李 偉，常先友，王春華，王兆華

經(jīng)皮肺穿空洞內(nèi)注藥治療多重耐藥空洞型肺結(jié)核

李 偉1，常先友2，王春華3，王兆華2

目的 探討CT引導(dǎo)下空洞內(nèi)注藥輔助治療耐多藥肺結(jié)核的治療效果。方法 將160例耐多藥肺結(jié)核患者隨機(jī)分為治療組(80例)和對(duì)照組(80例)，所有患者根據(jù)藥敏均采用全身抗結(jié)核治療，治療組CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺空洞內(nèi)注入藥物介入治療，每1周進(jìn)行1次。然后進(jìn)行比較。結(jié)果 2組痰菌陰轉(zhuǎn)率在治療4個(gè)月后的任何時(shí)期均有顯著性差異(P＜0.01);治療8個(gè)月時(shí)2組病灶有效率、空洞閉合率比較均有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮肺穿空洞內(nèi)注藥，空洞內(nèi)抗結(jié)核藥物濃度高，作用時(shí)間長(zhǎng)，藥物對(duì)全身幾乎不產(chǎn)生毒副作用，療效確切，對(duì)呼吸無(wú)明顯影響，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

肺結(jié)核;空洞;經(jīng)皮肺穿刺;介入治療

近年來(lái)，我國(guó)乃至全球耐藥結(jié)核病呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，發(fā)生率的不斷增高和傳播的日益擴(kuò)大，難治性病例不斷增加，為我國(guó)結(jié)核病防治帶來(lái)了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。WHO估計(jì)當(dāng)今有2/3患者處于發(fā)生耐藥病例危險(xiǎn)中，全球有5000萬(wàn)以上人正遭受耐多藥結(jié)核菌的感染，對(duì)其治療至今仍是臨床上的一個(gè)棘手問(wèn)題［1-2］。MDR-TB的治療已成為我們結(jié)核病控制工作中亟待解決的問(wèn)題。結(jié)核桿菌耐藥是肺結(jié)核化學(xué)治療失敗的主要原因之一。為尋找耐藥結(jié)核病治療的安全有效方法，我們開(kāi)展了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺空洞內(nèi)注藥，聯(lián)合全身化療治療耐多藥結(jié)核病患者，取得較為滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年6月－2013年4月間空洞型肺結(jié)核住院患者160例，痰菌涂片陽(yáng)性，男118例，女42例，年齡13 ～65歲，平均年齡39歲。病程最長(zhǎng)者19年，最短者1年，平均年齡10年，單個(gè)空洞126例，多個(gè)空洞34例，空洞直徑最大者7 cm，最小者1.5 cm，平均4.3cm。采取隨機(jī)分組方法將符合標(biāo)準(zhǔn)的160例患者分為治療組(全身化療輔以經(jīng)皮肺穿空洞內(nèi)注藥)及對(duì)照組(全身化療)。治療組80例，男51例，女29例，年齡16～64歲，平均年齡38.9歲;對(duì)照組80例，男57例，女23例，年齡15～58歲，平均年齡36.7歲。2組患者一般情況無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。治療前3次痰涂片，1次痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，治療期間每月復(fù)查1次痰涂片，每2月復(fù)查1次痰培養(yǎng)。X線檢查及CT掃描:治療前拍后前位胸片及胸部CT，治療期間每月復(fù)查1次。其它檢查:治療前查凝血機(jī)制、肝功能、腎功能、血常規(guī)及小便常規(guī)，治療期間每月復(fù)查1次。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)規(guī)則治療完成短化(6～9個(gè)月)療程痰菌仍然陽(yáng)性者或非規(guī)則治療用過(guò)4～5種抗結(jié)核藥(含RFP、INH)2年以上，痰菌仍然陽(yáng)性者或已完成正規(guī)化療3個(gè)月痰菌仍然陽(yáng)性且證實(shí)對(duì)兩種以上抗結(jié)核藥物耐藥者。(2)胸部CT證實(shí)單個(gè)或多個(gè)空洞位于一側(cè)肺內(nèi);不靠近臟層胸膜，宜作空洞內(nèi)注藥者。(3)一般情況穩(wěn)定，臨床無(wú)發(fā)熱、呼吸困難、咯血、無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙，凝血功能正常的患者。

