李志祥，鐘麗華

（1.河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 064000；

2.河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)一科，河北 唐山 064000）

自擬消脹湯治療AECOPD機(jī)械通氣患者腹脹的療效觀察

李志祥1，鐘麗華2

（1.河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 064000；

2.河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)一科，河北 唐山 064000）

目的 觀察自擬消脹湯治療慢性阻塞性肺病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）機(jī)械通氣患者腹脹的臨床療效。方法 將入選84例患者隨機(jī)分成2組，對(duì)照組給予莫沙比利治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬消脹湯，觀察入選即刻、5d后或脫機(jī)拔管前呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性（static compliance，Cst）、腸鳴音次數(shù)、腹圍及腹內(nèi)壓值。結(jié)果 治療組治療后腸鳴音次數(shù)較對(duì)照組明顯增加（P＜0.05），腹內(nèi)壓、腹圍降低優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），Cst改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 自擬消脹湯能明顯促進(jìn)AECOPD機(jī)械通氣時(shí)腹脹患者的胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸功能，改善呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性。

肺疾病，慢性阻塞性；胃腸脹氣；中藥療法

機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺病急性加重期（acute exacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者，如同時(shí)并發(fā)腹脹，可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，呼吸做功增加，脫機(jī)困難，腸內(nèi)營養(yǎng)難以順利進(jìn)行。因腹脹機(jī)體腸黏膜屏障受損、腸道細(xì)菌易位是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的主要病理環(huán)節(jié)。本研究旨在探討機(jī)械通氣并發(fā)腹脹的AECOPD患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用自擬消脹湯對(duì)腹脹緩解、胃腸功能改善情況及呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性的改善情況。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2007年8月—2013年5月我院ICU收治的行機(jī)械通氣AECOPD患者（均符合

2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］），腸鳴音＜3次／min和（或）腹內(nèi)壓＞5cmH2O者共計(jì)84例，排除低鉀、麻醉等因素所致腸麻痹及機(jī)械性腸梗阻，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各42例，治療組男性 23例，女性 19例，年齡45～75歲，平均（61.0±12.3）歲，APACHEⅡ評(píng)分（18.0±4.2）分；對(duì)照組男性25例，女性 17例，年齡46～74歲，平均（60.0±11.6）歲，APACHEⅡ評(píng)分（17.0±4.5）分。2組一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：2組均使用7～8號(hào)氣管插管，機(jī)械通氣（美國泰科公司 PB840呼吸機(jī)或德國德爾格公司Evita4呼吸機(jī)），采用容量輔助／控制通氣模式，潮氣量（tidal volacme，Vt）＝6～8mL／kg體質(zhì)量，呼氣末正壓（positive end-expriratory pressure，PEEP）＝3cmH2O，呼吸頻率＝15次／min，氧濃度（fraction of inspiration oxygen，F(xiàn)iO2）設(shè)定為保持動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）＞95%的最低氧濃度。對(duì)照組在COPD常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用5mg莫沙比利（商品名加斯清，大日本制藥株式會(huì)社）鼻飼，3次／d；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬消脹湯，方藥包括藿香 15g，厚樸 15g，佩蘭15g，清半夏15g，茯苓15g，蘇葉15g，白芷15g，大腹皮15g，陳皮 15g，桔梗 15g，蒼術(shù) 15g，葛根20g，黃芩15g，黃連 15g，炙甘草 10g，砂仁 15g，白寇 15g，生薏米 20g，杏仁 10g，滑石 20g，茵陳 20g，木香10g，每日 1劑，分 2次濃煎 200mL，經(jīng)胃管鼻飼100mL，2次／d，療程5d。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄入組即刻、5d后或脫機(jī)拔管前腸鳴音（聽5min取平均值）、腹圍、腹內(nèi)壓（排空尿液后，經(jīng)Foley尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水50mL，以恥骨平面為零點(diǎn)，測(cè)量水柱高度）［1］，呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性（static compliance，Cst）測(cè)量采用呼氣末和吸氣末阻斷法，呼氣末暫停 5s，測(cè)量總呼氣末正壓 （total nositive end-expiratory pressure，PEEPtot），吸氣末暫停 5s，測(cè)量平臺(tái)壓（airway platean pressure，Pplat），計(jì)算 Cst＝Vt／（Pplat－PEEPtot）［2］。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效，腸鳴音活躍，腹圍減少＞5cm，腹內(nèi)壓下降＞5cmH2O，Cst增加＞10mL／cmH2O；有效，腸鳴音＞4次／min，腹圍減少 2～5cm，腹內(nèi)壓下降2～5 cmH2O，Cst增加5～10mL／cmH2O；無效，用藥后無腸鳴音或腸鳴音＜3次／min，腹圍減少＜2cm，腹內(nèi)壓下降＜2 cmH2O，Cst增加＜5mL／cmH2O。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以±s表示，分別采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療后，腸鳴音較治療前增加，腰圍、腹內(nèi)壓較治療前降低，Cst較治療前升高，且治療組優(yōu)于對(duì)照組；治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.89，P＜0.01）。見表1，2。

