劉冬良，孫 剛，莊彬武，馬 允，王蘇春，顧汝軍

PPH加肛瘺切除術(shù)治療合并肛瘺的重度痔瘡臨床療效觀察

劉冬良，孫 剛，莊彬武，馬 允，王蘇春，顧汝軍

目的 探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加肛瘺切除術(shù)治療重度混合痔合并肛瘺的臨床療效。方法 將60例混合痔合并肛瘺患者隨機分成吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加肛瘺切除術(shù)組(觀察組)和外剝內(nèi)扎加肛瘺切除術(shù)組(對照組)，每組30例。觀察和比較2組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血、尿潴留、肛門墜脹及水腫、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后控便能力下降、感染、術(shù)后復(fù)發(fā)等情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后控便能力下降、肛門墜脹及水腫、住院時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均小于0.05);2組在尿潴留、感染、肛瘺復(fù)發(fā)等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均大于0.05)。結(jié)論 PPH加肛瘺切除術(shù)治療重度痔瘡合并單純性肛瘺是安全可行的術(shù)式。

痔;肛瘺;吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)

痔是肛墊病理性肥大、下移和肛周皮下血管叢血液淤滯形成的團塊，可伴有出血、脫垂等癥狀，是一種常見病、多發(fā)病，大多采用保守治療為主，手術(shù)治療主要用于伴有明顯脫垂的III、IV度內(nèi)痔和混合痔［1］。痔瘡手術(shù)方式有很多種，近年來開展的吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)［2］(procedure for prolapseand hemorrhoids，PPH)具有痛苦小，恢復(fù)快，效果佳，并發(fā)癥少，得

到廣泛推廣。肛瘺是肛管或直腸下段與會陰部皮膚相通的肉芽腫性管道，是肛管直腸疾病中的常見病，發(fā)病率僅次于痔瘡。肛瘺不能治愈，唯有手術(shù)才能達到治愈目的［3］。重度痔瘡合并肛瘺的病人亦較多。我院采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加肛瘺切除術(shù)治療重度混合痔合并單純性肛瘺30例，與同期開展外剝內(nèi)扎術(shù)加肛瘺切除術(shù)治療的30例患者作對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取我科2011年1月－2013年6月收治60例均確診為重度痔瘡合并肛瘺、肛瘺均為單純性低位肛瘺患者，隨機分成2組，每組30例。觀察組男16例，女14例，年齡18 ～75歲，平均年齡51歲;對照組男17例，女13例，年齡20～78歲，平均年齡53歲。所有患者均按2006年第3版中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸學(xué)組制定的《痔診治標(biāo)準(zhǔn)》［4］進行診斷。

1.2 方法 術(shù)前1 d口服瀉劑腸道準(zhǔn)備，術(shù)前清潔灌腸，采用腰麻，所有患者均取俯臥折刀位。觀察組:采用一次性國產(chǎn)痔切除吻合器(普瑞斯星常州醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)PYGC-32)，麻醉滿意后充分?jǐn)U肛，插入肛管擴張器，并將其固定于肛緣皮膚，再次消毒，置入肛鏡縫扎器，于齒狀線上2.5～4.0 cm做荷包縫合一圈(3－0華麗康線)，縫線全部潛行黏膜下層并保持在同一水平［1］，置入訂合器，收緊荷包線，女性患者注意勿夾入陰道后壁，擊發(fā)訂合器，保持50 s，將吻合器旋開1/3～1/2圈，退出訂合器，搏動性出血U字縫合止血(3－0華麗康可吸收線)，拆除肛管擴張器。再處理肛瘺。將探針由外口置入支撐瘺管，自外口至內(nèi)口切開瘺管表面皮膚、皮下組織，電刀沿瘺管周圍完全切除瘺管，止血徹底，創(chuàng)面敞開，敷以凡士林紗布(外涂利多卡因膠漿)，同時肛門內(nèi)置入凡士林紗布壓迫止血。對照組:采用傳統(tǒng)“外剝內(nèi)扎術(shù)”［5］，其余處理同觀察組。術(shù)后處理:術(shù)后當(dāng)天禁食水，次日流質(zhì)飲食，口服乳果糖，PP粉坐浴，預(yù)防性抗感染，臨時給予止痛劑，排尿困難給予留置導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時間、尿潴留、術(shù)后出血、感染、肛門墜脹及水腫、住院時間、肛瘺復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。對數(shù)據(jù)作正態(tài)性與方差齊性檢驗，對應(yīng)選擇t檢驗、方差分析或非參數(shù)檢驗，比較2組均數(shù)間的差異，以χ2檢驗比較2組率的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)過程均順利，無術(shù)中大出血及麻醉意外等情況發(fā)生。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時間、術(shù)后控便能力下降、肛門墜脹及水腫、住院時間均優(yōu)于對照組(P＜0.05);2組患者尿潴留、感染、術(shù)后出血方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪半年，觀察組、對照組各有1例肛瘺復(fù)發(fā)，給予二次手術(shù)治愈。見表1、表2。

