賈 輝，俞明鋒，胡振東，任斌輝，尹 榮，張 治，邱寧雷，許 林

（江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科，江蘇南京210009）

I期非小細胞肺癌淋巴結(jié)清掃中胸腔鏡手術(shù)的效果

賈 輝，俞明鋒，胡振東，任斌輝，尹 榮，張 治，邱寧雷，許 林

（江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科，江蘇南京210009）

目的探討胸腔鏡下Ⅰ期非小細胞肺癌（NSCLC）根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃的效果。方法收集經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療74例（胸腔鏡組）及開胸手術(shù)治療80例（開胸組）的Ⅰ期NSCLC患者的臨床資料，比較分析2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異，同時比較2組術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、聲音嘶啞、心肺總并發(fā)癥的差異。結(jié)果胸腔鏡組在雙側(cè)N2淋巴結(jié)清掃的數(shù)量高于開胸組（P＜0.05）；2組雙側(cè)N1淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、聲音嘶啞發(fā)生率及心肺總并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論在Ⅰ期NSCLC根治術(shù)中，胸腔鏡下系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃在技術(shù)上符合腫瘤外科原則，優(yōu)于開胸手術(shù)。

胸腔鏡；開胸手術(shù)；非小細胞肺癌；淋巴結(jié)清掃

目前，肺癌發(fā)病率呈升高趨勢，以手術(shù)為主的綜合治療是非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的主要治療方法。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要因素，在肺癌外科手術(shù)中常常需要行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。胸腔鏡技術(shù)有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，在胸外科應(yīng)用日益廣泛。胸腔鏡肺癌根治術(shù)主要應(yīng)用于Ⅰ期NSCLC。然而其應(yīng)用仍然存在一定爭議，主要原因在于其清掃淋巴結(jié)的局限性。作者對比研究胸腔鏡與開胸淋巴結(jié)清掃的差異，并總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2007年10月至2011年10月，我院胸腔鏡手術(shù)治療Ⅰ期NSCLC患者74例（胸腔鏡組）和同期開胸治療Ⅰ期NSCLC患者80例（開胸組）。所有病例經(jīng)術(shù)前肺穿刺明確病理學(xué)診斷或在術(shù)中快速病理獲得診斷。術(shù)前均行頭顱MRI、ECT、上腹部CT檢查以排除遠處轉(zhuǎn)移可能；胸部CT掃描（平掃加增強）以評價腫瘤的臨床分期，縱隔淋巴結(jié)直徑小于1 cm為不腫大；纖維支氣管鏡列為常規(guī)。其他檢查包括血常規(guī)、血生化、心電圖、心臟超聲、血氣分析和肺功能檢測。

胸腔鏡組有1例在術(shù)中因胸腔廣泛致密粘連而中轉(zhuǎn)開胸，排除在研究之外，2例術(shù)中發(fā)生胸腔鏡下難以控制的出血而中轉(zhuǎn)開胸，中轉(zhuǎn)開胸率2.7%，胸腔鏡組術(shù)后大出血2例，出血來源于肺裂斷面，此5例不入組。開胸組中胸腔廣泛致密粘連4例，因其術(shù)后胸腔引流量可能來自粘連分離后的創(chuàng)面，影響觀察指標(biāo)，故排除在研究之外。術(shù)后胸腔大出血再次開胸2例，其出血分別來源于支氣管動脈和胸頂粘連帶的出血，并非來源于淋巴結(jié)清掃術(shù)后的創(chuàng)面，不納入研究分組。這樣，正式納入研究的胸腔鏡組69例，開胸組74例。2組患者在性別比例、年齡，體質(zhì)量、病灶大小及部位方面具有可比性（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法麻醉采用雙腔氣管插管加靜脈復(fù)合全身麻醉。術(shù)前未能明確病理學(xué)診斷的肺部腫塊，手術(shù)先行腫塊所在肺葉楔形切除術(shù)，行快速病理學(xué)檢查，如為良性病變，手術(shù)結(jié)束，病例不納入研究。如快速病理學(xué)診斷為肺癌，則行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除或雙肺葉切除（主要是右中肺葉的切除與否）加淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃包括N1和N2組淋巴結(jié)。

