葉 云，張士勇，程 軍，張冠軍

2011－2013年某院抗菌藥物應用與革蘭陽性細菌耐藥性分析

葉 云，張士勇，程 軍，張冠軍

目的 統(tǒng)計分析某三甲醫(yī)院2011－2013年抗菌藥物使用情況及革蘭陽性細菌耐藥率，為臨床降低細菌耐藥性和合理使用抗菌藥提供依據(jù)。方法 采用回顧性調(diào)查方法對某院2011－2013年送檢病原菌培養(yǎng)結(jié)果、同期各類別抗菌藥物累計使用頻度和細菌耐藥率情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 2011－2013年排名前五位的革蘭陽性病原菌均為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、糞腸球菌及屎腸球菌，每年所占比例無明顯變化。抗菌藥物總用藥頻度逐年減少，從2011年的255456.37DDDs下降至2013年的155024.25DDDs，頭孢菌素+酶抑制劑類及大環(huán)內(nèi)酯類用量排名逐年升高，三四代頭孢菌素及喹諾酮類用量排名則逐年減少，抗真菌類及碳青霉烯類排名無明顯變化。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對左氧氟沙星耐藥率有下降趨勢，溶血性葡萄球菌和屎腸球菌對左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢。結(jié)論 我院的抗菌藥物使用頻度呈逐年下降的趨勢，而部分細菌的耐藥率有增加的趨勢，需要更加合理使用抗菌藥物，以減緩目前的耐藥形勢。

抗菌藥物;細菌耐藥;革蘭陽性;用藥頻度;合理用藥

從2011年開始，衛(wèi)生部在全國開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動，我院在為期3年的活動下取得了很大的進步。然而，細菌耐藥率的上升也增加了選擇抗菌藥物的難度，革蘭陽性菌是一類重要的致病菌，該類細菌分布廣、傳播快、耐藥率高，一經(jīng)感染，將給臨床治療帶來很大困難。為了解某院抗菌藥物的使用與細菌耐藥的關系，本文通過對某院2011年1月－2013年12月抗菌藥物應用與革蘭陽性菌耐藥趨勢進行調(diào)查分析，旨在探討抗菌藥物應用與細菌耐藥之間的關系，為抗菌藥物臨床應用及管理提供參考數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 2011－2013年病原菌分離和藥敏試驗結(jié)果從該院檢驗科細菌室獲取。檢驗科細菌室收集各種標本(痰、血液、尿液、腦脊液、分泌物及膿液等)，菌株鑒定采用Vitek-32型全自動微生物鑒定儀，藥敏試驗采用瓊脂擴散法敏感試驗(K-B改良法)和 MIC法，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853。藥敏判斷標準按美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準執(zhí)行。

1.2 方法 利用該院HIS系統(tǒng)調(diào)出2011、2012、2013年抗菌藥物消耗資料，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，按照抗菌藥物類別進行分類、統(tǒng)計和排序。限定日劑量(defined daily dose，DDD)根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量》。用藥頻度(DDDs)=某藥品消耗總量/該藥的DDD值，DDDs越大說明用藥頻度越高或累計用藥時間越長。對同一通用名不同商品名和規(guī)格的藥品均折算為同一單位后合并計算作為該藥的總消耗量，對同一品種不同途徑的抗菌藥物則分別計算消耗量。

2 結(jié)果

2.1 革蘭陽性病原菌分布情況 2011－2013年共分離革蘭陽性病原菌1058株，其中排名前五位的病原菌分布為金黃色葡萄球菌332株、表皮葡萄球菌233株、溶血性葡萄球菌180株、糞腸球菌128株及屎腸球菌85株。3年各分離的病原菌所占比例均無顯著變化，糞腸球菌分離率有上升趨勢，而表皮葡萄球菌分離率有下降趨勢。見表1。

表1 某院2011－2013年主要革蘭陽性病原菌的菌株數(shù)(n，%)

2.2 抗菌藥物消耗量及排序情況 抗菌藥物總消耗量從2011年的255456.37 DDDs下降到2012年的193344.66，再到2013年的155024.25 DDDs。三代頭孢菌素無論是排序還是消耗量均明顯下降，二代頭孢則無明顯變化，頭孢菌素+酶抑制劑用量和排序均有上升趨勢，從2011年排名第三上升至2012、2013年的排名第一，大環(huán)內(nèi)酯類呈現(xiàn)消耗減少、排名上升的情況，四代頭孢消耗量明顯減少，見表2。

表2 某院2011－2013年各類抗菌藥物消耗情況及排序

2.3 常見革蘭陽性細菌對抗菌藥物的耐藥率 葡萄球菌屬對青霉素及氨芐西林耐藥率均較高，達到90%以上，絕大部分已達到100%。溶血性葡萄球菌對紅霉素及左氧氟沙星耐藥率較高，在2013年達到80%以上。屎腸球菌對左氧氟沙星的耐藥率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，其中對紅霉素耐藥率在2012及2013年達到100%。各類細菌對萬古霉素和替考拉寧的耐藥率均較低，基本不耐藥。見表3。

