趙 磊，楊永紅，孫桂君

（冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院婦產(chǎn)二科，河北 邯鄲 056201）

分階段體位管理聯(lián)合自主屏氣用力在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用

趙 磊，楊永紅，孫桂君

（冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院婦產(chǎn)二科，河北 邯鄲 056201）

目的 觀察第二產(chǎn)程中不同分娩體位、不同用力時機對產(chǎn)婦分娩效果及分娩滿意度的影響。方法 選擇孕37～42周經(jīng)陰道頭位分娩的初產(chǎn)婦152例，隨機分為2組。觀察組產(chǎn)婦宮口開全后，采用分階段體位管理，按產(chǎn)婦意愿自發(fā)性屏氣用力。對照組按傳統(tǒng)的接產(chǎn)方式宮口開全后，取仰臥膀胱截石位，指導(dǎo)長時間屏氣用力。結(jié)果 觀察組較對照組第二產(chǎn)程時間短、產(chǎn)婦用力時間少、難產(chǎn)率低、產(chǎn)后出血量少、產(chǎn)婦分娩滿意度高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或＜0.01）。結(jié)論 第二產(chǎn)程采取分階段體位管理聯(lián)合自主屏氣用力既改變了骨產(chǎn)道因素，又改變了產(chǎn)婦屏氣用力時機，從而縮短第二產(chǎn)程和產(chǎn)婦用力時間，減少難產(chǎn)率和產(chǎn)后出血量，縮短住院時間，降低住院費用，提高了產(chǎn)科質(zhì)量，值得提倡和推廣。

產(chǎn)程，第二；病人滿意度；體位

第二產(chǎn)程即胎兒娩出期，初產(chǎn)婦一般經(jīng)歷1～2h，是產(chǎn)婦分娩的關(guān)鍵時期［1］。WHO的分娩指導(dǎo)將非平臥位分娩和產(chǎn)婦自主用力，作為一項A級措施，認為是對產(chǎn)婦有利而應(yīng)提倡的措施，認為平臥位分娩和指導(dǎo)下的直接用力，是對產(chǎn)婦有害的措施［2］。我國傳統(tǒng)的接產(chǎn)方式是宮口開全，將產(chǎn)婦送入產(chǎn)房，常規(guī)取仰臥膀胱截石位，在助產(chǎn)士指導(dǎo)下開始屏氣用力。我院于2012年8月開始對初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程采取分階段體位管理聯(lián)合自主屏氣用力，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年8月—2013年8月住院擬陰道分娩的初產(chǎn)婦 152例，年齡22～35歲，平均（27.17±3.35）歲；孕周 37～42周，均為單胎頭位，骨盆外測量正常，無明顯頭盆不稱，無嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥。在產(chǎn)婦及家屬知情同意的前提下，隨機分為觀察組和對照組各 76例。2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時限均在正常范圍，第二產(chǎn)程均未使用宮縮劑、鎮(zhèn)痛劑等藥物。所用產(chǎn)床均為可調(diào)節(jié)式產(chǎn)床。2組產(chǎn)婦年齡、孕周、胎兒大小等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組母嬰一般情況比較 （n＝76，±s）

表1 2組母嬰一般情況比較 （n＝76，±s）

組別 年齡（歲） 孕周（周） 新生兒體質(zhì)量（kg）觀察組 27.49±3.31 39.34±1.10 3.25±0.36對照組 26.84±3.38 39.12±1.05 3.28±0.39 t 1.198 1.262 0.493 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