胸腔鏡組：取健側(cè)臥位，手術(shù)床頭部、肩部放低，使胸部凸向上呈“折刀位”約20°～30°，健側(cè)單肺通氣，使患側(cè)肺完全萎陷。在腋中線第7肋間作2 cm觀察孔放置胸腔鏡套管，置入胸腔鏡。探查胸腔無胸膜轉(zhuǎn)移后，決定手術(shù)。于腋前線第4～5肋間做約5 cm操作孔，腋后線第5～6肋間作2 cm操作孔。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃包括縱隔、隆突下、肺門及葉間淋巴結(jié)。采用電鉤游離淋巴結(jié)包膜后，以超聲刀分離、離斷淋巴結(jié)周圍組織，清掃淋巴結(jié)，并止血。其中，隆突下淋巴結(jié)在支氣管離斷前清掃。將切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋自胸壁操作孔取出。

開胸組：健側(cè)側(cè)臥位，經(jīng)第5肋間，標(biāo)準(zhǔn)胸后外側(cè)切口，行常規(guī)肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍包括縱隔、隆突下、肺門及葉間淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)的選擇右側(cè)病變無論是上葉切除、中葉切除還是下葉切除，均行系統(tǒng)性縱隔及肺門淋巴結(jié)清掃，左側(cè)同樣。因此淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較采取左右分別比較，而不是按照手術(shù)方式進行比較。淋巴結(jié)按照N1組或N2組進行分層。在胸內(nèi)無明顯粘連、Ⅰ期肺癌，淋巴結(jié)清掃與否和術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量有一定的關(guān)系，心肺相關(guān)并發(fā)癥與手術(shù)的創(chuàng)傷有明確關(guān)聯(lián)，因此本研究選擇了術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、聲音嘶啞發(fā)生率及心肺總并發(fā)癥發(fā)生率作為與淋巴結(jié)清掃有關(guān)的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 11.0進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)比較分析采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2組均無手術(shù)死亡病例。術(shù)后病理類型及術(shù)后病理分期見表2。清掃淋巴結(jié)數(shù)目見表3。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見表4。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)切口小、對肺功能影響小，因而具有創(chuàng)傷輕、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時間短和對美容的影響小等優(yōu)點，被越來越多的患者接受［1］。缺點是對有胸膜腔嚴(yán)重粘連的病變胸腔鏡下暴露不佳，分離粘連困難而且手術(shù)危險性增大；對有肺門縱隔淋巴結(jié)腫大者清掃淋巴結(jié)有一定難度，對手術(shù)技巧要求較高，尤其是左上肺葉的切除。因而目前臨床上僅限于I期肺癌的治療。

表2 2組病例術(shù)后病理類型及病理分期

表3 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

表4 2組病例術(shù)后觀察指標(biāo)比較

但是，胸腔鏡肺癌手術(shù)仍然存在爭議：是否足夠安全及是否符合腫瘤外科原則?，F(xiàn)在，隨著胸腔鏡的應(yīng)用日趨廣泛，胸腔鏡Ⅰa期肺癌手術(shù)是安全可行的［2-3］。一項Meta分析研究中發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡和開胸肺葉切除術(shù)在術(shù)后肺漏氣時間、心率失常、肺炎及死亡率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［4］，本研究結(jié)果與其相似，同樣說明胸腔鏡手術(shù)的安全性與開胸手術(shù)相近。而且，隨著技術(shù)的成熟，胸外科醫(yī)生開始嘗試將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于更復(fù)雜的肺癌手術(shù)，比如袖式肺葉切除。但是否符合腫瘤外科原則尚無明確定論。

對于Ⅰ期肺癌，胸腔鏡手術(shù)切除腫瘤能夠達到切緣陰性，更為讓外科醫(yī)生擔(dān)心的是淋巴結(jié)清掃是否完全，而淋巴結(jié)清掃與預(yù)后有密切關(guān)聯(lián)。一項研究［2］報道了胸腔鏡輔助小切口形肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)后，再開胸行淋巴結(jié)清掃，旨在評估胸腔鏡輔助下肺癌根治術(shù)的淋巴結(jié)遺漏情況，并得出結(jié)論：胸腔鏡輔助肺癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃可以接受。但其操作50%在直視下小切口（8 cm）完成。這種小切口有助于完成淋巴結(jié)清掃。本研究胸腔鏡組是標(biāo)準(zhǔn)胸腔鏡即全胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)，其淋巴結(jié)清掃是在全胸腔鏡下完成的，最大的操作孔切口長約5 cm。