表3 某院2011－2013年常見革蘭陽性菌的耐藥率(%)

3 討論

3.1 病原菌的分布 某院2011、2012、2013年分離出的前五位革蘭氏陽性菌均為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌，且三年中排序無變化，每年各種細菌所占全年細菌例數(shù)比例相差不大，說明我院每年檢測出的病原菌相對比較穩(wěn)定。金黃色葡萄球菌在每年的病原菌檢測中仍然占主要位置，占1/3以上，表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌屬于凝固酶陰性葡萄球菌，此類菌種在我院稍有下降趨勢，說明臨床上已經(jīng)開始重視正確采集標本的重要性。糞腸球菌稍有上升趨勢，腸球菌屬作為條件致病菌所致的感

染率持續(xù)升高通常引起尿道感染、腹腔感染、傷口感染、菌血癥等，主要見于免疫力低下或過量使用抗生素的患者。大多數(shù)腸球菌為多重耐藥菌株，由于其細胞壁厚，對多種抗菌藥物呈現(xiàn)固有耐藥。如對頭孢菌素類、低濃度氨基糖苷類、克林霉素以及磺胺等體外即使敏感，臨床效果也不佳。美國醫(yī)院感染監(jiān)視系統(tǒng)(NISS)已將其列為醫(yī)院感染的第二大病原菌［1］。3.2 抗菌藥物應用 從抗菌藥物總量上看，由于從2011年開始實施衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動，我院制定了一系列文件及獎懲措施，經(jīng)過幾輪PDCA持續(xù)質(zhì)量改進，抗菌藥物從2011年的255456.37 DDDs下降到2012年的193344.66，再到2013年的155024.25 DDDs，2年累計下降了39.31%。頭孢菌素+酶抑制劑在2012年及2013年均居抗菌藥物DDDs排序之首，較2011年使用量有較大的增多，主要品種為頭孢哌酮舒巴坦，頭孢菌素+酶抑制劑是為克服細菌對頭孢菌素類抗菌藥的耐藥性而開發(fā)的，酶抑制劑與不耐酶的頭孢菌素類抗菌藥聯(lián)合，充分發(fā)揮原有抗菌藥的抗菌活性，提高治療效果。青霉素+酶抑制劑也有上升的趨勢，基本位于前5位，主要品種為阿莫西林克拉維酸鉀，克拉維酸能有效地增強阿莫西林自身的抗菌活性，對耐藥菌更有效，抗菌消炎效果更好，已成為治療產(chǎn)酶耐藥菌及敏感菌引起的中、重度感染的優(yōu)選抗菌藥物。

3.3 細菌耐藥性 在對金黃色葡萄球菌的監(jiān)測中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率逐漸從2011年的46.55%上升至2012年的68.97%，再下降至2013年的46%，12年上升的原因可能與近年來臨床上加強抗菌藥物的合理使用有關，我院近年來加強了對抗菌藥物治理的力度，三、四代頭孢菌素使用量逐年下降明顯，而二代頭孢的使用量無明顯變化增多即相對增多，尤其是預防性用藥的增多，促進革蘭陽性球菌對頭孢類的選擇性壓力，使MRSA增多。13年下降到11年的水平原因可能是隨著抗菌藥物專項整治的進一步深入開展，我院的抗菌藥使用率及使用強度在13年都達到了衛(wèi)生部要求的水平，抗菌藥使用合理率大幅增高，預防用抗菌藥大幅降低，且我院加強對MRSA污染物的滅菌、消毒，有效控制醫(yī)院感染，減緩其擴散與流行。一旦檢出為MRSA，所有β內(nèi)酰胺類抗生素包括耐酶青霉素及一二代頭孢菌素均耐藥，但MRSA對萬古霉素、替考拉寧均保持敏感，利福平敏感性也較好，但不能單獨用藥，須聯(lián)合用藥。此外，在使用紅霉素治療葡萄球菌感染的過程中可能會使克林霉素誘導為耐藥，在使用氟喹諾酮類治療葡萄球菌感染的過程中原先敏感的藥物可能發(fā)展為耐藥，因此臨床若使用紅霉素或克林霉素或氟喹諾酮類治療葡萄球菌感染，病程中應多送培養(yǎng)，注意監(jiān)測藥敏結(jié)果。目前，金黃色葡萄球菌對多數(shù)常用抗菌藥物的耐藥率均有不同程度的下降.說明該院在抗菌藥物治理方面取得了一定的成效，尤其是2011年實施了抗生素專項治理方案之后，對青霉素的耐藥率從2011年的95.69%下降至2012年的92.24%，至2013年的91%，初見成效。而且，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率遠遠高于其他同類藥物，說明在青霉素長期的抗感染過程中，大多數(shù)細菌為了抵抗青霉素的殺滅作用，產(chǎn)生了滅活青霉素的酶，使得其耐藥性始終居高不降，因此。在治療此類細菌引起的感染時需選用耐酶的青霉素類，如苯唑西林、氯唑西林等。

