雷尚國

(鄖西縣人民醫(yī)院腦外科，湖北鄖西 442600)

重型顱腦損傷伴胸部損傷80例臨床救治體會

雷尚國

(鄖西縣人民醫(yī)院腦外科，湖北鄖西 442600)

目的探討重型顱腦損傷伴胸部損傷的緊急救治效果。方法對本院2008年1月至2011年12月收治的80例重型顱腦損傷伴胸部損傷的患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察患者的預后現狀及治療前后相關指標的改變。結果80例患者恢復良好者29例，中殘者23例，重殘者12例，植物生存者1例，死亡15例?；謴土己没颊咧?，有4例治療前血紅蛋白由＜80 g/L升高到110 g/L以上；3例患者氧分壓由＜60mmHg升高到90mmHg以上；有4例患者FEV1/FVC(%)由治療前的(43.34±10.11)%上升到治療后的(53.43±12.22)%，且FEV1%預計值由治療前的(50.91±12.13)%上升到治療后的(72.13±14.21)%，與治療前比較，相關實驗室指標差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論顱腦外傷合并胸部損傷患者預后較差，死亡率較高。在緊急救治時需要結合相關實驗室的檢測指標對患者進行全面評估，及時積極采取有效的干預措施，提高搶救成功率，改善患者預后。

顱腦外傷；胸部損傷；預后

既往研究顯示[1-2]，影響顱腦外傷預后的因素非常復雜，正確的估計傷情，對患者的診斷、治療起著重要的作用，尤其是重型顱腦損傷合并胸部損傷的患者，其治療難度比單純的顱腦損傷更難，死亡率極高。有研究報道[3-4]，患者顱腦損傷伴有全身的多發(fā)性損傷，休克以及各處的骨折是影響患者預后的主要因素，其損傷程度直接決定了患者的預后。此時積極的治療，同時進行生命體征的監(jiān)測，有助于提高患者的預后。筆者對本院的重型顱腦損傷合并胸部損傷患者進行緊急救治，取得了較好的效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2008年12月至2011年12月收治的80例顱腦外傷伴胸部損傷患者，其中男性52例，女性28例，年齡14～78歲，平均(39.2±4.1)歲?；颊咭蜍嚨渹?8例，墜落傷者14例，打擊傷者10例，跌傷者8例。

1.2 臨床表現患者入院后根據格拉斯哥昏迷評分(GCS)在3～8分之間且傷后立即昏迷者45例，傷后3 h并發(fā)腦疝者28例，12例出現中間期清洗，4例伴有耳朵，鼻孔出血，42例瞳孔出現變化，13例高熱，12例低血壓，部分患者出現紫紺現象等。

1.3 CT及B超檢查80例患者經頭顱CT檢查，其中20例硬膜外血腫、35例腦挫裂傷、21例硬膜下血腫、4例腦出血；復合型多發(fā)血腫24例。合并肋骨骨折22例，血氣胸18例，張力性氣胸的12例，其他28例。

1.4 實驗室檢查血紅蛋白減少者6例，氧分壓(PaO2)＜60mmHg(1mmHg=0.133 kPa)者8例，傷后肺功能損傷者5例，患者FEV1/FVC(%)為(43.34± 10.11)%以及FEV1%預計值為(50.91±12.13)%。

1.5 治療方法入院后密切觀察病情動態(tài)變化，必要時動態(tài)監(jiān)護，進入ICU病房。根據情況復查頭顱CT檢查，59例有手術指征者行手術治療。手術主要包括顱內血腫清除術和(或)去骨瓣減壓術等。21例患者行保守治療。所有患者包括術后患者均予以脫水、抗感染、抗休克、降顱內壓、神經營養(yǎng)劑、亞低溫腦保護及防治各種并發(fā)癥等綜合治療。行胸腔閉式引流50例，胸穿抽氣、抽液18例，行氣管切開12例。

1.6 預后判斷于患者出院時采用GCS評分對患者的預后進行評定[5]。GCS評分為4～5分者為預后良好。GCS在1～3分之間為預后較差，包括重殘、植物生存以及死亡。

1.7 觀察指標GCS評分、血象分析、血氣分析以及肺功能的檢測等實驗室檢查結果。

1.8 統(tǒng)計學方法所有數據均采用SPSS13.0軟件分析，計量資料以均值±標準差(x-±s)表示，治療前后比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，采用雙側檢驗。

2 結果

2.1 患者預后情況80例患者恢復良好者29例，中殘者23例，重殘者12例，植物生存者1例，死亡15例。預后良好組52例，占65.00%，預后較差組28例，占35.00%，其中死亡率達18.75%。

2.2 治療前后GCS評分經積極治療后，患者的GCS評分均有所改善，但預后良好組GCS評分明顯高于預后較差組，見表1。

表1 患者治療前后GCS評分比較(±s，分)

表1 患者治療前后GCS評分比較(±s，分)

注：a與預后較差組比較，P＜0.05。

組別P值治療前治療后t值預后較好組(n=42)預后較差組(n=38)＜0.05＜0.05 2.12±0.87 2.24±0.51 4.05±0.31a3.36±0.53 13.543 9.387

2.3 患者治療前后相關實驗室檢查比較對治療前后患者進行血象、血氣分析以及肺功能檢查。其中血紅蛋白升高者4例，氧分壓(PaO2)＜60mmHg者3例，傷后肺功能損傷者4例，患者FEV1/FVC(%)為(43.34±10.11)%以及FEV1%預計值為(50.91±12.13)%，見表2。經積極治療后，所有指標均有好轉。但治療前指標異常的19例患者中有8例出現死亡。