本研究中發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組在N2淋巴結(jié)清掃的數(shù)量均高于開胸組。原因可能在于胸腔鏡的特殊放大作用。在胸腔鏡下，視野放大數(shù)倍，易于發(fā)現(xiàn)細小、肉眼易于忽略的淋巴結(jié)。此外，胸腔鏡的器械容易達到常規(guī)開胸不易到達的部位，如胸頂鎖骨下靜脈部位及隆突下靠近對側(cè)主支氣管部位，從而順利清掃此部位的淋巴結(jié)。

然而對于右肺病變，胸腔鏡組發(fā)生2例聲音嘶啞，而開胸組右肺手術(shù)未發(fā)生。分析原因亦與胸腔鏡手術(shù)有關(guān)。由于胸腔鏡的上述2點優(yōu)勢，位于右鎖骨下靜脈附近的高位淋巴結(jié)被發(fā)現(xiàn)，此處淋巴結(jié)在胸腔鏡下易于切除而開胸時不易發(fā)現(xiàn)和切除，從而促使外科醫(yī)生試圖去整塊切除。因而就容易誤傷右側(cè)喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲音嘶啞。左肺病變2種手術(shù)方式均可造成聲音嘶啞，發(fā)生率相近。

綜上所述，我們認為在Ⅰ期NSCLC根治術(shù)中，胸腔鏡下系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃在技術(shù)上達到了肺癌指南的標(biāo)準(zhǔn)，符合腫瘤外科原則，并發(fā)癥并未較常規(guī)開胸手術(shù)增加；而術(shù)后恢復(fù)卻更快，患者的痛苦更小，亦即在同樣的手術(shù)效果下，患者接受了微創(chuàng)手術(shù)，符合人性化的治療原則，但是可能的代價是相對較高的醫(yī)療費用和對麻醉的較高要求［5］。

［1］ Jiménez MF，Spanish Video-Assisted Thoracic Surgery Study Group. Prospective study on video-assisted thoracoscopic surgery in the resection of pulmonary nodules：209 cases from the Spanish Video-Assisted Thoracic Surgery Study Group［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2001，19（5）：562-565.

［2］ Sagawa M，Sato M，Sakurada A，et al.A prospective trial of systematic nodal dissection for lung cancer by video-assisted thoracic surgery：can it be perfect［J］.Ann Thorac Surg，2002，73（3）：900 -904.

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［5］ 孫來榮，顧連兵.胸腔鏡下行肺癌手術(shù)時單肺通氣的麻醉分析［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，25（6）：521-523.

Efficacy of Thoracoscope in the Lym ph Node Dissection of StageⅠNon-small Cell Lung Cancer

Jia Hui，Yu Mingfeng，Hu Zhendong，Ren Binhui，Yin Rong，Zhang Zhi，Qiu Ninglei，Xv Lin

（Department of Thoracic Surgery，Jiangsu Cancer Hospital，Nanjing 210009，China）

［Abstract］ObjectiveTo investigate the efficacy of thoracoscope in the lymph node dissection of stageⅠnonsmall cell lung cancer（NSCLC）.M ethodsSeventy-four cases of stageⅠNSCLC by thoracoscope treatment（the thoracoscope group）and 80 cases of stageⅠ NSCLC by thoracic surgery treatment（the open thoracic surgery group）were analyzed retrospectively.The difference of the two groups about the number of dissected lymph nodes，the operative blood loss，the thoracic drainage，the hoarseness and the total cardiopulmonary complicationswere compared.ResultsThe average numbers of dissected lymph nodes by thoracoscope weremore than by thoracic surgery about N2lymph node（P＜0.05）.There was no statistical difference about N1lymph node in the two groups（P＞0.05）.There were no statistical difference in the operative blood loss，the thoracic drainage，the hoarseness incidence，the complication incidences between the two groups（P＞0.05）.ConclusionThe lymph node dissection by thoracoscope was technically feasible for stageⅠNSCLC.Compared with thoracic surgery，thoracoscope lobectomy is an appropriate procedure for patients with stageⅠNSCLC.

thoracoscopy；thoracic surgery；non-small cell lung cancer；lymph node dissection

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.01.020

R734.2；R730.56

A

1673-5412（2014）01-0062-04

2013-05-28）

江蘇省科技廳臨床醫(yī)學(xué)科技專項基金資助項目（編號：BL2012030）

賈輝（1972-），男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事胸部腫瘤的診治工作。E-mail：jiahui689@hotmail.com

許林（1959-），博士，主任醫(yī)師，主要從事胸部腫瘤的診治工作。E-mail：xulin83@vip.sina.com