王兆華

蚌埠地區(qū)多耐藥肺結(jié)核患者近期治療效果臨床研究

王兆華

目的 探討蚌埠地區(qū)多耐藥肺結(jié)核患者個(gè)體化治療方案近期治療效果，為進(jìn)一步提高蚌埠地區(qū)耐藥肺結(jié)核防治水平提供參考。方法 依據(jù)我院肺結(jié)核病人登記本，對(duì)2011年4月－2012年3月在我院就醫(yī)的425例耐藥高危人群進(jìn)行痰分支桿菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果從中選擇符合入項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的多耐藥患者36例。結(jié)果 36例入項(xiàng)患者，中途自動(dòng)退項(xiàng)者6例，丟失率17%;實(shí)際完成療程患者30例，其中臨床治愈26例，治愈率87%;治療失敗4例。X線表現(xiàn):病灶顯著吸收21例，病灶吸收8例，病灶不變1例;伴有空洞者28例，空洞閉合者21例，空洞縮小者6例，空洞不變者1例。結(jié)論 患者治療效果與耐藥數(shù)量密切相關(guān)，加強(qiáng)耐藥患者管理，預(yù)防耐藥病例發(fā)生和治療耐藥患者共抓，是有效控制耐藥疫情的關(guān)鍵。

結(jié)核，肺/藥物療法;結(jié)核，抗多種藥物性;預(yù)防;控制;蚌埠地區(qū)

多耐藥肺結(jié)核是指結(jié)核分枝桿菌對(duì)不包括同時(shí)耐異煙肼、利福平在內(nèi)的1種以上一線抗結(jié)核藥物耐藥［1］。根據(jù)2007－2008年全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查數(shù)據(jù)估算:每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核56萬，總耐藥率為37.79%，單耐藥率為21.10%，多耐藥率為8.36%，MDR－TB率為8.32%［2］，耐藥肺結(jié)核病已為我國“十二五”期間結(jié)核病防治工作中的重點(diǎn)工作之一。目前相關(guān)耐多藥肺結(jié)核的研究報(bào)道較多，而對(duì)多耐藥肺結(jié)核的相關(guān)研究報(bào)道甚少。為了解蚌埠地區(qū)肺結(jié)核耐藥情況，探索多耐藥患者合理治療方案，我們對(duì)36例多耐藥患者進(jìn)行了個(gè)體化治療方案研究，以探討多耐藥肺結(jié)核患者合理治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)我院肺結(jié)核病人登記本，對(duì)2011年4月－2012年3月在我院就醫(yī)的1 215例蚌埠地區(qū)肺結(jié)核患者進(jìn)行篩查，根據(jù)病史、痰涂片抗酸桿菌染色檢查、X線或CT等相關(guān)資料，從中篩查出耐藥肺結(jié)核高危人群［3］425例，免費(fèi)為其提供痰分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。根據(jù)藥敏結(jié)果從中選擇符合入項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的多耐藥患者36例，其中男31例，女5例，年齡17～72歲，城市患者20例，農(nóng)村患者16例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以下條件者可納入項(xiàng)目治療:(1)自愿作為受試對(duì)象，簽署知情同意書;(2)年齡在18～70歲之間，男女不限，包括住院及門診患者;(3)臨床診斷為多耐藥肺結(jié)核病(經(jīng)痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽性，對(duì)2種以上抗結(jié)核藥物耐藥者);(4)胸片檢查結(jié)果證實(shí)肺結(jié)核，有肺內(nèi)病變，有或無空洞;(5)無嚴(yán)重合并癥或心肝腎功能損害;(6)非妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 (1)方案:6RFT2Mfx PZA EMB Am Pto(+ x)/12RFT2Mfx PZA Pto(+X);(2)用法及用量:利福噴丁(RFT)2次/周，0.45/次;莫西沙星(Mfx)1次/日，0.4/次;吡嗪酰胺(PZA)1次/日，1.5/次;乙胺丁醇(EMB)1次/日，0.75/次;丁胺卡那霉素(Am)1次/日，0.2/次im;丙硫異煙胺(Pto)3次/d，0.2/次。+X:對(duì)方案中藥品耐藥者可另選擇1 －2種抗結(jié)核藥品更換。