1.2.1 體位管理及用力指導(dǎo)：觀察組產(chǎn)婦宮口開全后，在胎頭到達盆底前，按產(chǎn)婦意愿決定體位，可采用蹲位、直立位、坐位等，不鼓勵產(chǎn)婦用力；當(dāng)胎先露下降至骨盆出口時，壓迫盆底，反射性引起排便感，自發(fā)性屏氣用力時，送上產(chǎn)床，調(diào)整產(chǎn)婦體位成坐位或半坐位；當(dāng)胎頭撥露 4cm×4cm，取屈髖屈膝位（McRober法），將產(chǎn)婦大腿向上向外彎曲并盡量貼近腹部，準(zhǔn)備接產(chǎn)。對照組按傳統(tǒng)接產(chǎn)方式，初產(chǎn)婦宮口開全，讓產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床上，兩腿屈曲露出外陰部。宮縮時囑產(chǎn)婦深吸氣屏住，然后如排便樣用力屏氣增加腹壓，宮縮間歇時，產(chǎn)婦呼氣并使全身肌肉放松。

1.2.2 對助產(chǎn)士的要求：產(chǎn)科助產(chǎn)士不但要有豐富的專業(yè)理論和技術(shù)，而且要擅長與產(chǎn)婦及家屬親切交談，幫助產(chǎn)婦減輕和消除產(chǎn)婦分娩時的陌生、恐懼等心理負擔(dān)，并根據(jù)產(chǎn)程進展給予適當(dāng)?shù)墓膭钚哉Z言。與傳統(tǒng)的平臥位分娩相比，助產(chǎn)士的工作強度增加，要時刻陪護產(chǎn)婦，密切觀察產(chǎn)婦和胎兒情況，幫助產(chǎn)婦科學(xué)應(yīng)對分娩的最高峰。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察2組第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦用力時長、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血量、陰道助產(chǎn)率及分娩滿意度等。

1.4 分娩滿意度評價：自行設(shè)計分娩滿意度調(diào)查問卷，分娩后次日由專人發(fā)放，主要包括5項內(nèi)容，您對助產(chǎn)士的言談舉止、服務(wù)態(tài)度是否滿意？您對助產(chǎn)士專業(yè)技術(shù)和專業(yè)技能是否滿意？助產(chǎn)士在進行每項操作時，是否主動、詳細向您介紹操作目的及注意事項？您認為助產(chǎn)士是否及時為您檢查，并及時向您和家屬匯報產(chǎn)程進展情況？當(dāng)您對產(chǎn)程有疑問時，助產(chǎn)士能否耐心解答您的問題？分為滿意（＞90分）、較滿意（70～90分）、不滿意（＜70分）3個等級。2組產(chǎn)婦發(fā)放問卷 152份，收回 152份，回收率100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用PEMS3.1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，分別采用χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦屏氣用力時間明顯短于對照組（P＜0.01）；觀察組無新生兒窒息發(fā)生，對照組1例輕度窒息，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組難產(chǎn)率和產(chǎn)后出血量顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組順產(chǎn)的比例和分娩滿意度明顯高于對照組（P＜0.05或＜0.01）。見表2。

表2 2組分娩結(jié)局及分娩滿意度比較 （n＝76）

3 討 論

第二產(chǎn)程經(jīng)典的接產(chǎn)技術(shù)是仰臥膀胱截石位加指導(dǎo)長時間屏氣用力，此體位由于方便操作一直為臨床所用。但其存在很多弊端：骶尾關(guān)節(jié)很難擴張，骨盆空間相對狹窄，胎兒下降阻力較大，不能充分運用胎兒重力，容易消耗產(chǎn)婦體力，引起宮縮乏力，增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率［3］。同時，仰臥位時子宮壓迫下腔靜脈，產(chǎn)婦血液循環(huán)受阻，胎盤供血量減少，胎兒窘迫和新生兒窒息概率增加。傳統(tǒng)用力時機是在宮口開全后即開始指導(dǎo)產(chǎn)婦用力（指導(dǎo)下用力）。研究［4］顯示，反復(fù)屏氣也使產(chǎn)婦體力消耗過多，疲憊不堪，子宮收縮乏力，產(chǎn)程時間相應(yīng)延長，陰道助產(chǎn)率增加，產(chǎn)后出血增多。國外研究［5］證明，平臥位和指導(dǎo)下的用力，不利于胎兒胎盤循環(huán)，胎兒血氧水平要低于自主用力組，有更多的胎兒異常。

