜囊表面有壓跡，充分將脊髓和神經(jīng)根減壓后，慶大霉素沖洗切口，置引流管后，逐層縫合。術(shù)后病理診斷結(jié)果：腰椎骨軟骨瘤（圖3）。術(shù)后患者癥狀消失，術(shù)后9d拆線出院。隨訪2年，局部愈合良好，腰部及下肢癥狀恢復(fù)滿意，臨床癥狀及局部未復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前腰椎CT斷層平掃

圖2 術(shù)前腰椎CT三維重建

圖3 術(shù)后病理切片（×40）

討論骨軟骨瘤是骨表面的一骨性突起，是臨床上常見的良性骨腫瘤之一，可分為單發(fā)性和多發(fā)性，好發(fā)于四肢長骨干骺端。脊柱骨軟骨瘤發(fā)病率低，僅有1.3%～4.1%，占脊柱腫瘤的3.9%，占椎管腫瘤的0.4%［1］。骨軟骨瘤也稱外生骨疣，系良性骨腫瘤，青少年男性多見，占良性骨腫瘤的45%，占骨腫瘤的12%，發(fā)生惡變低于1%，好發(fā)生于長管狀骨的干骺端，短骨及扁平骨也有發(fā)生，脊椎發(fā)病率低。脊柱骨軟骨瘤多好發(fā)于頸椎［2］，報(bào)道病變最多發(fā)生在棘突，腰椎小關(guān)節(jié)骨軟骨瘤少見。臨床癥狀與腰椎疾患類似，難以鑒別。脊柱骨軟骨瘤因病情進(jìn)展緩慢，癥狀體征不典型，發(fā)病部位較隱蔽，故難以診斷，容易造成誤診。有研究［3－4］表明脊柱骨軟骨瘤可伴有神經(jīng)放射痛及足下垂、馬尾神經(jīng)癥狀。發(fā)現(xiàn)本病的首選檢查是CT和MRI。CT可以清晰顯示腫塊生長部位、與周圍的解剖關(guān)系以及對椎管有無侵占情況，而三維重建可以更為直觀地立體觀察腫塊的情況。MRI能清楚顯示椎管脊髓及周圍組織有無受壓，脊髓有無變性高信號(hào)。這些影像學(xué)表現(xiàn)對于疾病診斷、手術(shù)策略的制定及預(yù)后效果的評估具有很好的指導(dǎo)意義。

盡管脊柱骨軟骨瘤系良性骨腫瘤，但其侵入椎管后易累及脊髓及椎管周圍重要組織而引起嚴(yán)重后果，預(yù)后與是否早期診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)的把握有很大的關(guān)系，故一旦確診本病，應(yīng)早期積極行手術(shù)治療。手術(shù)策略的制定取決于腫瘤切除后脊柱穩(wěn)定性是否受到明顯破壞，如穩(wěn)定性差則應(yīng)同時(shí)一期加行植骨融合及內(nèi)固定術(shù)。椎管內(nèi)占位手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，詳細(xì)制定手術(shù)方案以降低手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。如腰椎疾患合并腰椎不穩(wěn)，需加行植骨融合及內(nèi)固定術(shù)，可以取得良好的效果［5］。本例患者僅切除右側(cè)椎板和下關(guān)節(jié)突，保留棘突及對側(cè)椎板及上下關(guān)節(jié)突，脊柱穩(wěn)定性未遭受明顯影響，故未行內(nèi)固定及植骨融合術(shù)。術(shù)后2年對患者隨訪顯示，腰背部及右下肢疼痛消失，右小腿外側(cè)及足背皮膚麻木感較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)脛骨前肌及母背伸肌肌力Ⅴ級(jí)，局部及臨床癥狀未反復(fù)及復(fù)發(fā)。對于交界性腫瘤，單純切除復(fù)發(fā)率很高，應(yīng)采取廣泛切除的方法可以大大降低復(fù)發(fā)率［6］。有報(bào)道表明骨軟骨瘤單發(fā)者惡變率為1%，多發(fā)者惡性率相對較高，為10%，病變復(fù)發(fā)或突然快速生長則為惡變的前兆［7］。故骨軟骨瘤行手術(shù)治療，應(yīng)完整切除腫瘤、軟骨帽及基底至正常骨質(zhì)，以防惡變［8］。有研究［9］統(tǒng)計(jì) 635例軟骨肉瘤患者中，由單發(fā)性或多發(fā)性脊柱骨軟骨瘤惡變而來的有 7例。Tubbs等［10］報(bào)道 1例頸椎骨軟骨瘤患者于術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)。因此，對骨軟骨瘤患者應(yīng)長期隨訪，囑患者定期復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)或快速生長時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)診，警惕惡變的可能性。

（本文編輯：劉斯靜）

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（本文編輯：劉斯靜）

R738.3

C

1007-3205（2014）10-1134-03

2014－06－19；

2014－07－12

吳娜（1984－），女，河北衡水人，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事消化內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.006