1.4 治療管理 采取住院與不住院相結(jié)合的方式進(jìn)行治療管理，實(shí)行DOT全程督導(dǎo)化療。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 治療轉(zhuǎn)歸 (1)治愈:符合下列條件之一者:①患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，至少2次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30 d;②患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，僅有1次痰培養(yǎng)陽性，而這次陽性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)2次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30 d，且不伴有臨床癥狀的加重。(2)完成治療:患者完成了療程，但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果(即在治療的最后12個(gè)月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于2次)，不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn);(3)死亡:在治療過程中患者由于各種原因?qū)е碌乃劳?(4)失敗:符合下列條件之一者:①治療最后12個(gè)月痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽性;②治療最后的2次培養(yǎng)中有任何一次是陽性;③臨床決定提前中止治療者(如因嚴(yán)重不良反應(yīng))。(5)丟失:由于任何原因治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上。丟失的患者在耐多藥肺結(jié)核病患者登記本的備注欄注明取消登記的時(shí)間;

1.5.2 影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn) (1)病灶:顯著吸收:病灶吸收≥1/2原病灶;吸收:病灶吸收，但＜1/2原病灶;不變:病灶無明顯變化;惡化:病灶擴(kuò)大或播散;(2)空洞:閉合:閉合或消失;縮小:空洞縮小≥原空洞直徑1/2;不變:空洞縮?。荚斩粗睆?/2或空洞增大＜原空洞直徑1/2;增大:空洞增大≥原空洞直徑1/2。

1.5.3 安全性監(jiān)測(cè) 對(duì)全部患者進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并給予及時(shí)有效處理。常規(guī)監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)、肝腎功能等。治療前及治療中每月1次。

2 結(jié)果

2.1 培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 對(duì)篩查出的425例耐藥肺結(jié)核高危人群痰菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果顯示:陽性患者267例，耐藥肺結(jié)核患者184例，單耐藥45例，多耐藥76例，耐多藥(MDR)41例，嚴(yán)重耐多藥(XDR)22例［4］。見表1、表2。

表1 425例耐藥肺結(jié)核高危人群痰培養(yǎng)結(jié)果

表2 184例耐藥情況

2.2 治療轉(zhuǎn)歸 入項(xiàng)患者36例，其中6例未能堅(jiān)持長達(dá)18個(gè)月的治療，經(jīng)說服無效仍未完成療程而中途退項(xiàng)，丟失率17%(1例用藥3月，1例用藥6月，4例僅用藥1月)，實(shí)際完成療程患者30例，無1例因嚴(yán)重毒副反應(yīng)而中斷治療。達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的26例(痰菌培養(yǎng)6月末轉(zhuǎn)陰24例，12月末轉(zhuǎn)陰1例，15月末轉(zhuǎn)陰1例)，治愈率87%，治療失敗4例(其中1例患者在治療17月末因肺結(jié)核伴感染呼吸衰竭而死亡，痰菌培養(yǎng)18月末仍陽性3例)。X線表現(xiàn):病灶顯著吸收21例，病灶吸收8例，病灶不變1例;伴有空洞者28例，空洞閉合者21例，空洞縮小者6例，空洞不變者1例。見表3。