Baskett等［6］報道，第二產(chǎn)程分 2個時期，在胎頭到達盆底（坐骨棘下3～4cm）前，為第二產(chǎn)程的潛伏期，胎頭下降到這個水平前，產(chǎn)婦用力對于將胎頭推至盆底幾乎無效。胎先露下降至坐骨棘下 3～4cm時，為第二產(chǎn)程的活躍期，此時胎頭壓迫盆底組織，反射性引起肛門排便動作。因此，鼓勵產(chǎn)婦用力的時機應(yīng)在胎先露可視或伴隨著產(chǎn)婦不可控制的用力欲望而胎先露明顯下降時，按自身愿望自主屏氣用力（產(chǎn)婦自發(fā)性屏氣用力），順利娩出胎兒［7］。此時產(chǎn)婦宮縮時進行持續(xù)3～6s的自發(fā)屏氣用力，可取得更好的成效。

國外大多采取自由體位分娩，但事先會把風(fēng)險告訴產(chǎn)婦。Jander等［8］證實蹲位分娩可增加Ⅲ度和Ⅳ會陰撕裂發(fā)生率。臨床實踐證實，半臥位可引起宮縮間歇期宮腔壓力增加，發(fā)生宮頸和會陰水腫。因此，產(chǎn)婦不宜長時間采用某種體位，應(yīng)結(jié)合其他體位聯(lián)合應(yīng)用為佳［9］。

分階段體位管理胎兒先露部到達盆底前采用舒適的自由體位，提高了產(chǎn)婦對身體自我控制意識，當(dāng)代婦女大都希望在生產(chǎn)時選擇自己舒適的姿勢，得到尊重，從而身心放松，情緒穩(wěn)定，充分發(fā)揮主觀能動性，順利分娩［5］；胎兒先露部到達盆底后產(chǎn)婦取坐位或半坐位時，子宮離開脊柱趨向于腹壁，胎兒縱軸與產(chǎn)軸相一致，有利于分娩的順利進行。丁依玲等［10］用X線攝片驗證，由仰臥位改坐位可使坐骨棘間徑平均增加 0.67cm，骨盆出口前后徑增加1～2cm，出口面積平均增加28%，產(chǎn)婦感覺體位舒適，易于屏氣，減輕了體力消耗；當(dāng)胎頭撥露 2cm× 2cm，采用屈髖屈膝位，此法并不能增大骨盆的尺寸，但可使骶椎和腰椎之間的彎曲弧度減少，骨盆出口平面和產(chǎn)程軸垂直，恥骨聯(lián)合上移，減少骨盆的傾斜度，也是臨床處理肩難產(chǎn)的首選方法。

陰道分娩是人類繁衍后代的最基本途徑。分階段體位管理聯(lián)合自主屏氣用力既改變了骨產(chǎn)道因素，又改變了產(chǎn)婦屏氣用力時機，有更好的母嬰結(jié)局。本研究顯示第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦用力時間縮短，陰道助產(chǎn)率和產(chǎn)后出血量減少，分娩滿意度增加。本研究未顯示新生兒窒息有差異，可能與樣本量少有關(guān)。同時，陰道助產(chǎn)減少，住院時間縮短，住院費用降低，提高了產(chǎn)科質(zhì)量，保障了母嬰安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］鄭修霞.婦產(chǎn)科護理學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：54.

［2］WorId HeaIth Organization. Pregnancy， chiIdbirth，postpartum and new-born care：a guide for essentiaI practice.report of WHO Scientific Group［R］.Geneva：WHO，2006.

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［10］丁依玲，黃麗霞.分娩期的體位［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科，2005，21（5）：259－260.

（本文編輯：劉斯靜）

R473.71

B

1007-3205（2014）10-1185-03

2013－10－09；

2013－12－18

2014年邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目（14231080120）

趙磊（1973－），女，河北成安人，冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院主管護師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事助產(chǎn)研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.023