1.3 禁忌證 (1)嚴(yán)重心肺功能不全、急性心肌梗死、重度肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重的胸廓畸形、高熱者。(2)穿刺路徑中有較大肺大泡，肺內(nèi)血管性病變，如動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤，肺門處空洞緊靠大血管者。因?yàn)榭蓪?dǎo)致難以預(yù)知的氣胸和出血等并發(fā)癥。(3)穿刺對(duì)側(cè)為毀損肺。(4)合并較嚴(yán)重的肺部感染。(5)有凝血機(jī)制障礙者。

1.4 注藥方法 先行X線胸片及胸部CT檢查確定空洞的大小、部位，然后根據(jù)X線胸片及胸部CT所示空洞所在的部位確定穿刺點(diǎn)并測(cè)量出進(jìn)針深度、角度，穿刺路徑應(yīng)避開(kāi)肋骨和肩胛骨，穿刺點(diǎn)常規(guī)皮膚消毒、鋪無(wú)菌孔巾、2%利多卡因局部麻醉，用21G PTC針按測(cè)定方向、深度刺入空洞，經(jīng)X線透視或CT掃描證實(shí)針尖位于空洞內(nèi)，撤出針芯用10ml注射器抽取異煙肼0.2 g、丁胺卡那0.2 g(之前做的藥敏試驗(yàn)中未能體現(xiàn))注入空洞內(nèi)，空洞內(nèi)注藥完成后，拔出穿刺針，創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)，由護(hù)士送回病房臥床休息，監(jiān)測(cè)呼吸、血壓，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難者需做X線檢查排除氣胸。每周1次治療。(停止穿刺的指征是否是:直至痰菌陰轉(zhuǎn)或空洞閉合)。

1.5 注意事項(xiàng) (1)定位準(zhǔn)確，做到一次性穿刺到位，嚴(yán)禁在胸膜附近反復(fù)多次穿刺以免增加氣胸發(fā)生的機(jī)率。(2)避開(kāi)心臟，大血管和神經(jīng)叢以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。(3)穿刺前準(zhǔn)備:患者穿刺前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)查體，對(duì)病情有全面了解，尤其對(duì)既往史和伴發(fā)疾病應(yīng)了解清楚，穿刺前常規(guī)凝血功能檢查、出血、凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)檢查均在正常范圍內(nèi)。(4)患者穿刺前咳嗽較劇烈給予適當(dāng)鎮(zhèn)咳治療，消除患者緊張情緒，術(shù)前已知有某些伴發(fā)病時(shí)，應(yīng)給予對(duì)癥的藥物治療，病情穩(wěn)定后再穿刺。(5)穿刺前做好知情談話并行有創(chuàng)檢查同意書(shū)簽字決定。

1.6 療效評(píng)價(jià) 痰菌陰轉(zhuǎn):臨床痰陰轉(zhuǎn)以連續(xù)3個(gè)月涂片及培養(yǎng)痰菌陰性且不再?gòu)?fù)陽(yáng)為標(biāo)準(zhǔn)。胸部CT檢查:空洞閉合:閉合或阻塞閉合;縮小:空洞縮小為原空洞直徑1/2;不變:空洞縮小或增大小于原空洞直徑1/2;增大:空洞增大大于原空洞直徑1/2，空洞閉合或縮小為治療有效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察 肺穿刺組治療8個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)率97.5%，空洞治療有效率96.25%。肺穿刺組痰菌轉(zhuǎn)陰率，空洞有效率(空洞閉合及空洞縮小)均優(yōu)于對(duì)照組，2組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。各階段痰菌陰轉(zhuǎn)例數(shù)比較，見(jiàn)表1。空洞治療有效率見(jiàn)表2。

表1 2組肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況(n，%)

2.2 并發(fā)癥 治療組病例術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥:胸痛16例，咳嗽11例，痰中帶血4例，氣胸3例(面積＜10%)。以上情況經(jīng)對(duì)癥處理后，未影響治療。

表2 2組肺結(jié)核患者治療8個(gè)月后空洞閉合情況(n，%)

