王艷軍，李月明，李 靜，陳妹紅

（河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北 保定 071000）

經(jīng)顱多普勒聯(lián)合經(jīng)顱彩色多普勒在大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值

王艷軍，李月明*，李 靜，陳妹紅

（河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北 保定 071000）

目的 探討經(jīng)顱多普勒（trascranial Doppler，TCD）聯(lián)合經(jīng)顱彩色多普勒（trascranial color Doppler，TCCD）在大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）狹窄或閉塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取同時(shí)行 TCD、TCCD及數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）檢查的80例患者進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 80例患者，所檢查的152條血管中TCD聯(lián)合TCCD對(duì)MCA狹窄或閉塞檢測(cè)的敏感度為89.39%，特異度為95.00%，準(zhǔn)確度為90.13%。結(jié)論 TCD聯(lián)合TCCD作為無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性高的檢查方法，可作為腦血管檢查的首要篩查方法。

梗死，大腦中動(dòng)脈；超聲檢查，多普勒，經(jīng)顱；診斷

缺血性腦卒中已在多種疾病死亡原因中列第1、2位。顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。對(duì)于同時(shí)存在多種危險(xiǎn)因素且伴腦缺血癥狀的患者，應(yīng)及早行腦血管檢查以明確顱內(nèi)、外動(dòng)脈粥樣硬化性病變的情況。早期發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄性病變，盡早行藥物預(yù)防性治療或介入性干預(yù)，可減少缺血性卒中事件的發(fā)生［1］。在顱內(nèi)動(dòng)脈中，大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）供血范圍廣泛，最易受累，因此對(duì)其狹窄的診斷尤為重要。本研究主要探討經(jīng)顱多普勒（trascranial Doppler，TCD）聯(lián)合經(jīng)顱彩色多普勒（trascranial color Doppler，TCCD）在MCA狹窄或閉塞中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年3月—2013年5月我院神經(jīng)內(nèi)科住院腦血管病患者80例。其中男性52例，女性 28例，年齡 41～82歲，平均（62.8±10.7）歲。臨床表現(xiàn)為腦梗死患者47例，短暫性腦缺血發(fā)作15例，頭痛及頭暈18例。

1.2 TCD：應(yīng)用德國(guó)EME公司生產(chǎn)的TC4040經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0MHz，患者采取平臥位，由與操作TCCD相同的醫(yī)師經(jīng)顳窗探查雙側(cè)MCA，深度45～60mm，并記錄以下血流參數(shù)，收縮期峰值流速（systolic peak velocity，Vs）、舒張末期流速（diastolic peak velocity，Vd）、平均流速（mean glow velocity，Vm）、血 管 搏 動(dòng) 指 數(shù)（pulsatility index，PI）、血管阻力指數(shù)（resistent index，RI）。

1.2.1 MCA狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)流度的改變，以數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）為標(biāo)準(zhǔn)，以Vs及Vm為MCA狹窄程度的分級(jí)指標(biāo)，輕度Vs 140～170cm／s、Vm 90～110cm／s，中度 Vs＞170～210cm／s、Vm＞110～130cm／s，重度 Vs＞210cm／s、Vm＞130 cm／s［2］。②血流頻譜的特征及聲頻的改變，頻譜出現(xiàn)頻窗填充，基線上下出現(xiàn)渦流、湍流，聲頻嘈雜，出現(xiàn)低調(diào)或高調(diào)的機(jī)械性雜音或樂(lè)性雜音，如海鷗鳴等。③重度狹窄遠(yuǎn)端流速明顯下降，頻譜形態(tài)異常，呈低搏動(dòng)改變。

1.2.2 MCA閉塞標(biāo)準(zhǔn)：慢性進(jìn)展性MCA閉塞時(shí)主干走行區(qū)可探及低速血流信號(hào)，PI減低，同時(shí)大多數(shù)情況出現(xiàn)大腦前動(dòng)脈（arteria cerebral artery，ACA）和 （或）大腦后動(dòng)脈 （posterior cerebral artery，PCA）血流速度代償性的增快。當(dāng)發(fā)現(xiàn)一側(cè)MCA的Vs與對(duì)側(cè)比較明顯減慢，低于對(duì)側(cè)MCA、同側(cè)ACA流速的50%和（或）同側(cè)PCA的70%，此時(shí)應(yīng)高度懷疑該MCA為慢性閉塞。但有時(shí)MCA走行區(qū)可探及多條血流信號(hào)，流速并未較對(duì)側(cè)明顯減低，也應(yīng)考慮 MCA慢性閉塞的可能，應(yīng)結(jié)合TCCD進(jìn)一步的明確診斷。急性MCA閉塞時(shí)僅能探查到ACA及PCA的血流信號(hào)，探測(cè)不到MCA的血流信號(hào)，應(yīng)注意調(diào)整探頭角度排除血管走行變異的可能。