表2 治療前后相關實驗室指標變化(±s)

表2 治療前后相關實驗室指標變化(±s)

時間治療前治療后t值P值血紅蛋白(g/L) 65.8±8.6 110.3±10.1 33.64＜0.05血氧飽和度(mmHg) 56.7±9.8 93.1±4.7 24.67＜0.05 FEV1/FVC(%) 43.34±10.11 53.43±12.22 3.91＜0.05 FEV1%預計值50.91±12.13 72.13±14.21 5.27＜0.05

3 討論

隨著科技的發(fā)展、交通的便利，車禍頻繁發(fā)生，從而造成顱腦損傷率逐年上升[6-7]。顱腦損傷是指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴重，該病的病死率和病殘率均較高，應特別警惕，是目前臨床上治療顱腦外傷的重點和難點[8-9]。當顱腦損傷合并多發(fā)傷時，其救治的難度很大，且患者的死亡率及重殘率極高。尤其是合并胸部損傷的患者，死亡率極高，因創(chuàng)傷致死的病例中，50%以上是由于嚴重的顱腦外傷所致[10-11]。

各種原因致顱腦外傷的患者出現頻繁的嘔吐、咳嗽，尤其是合并顱底骨折致大量出血，極易造成誤吸，從而導致呼吸困難，發(fā)生休克的同時，患者傷后早期可能會出現低氧血癥[6-7]。一旦患者發(fā)生低氧血癥，會直接造成腦細胞缺氧，進一步導致腦細胞的變性、壞死，很大程度上決定了患者的預后[12-13]。從本研究來看，死亡的患者都有合并肋骨骨折、血氣胸或張力性氣胸。這說明胸部損傷嚴重的顱腦損傷患者死亡概況大大增加。在實驗室指標檢測異常的患者中有8例患者出現死亡。

在搶救患者的同時，要密切觀察患者的損傷部位，有無胸部的損傷，有無血氣胸的存在，以及觀察患者血氧飽和度及氧分壓的改變情況。對有氣胸的患者需進行肺功能的檢測。從本組研究來看，患者入院前低氧血癥的有8例，出血性貧血的6例，肺功能下降的有5例，這些實驗室指標的改變可能是導致患者死亡或影響預后的主要因素之一。但本研究經緊急的搶救，有4例治療前血紅蛋白由＜80 g/L升高到110 g/L以上；3例患者氧分壓有＜60 mmHg升高到90mmHg以上；由4例患者FEV1/FVC(%)由治療前的(43.34±10.11)%上升到治療后的(53.43±12.22)%且FEV1%預計值由治療前的(50.91±12.13)%上升到治療后的(72.13±14.21)%，與治療前比較，相關實驗室指標差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且患者預后較好。

此外，胸部損傷的患者常常伴有血氣胸的存在，這無疑增加了患者感染的概率，提示在搶救的同時需要使用抗生素。本組血象異常的2例患者傷后白細胞顯著升高，中性與淋巴比顯著異常，經搶救無效死亡。因此，建議在緊急搶救此類患者時需要大量抗生素進行沖擊治療。

綜上所述，顱腦外傷合并胸部損傷患者預后較差，死亡率較高。在緊急救治時需要結合相關實驗室的檢測指標對患者進行全面評估，及時積極采取有效的干預措施，提高搶救成功率，改善患者預后。

[1]Chugh A,Husain M,Gupta RK,etal.Surgical outcome of tuberculousmeningitishydrocephalus treated by endoscopic third ventriculostomy:prognostic factors and postoperative neuroimaging for functional assessment of ventriculostomy[J].JNeurosurg Pediatr, 2009,3(5):371-377.

[2]胡慶榮,唐志清,蔣永祥.重型顱腦損傷伴胸部損傷的診治體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2013,34(9):1295-1296.

[3]Rajshekhar V.Managementof hydrocephalus in patientsw ith tuberculousmeningitis[J].Neurol India,2009,57(4):368-374.

[4]Rosenfeld JV,Maas AI,Bragge P,etal.earlymanagementof severe traumatic brain injury[J].Lancet,2012,380(9847):1088-1098.

[5]W ijayatilake DS,Shepherd SJ,Sherren PB.Updates in themanagement of intracranial pressure in traumatic brain injury[J].Curr Opin Anaesthesiol,2012,25(5):540-547.

[6]Timmons SD.An update on traumatic brain injuries[J].JNeurosurg Sci,2012,56(3):191-202.

[7]徐明光,蒲宏全,劉麗,等.重度顱腦損傷合并胸外傷的救治[J].甘肅醫(yī)藥雜志,2011,30(8):502-503.

[8]王銀國,李泳,王艷芳,等.老年人顱腦損傷的診斷與治療方法探討[J].海南醫(yī)學,2013,24(5):666-667.

[9]閆海成.重型顱腦損傷600例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2013,24(1): 78-79.

[10]寧錦龍,黃劍峰,鐘向球.重型顱腦損傷合并胸部損傷臨床救治[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(3):61-62.

[11]朱志清,張武容,茆仁勝,等.重型顱腦損傷合并嚴重胸損傷的臨床救治[J].中國臨床新醫(yī)學,2009,2(7):747-748.

[12]韋啟鵬.重癥顱腦外傷合并創(chuàng)傷性休克的臨床分析[J].海南醫(yī)學, 2012,23(11):52-53.

[13]張堯明.重型顱腦損傷伴休克患者早期急救護理體會[J].海南醫(yī)學,2011,22(13):144-145.

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1003—6350(2014)04—0558—02

2013-07-15)

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10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0215