表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌是人體體表和腔道的正常菌群，一般很少引起感染，但作為條件致病菌，當機體免疫功能低下或侵入非正常部位時，易引發(fā)感染。表皮葡萄球菌對β－內(nèi)酰胺類抗菌藥呈現(xiàn)高耐藥且有上升趨勢，主要耐藥機理是由染色體介導的mecA基因編碼的低親和力的青霉素結(jié)合蛋白2a，導致對β－內(nèi)酰胺類抗菌藥的耐藥［2］。近年來的監(jiān)測結(jié)果顯示，表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對多數(shù)常用抗菌藥物的耐藥率均有下降，提示抗菌藥物專項整治及合理使用抗菌藥物的重要性。

腸球菌屬作為另一類條件致病菌，具有先天固有或后天獲得性耐藥的特征，使其呈現(xiàn)出多藥耐藥的現(xiàn)象。本次數(shù)據(jù)顯示，腸球菌屬對紅霉素高度耐藥，對萬古霉素保持高度敏感;其中，屎腸球菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥性高于糞腸球菌，尤其是對青霉素和氨芐西林，這可能是EFM產(chǎn)生的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)與青霉素親和力降低所致［3］。本次監(jiān)測工作中，未發(fā)現(xiàn)對耐萬古霉素的腸球菌(VRE)，但國內(nèi)外均有對VRE的報道［4］，因此，臨床治療腸球菌引起的感染時應把握好萬古霉素的用藥指征，避免出現(xiàn)耐萬古霉素的腸球菌，重視和掌握革蘭陽性菌的流行及分布，動態(tài)監(jiān)測其耐藥性的變遷規(guī)律。

綜上分析，該院近幾年加強院內(nèi)感染控制及抗菌藥物的合理使用，取得了一定的效果，但目前耐藥形勢依然嚴峻，應進一步加強醫(yī)院感染的預防和控制，建立抗菌藥物使用及病原菌耐藥性監(jiān)測制度，防止或減少細菌耐藥性。

［1］ Sulochana S，Rahaman Paramasivan CN.In vitro activity of fluoro-Quinolones against Mycobacterium tuberculosis［J］.J Chemother，2005，17(2):169-173.

［2］ Gill SR，F(xiàn)outs DE，Archer GL，et al.Insights on evolution of virulence and resistance from the complete genonle analysis of an early methicillin-resistant Staphylococcus aureus strain and a biofilm-producing methicillin-resistant Staphylococcus epidemlidis strain［J］.J Bacteriol，2005，187(7):2426-2438.

［3］ 余 星，鮑連生，虞 濤，等.2007-2009年武漢地區(qū)兒童血培養(yǎng)中腸球菌屬的分離現(xiàn)狀及耐藥分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(11):2357-2359.

［4］ 楊 青，俞云松，倪語星，等.2010年中國CHINET腸球菌屬細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12(3):92-97.

Analysis on application of antibacterials and drug resistance of Gram-positive in a hospital during 2011－2013

YE Yun，ZHANG Shi-yong，CHENG Jun，et al.(Department of Pharmacy，The Third People＇s Hospital of Bengbu，Anhui 233000，China)

Objective To analyze the use of antibiotic drugs and resistance rate of Gram positive bacteria in a hospital during 2011-2013，so as to reduce bacterial resistance and to provide references for clinical rational use of antimicrobial drugs.Methods Retrospective investigation method was used to statistically analyze the pathogenic bacteria culture results，antimicrobial cumulative frequency of each categories and results of drug resistance test in a hospital.Results Ranked the top five gram negative pathogens in 2011-2013 were Staphylococcus aureus，Staphylococcus epidermidis，Staphylococcus haemolyticus，Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium.The proportion has not obviously changed each year.The total DDDs of antibacterial drugs reduced year by year，down from 255456.37 DDDs in 2011 to 155024.25 DDDs in 2013.Cephalosporin and enzyme inhibitors and macrolide consumption ranking increased year by year，while the three or four generation＇s cephalosporin and quinolone was reduced year by year，and antifungal and carbapenem ranking had no obvious change.The resistance rate of Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis to levofloxacin lowered.The resistance rate of Staphylococcus haemolyticus and Enterococcus faecium to levofloxacin increased.Conclusion The frequency of antimicrobial drug use showed a declining trend in our hospital，but some bacterial drug resistant rates increased.In order to alleviate the present resistance situation，we need to pay more attention to rational use of antimicrobial agents.

Antibacterial;Bacterial drug resistance;Gram positive;Frequency of drug use;Rational use of drugs

R446.5;R978.1

A

1008-7044(2014)06-0525-03

2014-04-17)

【科研項目】2013年蚌埠市醫(yī)療衛(wèi)生類科技計劃項目(20130307)

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院藥學部，233000

葉 云(1982－)，男，安徽太湖縣人，藥師，研究生。