1.3 TCCD：應(yīng)用PHILIPS公司生產(chǎn)的IU-22，探頭頻率2.0MHz，患者采取側(cè)臥位檢查，分別經(jīng)兩側(cè)顳窗對(duì)MCA進(jìn)行檢測(cè)，首先觀測(cè)二維結(jié)構(gòu)，顯示出呈線狀強(qiáng)回聲的腦中線，并看到丘腦結(jié)構(gòu)，再用彩色多普勒檢查，選取適當(dāng)?shù)牟噬砍蹋乐寡魍庖缂俺溆患训那闆r，調(diào)整角度以顯示出較清晰的MCA及其分支，應(yīng)用脈沖多普勒測(cè)量MCA的M1段各項(xiàng)血流參數(shù)，Vs、Vd、Vm、PI、RI，當(dāng)出現(xiàn)狹窄時(shí)，在狹窄處彩色血流信號(hào)呈現(xiàn)為色彩混疊，狹窄程度重時(shí)可出現(xiàn)血流束變細(xì)，遠(yuǎn)端呈低速低搏動(dòng)改變，將取樣容積置于色彩混疊處獲取多普勒頻譜，取樣線應(yīng)與血流方向保持一致，夾角應(yīng)＜60°，以避免測(cè)量數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確。

1.3.1 MCA狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①狹窄處彩色血流顯像呈異常色彩，即有“混疊現(xiàn)象”；②色彩異常部位收縮期最大流速＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；③色彩異常中心部位Vs高于狹窄前后部位30cm／s以上；④多普勒信號(hào)顯示湍流征象，如頻窗充填等。

1.3.2 狹窄分度［4］：輕度狹窄，Vm 90～120m／s；中度狹窄，Vm＞120～150m／s；重度狹窄，Vm＞150m／s。出現(xiàn)階段性血流速度改變，即狹窄段血流速度明顯升高，狹窄近、遠(yuǎn)段血流速度相對(duì)減低，特別是狹窄遠(yuǎn)段血流速度減低伴相對(duì)低搏動(dòng)改變。

慢性進(jìn)展性 MCA閉塞時(shí)彩色多普勒顯示MCA走行區(qū)探測(cè)到低速的血流信號(hào)，血流頻譜多表現(xiàn)為PI的降低。這些信號(hào)可能為MCA慢性閉塞在逐漸進(jìn)展的過(guò)程中形成細(xì)小分支，來(lái)自于頸內(nèi)動(dòng)脈終未段和（或）后交通動(dòng)脈的這些側(cè)支血管，沿MCA走行最終供應(yīng)大腦的基底節(jié)區(qū)；從頸外動(dòng)脈分支發(fā)出的腦膜中動(dòng)脈與MCA之間的吻合支，當(dāng)MCA閉塞時(shí)，該動(dòng)脈供應(yīng)遠(yuǎn)端分支及皮層動(dòng)脈，并有可能部分倒灌供應(yīng)穿支動(dòng)脈［5］。

急性MCA閉塞時(shí)表現(xiàn)為MCA主干走行區(qū)檢測(cè)不到血流信號(hào)，僅在淺層探及微弱的血流信號(hào)，往往血流速度較低，考慮為MCA分布的皮層由ACA及PCA的皮層軟腦膜支代償所致。

1.4 DSA：DSA檢查應(yīng)用德國(guó)西門(mén)子公司設(shè)備從一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，以Sdldinger技術(shù)進(jìn)行置管，應(yīng)用造影劑實(shí)施全腦血管造影，觀察血管的方向、流速、充盈情況，最終確定狹窄程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在152條檢查血管中，以DSA檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，TCD聯(lián)合TCCD診斷MCA狹窄或閉塞的敏感度為 89.39%，特異度為 95.00%，準(zhǔn)確度為90.13%，見(jiàn)表1。