表1 2組患者圍手術(shù)期相關(guān)情況比較(±s)

表1 2組患者圍手術(shù)期相關(guān)情況比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 住院時間(d) 術(shù)后疼痛時間(d) 30.6±6.1 10.2±1.6 5.3±0.8 2.4±0.5對照組 50.6±6.4 23.2±3.8 8.6±0.6 4.5±0.8 P值觀察組＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

痔是一種常見病、多發(fā)病，III、IV度的痔需要手術(shù)治療。近年來，PPH在治療重度痔瘡中得到臨床廣泛推廣，其機制是用特制的吻合器經(jīng)肛門在脫垂的痔上緣環(huán)狀切除直腸下端黏膜及黏膜下組織，同時完成對遠近段腸壁斷端的吻合，將脫垂的內(nèi)痔懸吊上拉，恢復(fù)原來肛墊的正常解剖為主，由于同時切斷了直腸上動脈和直腸中動脈的相關(guān)分支，使痔供血減少，而致痔核逐漸萎縮，不僅緩解癥狀，還可減輕糞塊對黏膜的創(chuàng)傷性摩擦所導(dǎo)致的出血［6］。

肛瘺是肛門周圍的肉芽腫性管道，需手術(shù)根治，根據(jù)瘺管的分類手術(shù)方式［7］多種，有瘺管切開、瘺管切除、掛線療法等，對于重度痔伴有單純性肛瘺的患者，傳統(tǒng)方法是外剝內(nèi)扎加肛瘺切除術(shù)，而采用PPH的同時行肛瘺切除術(shù)［8］，理論基礎(chǔ)是兩者的手術(shù)不在同一個平面，PPH的吻合口平面較高，而單純性肛瘺瘺管位置較低，相互之間沒有大的影響。但對于痔瘡合并高位或復(fù)雜性肛瘺，肛瘺需要切開掛線，術(shù)后易導(dǎo)致吻合口感染而不易選擇。所以適應(yīng)證［9］要嚴(yán)格掌握:即III、IV環(huán)形混合痔伴有單純性低位肛瘺患者。與對照組相比，觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后肛門墜脹水腫及肛門控便能力下降發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，并且術(shù)后感染率未增加，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

雖然本資料手術(shù)病例數(shù)相對較少，但均取得較好的效果，在不增加手術(shù)并發(fā)癥的同時，使患者避免了二次手術(shù)，減少了住院費用，縮短了病程。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科血組.修訂《痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》會議紀(jì)要［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(4):374.

［2］ 趙曉光.PPH治療環(huán)狀痔的臨床研究［J］.臨床外科雜志，2013，21(3):184-185.

［3］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:505.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科血組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南(2006版)［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461-463.

［5］ 黎介壽，吳孟超.普通外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:436-437.

［6］ 徐慶生，楊 森，羅國昌.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔的臨床分析［J］.局部手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(6):691-692.

［7］ 美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會.2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(6):640-642.

［8］ 權(quán)隆芳.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)并切除低位單純性肛瘺的治療體會［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(12):1272.

［9］ 姚禮慶，鐘蕓詩.痔上粘膜環(huán)形切除吻合術(shù)［M］.上海:上海科技教育出版社，2009:59-61.

Efficacy of PPH combined with fistulectomy in treatment of severe hemorrhoids complicated with anal fistula

LIU Dong-liang，SUN Gang，ZHUANG Bin-wu，et al.(Department of General Surgery，The No.82 Hospital of the PLA，Lianyungang，Jiangsu 222042，China)

Objective To explore the efficacy of the procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)combined with fistulectomy in treatment of severe hemorrhoids complicated with anal fistula.Methods 60 patients with severe hemorrhoids complicated with anal fistula admitted for surgical treatment were randomly divided into a PPH plus fistulectomy group(investigation group)and a milligan-morgan plus fistulectomy group(control group)，30 cases for each.The two groups were observed and compared in terms of operating time，hospitalization time，intraoperative blood loss，postoperative bleeding，urinary retention，anus belly，postoperative pain time and the ability of controlling feces，infection，postoperative recurrence，and so on.Results There were no significant differences between the 2 groups in urinary retention，infection，and postoperative recurrence (P＞0.05).The investigation group was superior to the control group in operating time，hospitalization time，intraoperative blood loss，postoperative bleeding，anus belly，postoperative pain time and the ability of controlling feces(P＜0.05).Conclusion The treatment of severe hemorrhoids complicated with simple anal fistula with PPH plus anal fistula resection is safe and feasible.

Hemorrhoid;Anal fistula;Procedure for prolapse and hemorrhoids

R657.18

A

1008-7044(2014)06-0548-02

2014-05-21)

解放軍第82醫(yī)院149臨床部普外科，江蘇連云港222042

劉冬良(1979－)，男，安徽無為縣人，主治醫(yī)師，大學(xué)。