3 討論

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性肺部感染，部分患者病變特點(diǎn)是干酪壞死，易形成空洞性肺結(jié)核。一旦形成厚壁空洞，洞壁纖維化后血管床減少，血管閉塞，口服及靜脈給藥，藥物很難滲透入內(nèi)，空洞內(nèi)難以達(dá)到有效血藥濃度，可能會(huì)形成長(zhǎng)期痰結(jié)核菌陽(yáng)性，持續(xù)排菌，并易產(chǎn)生抗藥性［3］，成為肺結(jié)核的重要傳染源。肺結(jié)核空洞患者的反復(fù)低熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及食欲不振等癥狀［4］，可出現(xiàn)反復(fù)遷延不愈，常規(guī)化療部分空洞型肺結(jié)核病例效果較差，痰菌難以陰轉(zhuǎn)，成為結(jié)核病控制的棘手問(wèn)題。在結(jié)核病變的組織中，由于免疫復(fù)合物沉積在血管內(nèi)引起炎性損害，這種損害尤以小動(dòng)脈損害突出廣泛。血管的損害嚴(yán)重影響了藥物在病變組織中的濃度，降低了殺菌的效果。據(jù)研究，空洞壁上液化干酪壞死覆蓋物中的結(jié)核分支桿菌數(shù)可達(dá)1×107～1×109，且生長(zhǎng)繁殖活躍［5］，而結(jié)核空洞內(nèi)的藥物濃度很難達(dá)到最低抑菌濃度，所以口服或靜脈化療，藥效常不理想［6］。經(jīng)纖維支氣管鏡注入抗結(jié)核藥物到空洞內(nèi)治療肺結(jié)核空洞也是有效手段之一，但是由于部分空洞位于肺的邊緣或支氣管引流不暢使該方法的應(yīng)用受到一定的限制，而經(jīng)皮肺穿刺的方法是提高局部藥物濃度的有效方法，為空洞型肺結(jié)核的治療開(kāi)辟一條新的途徑。該方法有以下優(yōu)點(diǎn):(1)空洞內(nèi)抗結(jié)核藥物濃度高，作用時(shí)間長(zhǎng)。(2)多次注射可降低洞壁的屏障作用，使藥物向周圍病灶滲透，有利于肉芽組織的生長(zhǎng)修復(fù)和空洞凈化，促使痰菌陰轉(zhuǎn)、空洞閉合。(3)藥物對(duì)全身幾乎不產(chǎn)生毒副作用。(4)療效確切。(5)對(duì)呼吸無(wú)明顯影響，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療程縮短，費(fèi)用減少，患者易于接受。

綜上所述，經(jīng)皮肺穿空洞內(nèi)注藥，是目前治療空洞型肺結(jié)核的有效方法，具有凈化空洞，促使痰菌轉(zhuǎn)陰，空洞閉合的作用，此療法的開(kāi)展將對(duì)減少傳染源，控制結(jié)核病流行有重要意義。

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Percutaneous lung cavity injection of medicine for treatment of multi-drug resistant cavernous tuberculosis

LI Wei，CHANG Xian-you，WANG Chun-hua，et al.(Bengbu No.5 People＇s Hospital，Anhui 233000，China)

Objective To explore the CT-guided percutaneous lung cavity injection of medicine and the auxiliary therapeutic effect for the treatment of multi-drug resistant tuberculosis.Methods 160 cases of multi-drug resistant tuberculosis patients were randomly divided into a treatment group and a control group，80 cases for each.All the patients adopted systemic anti-tuberculosis treatment based on their susceptibility.The treatment group underwent CT guided percutaneous lung puncture with cavity injection of drug for intervention，once a week.Comparison was then followed.Results The sputum negative conversion rates of the two groups were significantly different(P＜0.01)at any time after four months＇treatment.By the 8 months，the efficiency rate for lesions and the cavity closure rate of the two groups also showed significant difference(P＜0.05).Conclusion By percutaneous pulmonary cavity injection of medicine，anti-TB drugs are in high concentration in lung cavity，and effect time is thus prolonged.It has the benefits of being effective in treatment，rarely harming breathing，small trauma，and fewer complications.It is worth clinical recommendation.

Tuberculosis;Cavity;Percutaneous lung puncture;Drug injection

R521

A

1008-7044(2014)06-0523-02

2014-04-25)

安徽省蚌埠市第五人民醫(yī)院1.放射科;2.結(jié)核科;3.科教科，233000

李 偉(1968－)，男，安徽蚌埠市人，主治醫(yī)師，大學(xué)。