表1 TCD＋TCCD與DSA診斷MCA狹窄或閉塞腦血管條數(shù)比較 （例數(shù)）

3 討 論

腦卒中是造成人類(lèi)死亡的三大疾病之一，在我國(guó)占首位，其中缺血性腦卒中占 80%以上［6］，而MCA是最易發(fā)生腦血管疾病的一支動(dòng)脈，因此對(duì)MCA狹窄或閉塞的診斷有著重要臨床意義。

TCD能發(fā)現(xiàn)MCA狹窄處高速的血流頻譜，具有較高特異性，但只能根據(jù)探查深度及角度判斷血管情況，受取樣容積大等因素影響同時(shí)可探及到多支血管，影響?yīng)M窄位置的準(zhǔn)確判斷，也不能估測(cè)狹窄范圍。而TCCD可以清楚地顯示二維結(jié)構(gòu)，同時(shí)行TCCD檢查彌補(bǔ)了TCD的不足，能夠完整地探測(cè)到MCA的連續(xù)性，更好地追蹤血管的走行，并直觀地顯示血流充盈情況，通過(guò)夾角的調(diào)整，更為準(zhǔn)確地測(cè)量狹窄處血流速度。

在對(duì)慢性進(jìn)展性MCA閉塞患者的TCD檢查中發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可探查到不止一條的低速血流信號(hào)，并且可以有不同的血流方向，使診斷更加困難。這時(shí)行TCCD檢查可提高診斷的準(zhǔn)確性，在清楚顯示MCA動(dòng)脈主干血流情況下，鑒別是否為側(cè)支血流信號(hào)及側(cè)支循環(huán)的建立程度。當(dāng)然TCCD也存在局限性，研究發(fā)現(xiàn)與TCD比較，其受顳窗透聲影響更為明顯。TCD聯(lián)合TCCD檢查，可以綜合彩色血流顯像、血流速度及頻譜形態(tài)判斷MCA狹窄的部位、程度及范圍，作出更可靠的診斷。

DSA是應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行2次成像，消除相同的信號(hào)，得到一個(gè)只有造影劑的血管圖像，經(jīng)減影后的圖像受顱骨影響?。?］，不僅可以直觀顯示血管病變結(jié)構(gòu)改變，同時(shí)可以顯示血管功能代償，長(zhǎng)期以來(lái)一直被認(rèn)為是腦血管病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)［8］。DSA可動(dòng)態(tài)觀察造影劑在血管中通過(guò)的全過(guò)程，并可立即得到減影圖像，實(shí)時(shí)指導(dǎo)臨床診斷和治療，為介入手術(shù)提供可靠的前提保障。然而，有時(shí)因?yàn)榛颊唢B骨血管結(jié)構(gòu)的重構(gòu)使血管壁上的動(dòng)脈硬化粥樣斑塊向管壁外側(cè)移位，此時(shí)盡管血管已經(jīng)有比較明顯的病變，但DSA顯示的血管直徑可能正常，因此低估血管的狹窄程度；此外，DSA是一種有創(chuàng)的檢查方法［9－10］，有賴(lài)于患者的合作，患者自覺(jué)或不自覺(jué)的運(yùn)動(dòng)可產(chǎn)生偽像，且由于檢查費(fèi)用昂貴，具有一定風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率高，不能作為常規(guī)檢查手段應(yīng)用于臨床［11］。而TCD聯(lián)合TCCD檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)格便宜、準(zhǔn)確率較高，并且相互彌補(bǔ)不足，可以更準(zhǔn)確地對(duì)MCA病變進(jìn)行診斷，提高診斷的正確率，對(duì)臨床的診療有重要的作用。

總之，TCD與TCCD聯(lián)合應(yīng)用在診斷腦動(dòng)脈狹窄中有較高的敏感度、特異度，可作為腦血管檢查的首要篩查方法。

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（本文編輯：趙麗潔）

R743

B

1007-3205（2014）10-1195-03

2014－02－25；

2014－05－31

王艷軍（1980－），女，河北保定人，河北省保定市第一中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)超聲診斷研究。

*通訊作者

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.028