表1 2組治療前后腸鳴音、腹圍、腹內(nèi)壓及肺順應(yīng)性變化 （n＝42，）

表1 2組治療前后腸鳴音、腹圍、腹內(nèi)壓及肺順應(yīng)性變化 （n＝42，）

*P＜0.05與治療前比較（t檢驗(yàn)）Cst：static compliance

組別 腸鳴音（次／min） 腹圍（cm） 腹內(nèi)壓（cmH2O）Cst（mL／cmH2O）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 1.8±0.9 4.9±1.3*85±15 79±10*12.6±2.8 5.2±1.8*36.4±6.7 48.9±8.2*對(duì)照組 1.6±0.8 3.5±1.1*86±13 84±9 12.2±3.0 9.8±1.6*35.8±7.2 39.4±6.5*t 1.08 5.33 0.32 2.41 0.63 12.38 0.39 5.88 P 0.28 0.00 0.74 0.02 0.53 0.00 0.69 0.00

表2 2組臨床療效比較 （n＝42，例數(shù)，%）

3 討 論

COPD是呼吸內(nèi)科常見疾病，急性加重期時(shí)有一部分患者可因Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病而需要機(jī)械通氣治療。有研究［3］表明，COPD患者均有不同程度的胃腸動(dòng)力障礙，且隨病情加重胃腸功能障礙更加明顯。AECOPD患者因呼吸衰竭及右心力衰竭導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓異常降低，二氧化碳分壓異常增高，胃腸黏膜缺氧、瘀血、水腫，黏膜屏障破壞，極易出現(xiàn)腸道細(xì)菌易位，失代償時(shí)可出現(xiàn)中毒性腸麻痹，從而相當(dāng)部分患者出現(xiàn)胃腸功能障礙［4］。胃腸功能障礙導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)很難順利進(jìn)行。早期充足的腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少重癥患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生和縮短住院時(shí)間［5－7］，而當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)總量不足時(shí)，就會(huì)喪失其對(duì)腸黏膜屏障的保護(hù)作用，血源性感染、多器官功能障礙綜合征機(jī)會(huì)明顯增加，累計(jì)的能量攝取負(fù)平衡與機(jī)械通氣時(shí)間延長、重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間延長以及住院病死率增加明顯相關(guān)［8］。腹脹是胃腸功能障礙的重要表現(xiàn)，腹脹、腹內(nèi)壓增高使膈肌上抬，胸廓活動(dòng)受限，使呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低［9］，增加呼吸做功，從而加重呼吸衰竭，使機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難。機(jī)械通氣患者多需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療，其中阿片類藥物可直接抑制胃腸蠕動(dòng)，使胃排空延遲［10］。有研究［11］表明不同的機(jī)械通氣模式對(duì)胃內(nèi)壓的影響不同，容量輔助控制通氣模式對(duì)胃內(nèi)壓的影響最大，另外隨著平均氣道壓的增加，胃內(nèi)壓也基本呈增加趨勢(shì)，從而增加腹內(nèi)壓，加重腹脹。