3 討論

3.1 治療效果與耐藥數(shù)量密切相關(guān) 耐藥數(shù)≤3種的多耐藥患者采用本治療方案治療效果滿意。完成療程的30例多耐藥患者:耐藥數(shù)≤3種21例，臨床治愈21例，治愈率100%，耐藥數(shù)≥4種者9例，臨床治愈5例，治愈率55.6%。3.2 加強(qiáng)管理、培養(yǎng)耐藥患者治療依從性是提高治愈率的關(guān)鍵 結(jié)核病是一種在治療上具有有效治療藥物，經(jīng)規(guī)則治療初治患者治愈率可高達(dá)95%以上的慢性傳染病，然而在實(shí)際工作中卻很難達(dá)到如此滿意的治療效果，總有一部分人逐步發(fā)展成為久治不愈、難治性、耐藥性肺結(jié)核。究其原因主要是結(jié)核病治療療程長，患者依從性差，難以堅(jiān)持完成全療程治療。我們?cè)趯?shí)施本課題中發(fā)現(xiàn)6例丟失患者，均為擁有便利的就醫(yī)條件的城市患者，這就有力地證明在結(jié)核病的管理中如何加強(qiáng)基層督導(dǎo)工作是控制結(jié)核病工作重要的一環(huán)。在有的國家如俄羅斯、古巴、日本采取強(qiáng)制性規(guī)定或制定在法規(guī)中，限制耐藥患者隨意外出，必須進(jìn)行隔離治療［5-6］。我們建議為提高耐藥患者的治療效果，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，進(jìn)行以患者為中心的疾病宣教，落實(shí)DOT策略，加強(qiáng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持、情感支持，完善檢測(cè)系統(tǒng)。

表3 30例患者治療轉(zhuǎn)歸情況

由于本研究臨床治療應(yīng)觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期治療效果尚待進(jìn)一步觀察。

［1］ World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis［S］.Geneva:WHO，2006.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部，全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告(2007-2008年)［R］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.

［3］ 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心，中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:52.

［4］ 郭政新，王兆華，劉 欣，等.蚌埠地區(qū)結(jié)核桿菌耐藥情況分析與對(duì)策［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，38(4):469-470.

［5］ Georgina K.Russia's prisons fuel drug-resistant tuberculosis［J］.Lancet，2009，9(10):594.

［6］ Miyake S.The new measures against tuberculosis in Japan［J］.Kekkaku，2007，82(12):929-931.

Prevention and control program of multi-drug-resistant tuberculosis in Bengbu area:a clinical research on recent treatment effects

WANG Zhao-hua.(Department of Tuberculosis，The Fifth People＇s Hospital of Bengbu，Anhui 233000，China)

Objective To discuss the recent individualized treatment effects on multi-drug-resistant tuberculosis and provide basis for further improvement in prevention and control of drug-resistant tuberculosis in Bengbu area.Methods Based on the registration of the tuberculosis patients in our hospital，425 cases of drug-resistant high risk patients had been tested by the sputum mycobacterium culture and drug sensitivity test from April 2011 to March 2012.According to the results of drug susceptibility，36 suitable multi-drug-resistant patients had been chosen for the program.Results Of all the 36 cases，6 cases (17%)automatically quit in the midway.30 cases completed the course of treatment，among which，26 cases(87%)were clinically cured and 4 cases failed.Image manifestation showed significant focus absorption in 21 cases，focus absorption in 8 and unchanged focus in one case;cavity closure in 21cases，cavity reduction in 6 and unchanged cavity in one case.Conclusion The treatment effect is closely related to the number of drug resistance.Enhancing management of drug-resistant patients，preventing cases of drug-resistance and treating drug-resistant patients are keys to effective control of drug-resistant situation.

Tuberculosis，pulmonary/drug therapy;Tuberculosis，multi-drug-resistance;Prevention;Control;Bengbu area

R521

A

1008-7044(2014)06-0519-02

2014-02-28)

【科研項(xiàng)目】安徽省蚌埠市科研立項(xiàng)課題〔蚌科字(2012)48號(hào)〕

安徽省蚌埠市傳染病醫(yī)院結(jié)核科，233000

王兆華(1954－)，女，江蘇江都市人，主任醫(yī)師，大學(xué)。