莫沙比利是一種新型的胃腸道促動(dòng)力藥，為5-羥色胺4受體激動(dòng)劑，是良好的全胃腸道促動(dòng)力藥［12－13］，對(duì)功能性消化不良等有較好的療效［14］。因AECOPD患者胃腸瘀血水腫，直接影響藥物吸收，抑制了該藥物作用。有研究［15］顯示，單純應(yīng)用西藥莫沙比利治療COPD患者胃腸功能障礙，總有效率為56.7%。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺與大腸相表里”，臨床實(shí)踐中也觀察到，一旦COPD患者晚期出現(xiàn)難以糾正的腹脹時(shí)，則提示預(yù)后較差。研究［16］證實(shí)通過“肺病腸治”可減輕或緩解肺部疾患。AECOPD患者多有發(fā)熱、腹脹、舌苔厚膩等癥，本研究加用自擬消脹湯，組方由藿香正氣散加味而成，研究［17］顯示，藿香正氣散有調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、增強(qiáng)腸黏膜保護(hù)作用。方中藿香、佩蘭芳香化濕、辟穢和中；木香、半夏、陳皮、厚樸行氣化濕、暢中行滯、理氣和胃；茯苓、薏米健脾化濕；茵陳、滑石淡滲利濕；葛根升陽止瀉；黃芩、黃連厚腸止瀉；桔梗、杏仁宣肺利氣，氣行則濕化；紫蘇、白蔻、白芷辛溫發(fā)散、醒脾寬中、燥濕化濁；甘草和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，氣暢、濕化、分消、清利、三焦通而諸癥自除。本研究結(jié)果顯示，莫沙比利加用自擬消脹湯后患者腸鳴音明顯活躍，腹圍縮小，腹內(nèi)壓降低，肺順應(yīng)性改善，總有效率明顯高于單用莫沙比利的總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，自擬消脹湯聯(lián)合莫沙比利治療AECOPD機(jī)械通氣患者腹脹效果明顯。但因本研究納入病例有限，確切療效還需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

［1］MALBRAIN ML，CHEATHAM ML，KIRKPATRICK A，et al.Resultsfrom the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.I.Definitions［J］.Intensive Care Med，2006，32（11）：1722－1732.

［2］TOBIN MJ.Respiratory monitoring［J］.JAMA，1990，264（2）：244－251.

［3］衛(wèi)永琪，張洪雷.慢性阻塞性肺疾病和肺原性心臟病患者中醫(yī)證型與胃腸動(dòng)力障礙的相關(guān)性［J］.中醫(yī)雜志，2008，49（6）：535－538.

［4］李永春.COPD的機(jī)械通氣治療過程中遇到的若干問題及體會(huì)［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2002，25（10）：51－ 52.

［5］HEYLAND DK，DHALIWALR，DROVERJW，etal.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill adult patients［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2003，27（5）：355－373.

［6］ARTINIAN V，KRAYEM H，DIGIOVINE B.Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients［J］.Chest，2006，129（4）：960－967.

［7］PETERJV，MORANJL，PHILLIPS-HUGHESJ.A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients［J］.Crit Care Med，2005，33（1）：213－220.

［8］VILLET S，CHIOLERORL，BOLLMANNMD，etal.Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients［J］.Clin Nutr，2005，24（4）：502－509.

［9］楊新平，姜洪池.腹腔內(nèi)高壓與腹腔間室綜合征［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2002，9（6）：451－453.

［10］李偉，周晉華.阿片類藥物所致腫瘤患者便秘的中醫(yī)治療概況［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2013，42（3）：80－81.

［11］趙曉赟，李月川，李冠華，等.不同機(jī)械通氣參數(shù)對(duì)胃內(nèi)壓和消化功能的影響［J］.天津醫(yī)藥，2013，41（7）：640－642.

［12］鄧麗靜，唐飛舸，康焰.莫沙比利對(duì)機(jī)械通氣病人胃腸動(dòng)力的影響［J］.四川醫(yī)學(xué)，2005，26（8）：839－840.

［13］程艷玲，宋海波，楊琨，等.鹽酸莫沙比利主要藥效學(xué)研究［J］.齊魯藥事，2004，23（2）：42－44.

［14］方燕紅.莫沙必利、雷貝拉唑聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療功能性消化不良療效觀察［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（1）：65－66.

［15］臧東靜，徐靜，白潔.枳術(shù)化瘀湯改善COPD患者胃腸功能的臨床觀察［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8（7）：699－701.

［16］陳莉云，熊旭東.“肺與大腸相表里”理論的實(shí)驗(yàn)及臨床研究進(jìn)展［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（8）：1368－1370.

［17］房志鑫.藿香正氣方藥防治消化道疾病藥理與臨床研究［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，29（4）：726－728.

（本文編輯：趙麗潔）

R563.9

B

1007-3205（2014）10-1172-03

2013－07－24；

2013－10－18

李志祥（1975－），男，河北唐山人，河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事重癥醫(yī)學(xué)研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.018