尹哲 尹嘉奇

主動脈夾層動脈瘤合并腦梗死3例臨床分析(附3例報告)

尹哲 尹嘉奇

主動脈夾層；腦梗死

主動脈夾層動脈瘤(aortic dissection AD)是一少見疾病,臨床上合并腦梗死者更為少見［1］。臨床癥狀不典型, 難免誤診或漏診。現(xiàn)將本院自1911年12月以來收治3例報告如下。

例1：患者女性,43歲, 主訴以胸, 后背疼痛、憋氣伴嘔吐,右側肢體麻木無力3 h急診入院。患者在入院前3 h晨起去衛(wèi)生間小便后突發(fā)胸背部陣陣劇痛, 憋氣、伴嘔吐、右側肢體麻木無力。嘔吐呈非憤射性, 吐為胃內容物。無頭疼及發(fā)熱, 意識清楚, 二便正常。病后3 h急診查頭CT：未見異常。并以右側肢體麻無力待查收入神經內科。查體：T:36℃、P:84次/min、R:20次/min、Bp:150/90 mmHg。意識清楚, 語言欠流利, 頸軟, 心肺聽診未見異常。腹平軟、左下腹疼痛明顯并有壓痛, 無反跳痛和肌緊張。內科其他檢查均無異常。神經系統(tǒng)檢查：右側中樞性面、舌癱, 右上下肢肌力Ⅳ級, 腰部(L1～2)痛覺、音叉振動覺減退。右側Babinski征(+), 入院后七小頭MKI示：左側其底節(jié)區(qū)側腦室旁梗死。腹主動脈CTA示：自降主動脈起始部至腹主動脈下段血管斷面可見一弧形低密度影將主動脈分為兩腔, 各個腔密度不均勻。心包腔內積液。診斷：①主動脈夾層動脈瘤。②心包積液, 確診后及時轉入心血管內科進行搶救治療。入院10余小時腹痛加劇, 突發(fā)昏迷, 搶救無效, 臨床死亡。

例2：患者女性,65歲。突然暈倒后胸疼、氣促、咳喘14小時急診入院。起病時突然暈倒, 意識不清、血壓測不到。數(shù)分鐘后清醒。病后3 h胸疼, 氣促、咳喘, 咳白色粘稠痰。病后14 h胸疼加劇, 燥動, 兩肺聞及哮嗚音及肺底濕羅音,收入呼吸內科, 后發(fā)現(xiàn)左手無力。頭CT示：右顳頂葉低密度灶影。以腦梗死轉入神經內科。轉入后胸疼仍較劇烈, 煩躁伴喊叫。注射嗎啡稍緩解。既往有高血壓病史。急性重病容,查體不合作。雙肺呼吸音粗糙, 肺底聞及少許濕羅音, 意識清楚, 左側中樞性面、舌癱, 左側偏癱, 左偏身痛覺減退, 左側Babinski征(+)。血常規(guī)：WBC：14.5×109/L, 中性：0.87,心電圖示：左室肥厚伴勞損。胸片示：主動脈型心臟。升主動脈明顯增寬。疑似主動脈瘤, 腹主動脈CT：右側少量積水,左心室增大, 主動脈加寬, 管壁多發(fā)層狀鈣化, 升主動脈及主動脈增寬壁明顯, 自左前斜向右后形成一隔間腔, 上下長9 cm, 下達主動脈根部, 最大截面位于氣管隆凸水平, 直徑5.0 cm。臨床診斷：升主動脈夾層動脈瘤合并腦栓塞。請胸外科會診, 同意上述診斷, 認為不宜手術, 維持內科保守治療。入院后24 h后劇烈腹痛,10 min后呼吸微弱, 心跳停止死亡。

例3：患者男性,70歲。因突發(fā)左側肢體無力跌倒4 h急診入院。發(fā)病時意識清楚, 無頭疼、嘔吐, 無胸痛、氣促。五年前發(fā)生過上述類似癥狀, 經住院治療痊愈。查體：桶狀胸,兩肺叩診過清音, 兩中、下聞及濕羅音, 心音低鈍。意識清楚, 反應遲鈍。內科其他無異常。神經系統(tǒng)檢查, 意識清楚,左側偏身痛覺減退。血尿常規(guī)及肝腎功能均正常。心電圖示：左前伴傳導阻滯。頭CT示：右則額頂大面積梗死。入院診斷：右側半球大面積梗死合并肺內感染。住院治療病情逐漸好轉。但在住院期間反復出現(xiàn)低血壓。胸片示：主動脈型心臟, 左室段飽滿, 主動脈結瘤樣擴張, 隱約可見雙重影及鈣斑。疑診為：胸主動脈夾層動脈瘤。胸主動脈CT示：升主動脈及主動脈弓明顯擴張, 直徑達5.0 cm, 胸降主動脈直徑約3.8 cm, 增強后胸主動脈管壁可見局限性鈣化斑塊。臨床診斷：主動脈夾層動脈瘤合并腦梗死。鑒于患者新近發(fā)生大面積腦梗死, 目前不適宜體外循環(huán)手術, 主要是控制血壓, 防止血管破裂?；颊咦≡?5 d好轉出院。

討論

誤診原因分析［2］, 主動脈夾層動脈瘤合并腦梗死, 臨床上所見病例甚少, 對該病的認識程度欠缺, 臨床癥狀復雜多樣。同時合并腦梗死后, 不典型的癥狀與體征, 極易誤診或漏診。根據(jù)上述3例發(fā)病特點及影像檢查, 提出相關診斷依據(jù)。凡具備下列情況時, 主動脈夾層動脈瘤應予及時考慮：①疼痛難以忍受, 常用嗎啡才能緩解。②疼痛一開始就極為劇烈并逐漸加重。③疼痛可放射至背部。④疼痛部位廣泛,可波及腹部, 下肢, 頭頸部。⑤疼痛隨血管解剖位延伸轉移至身體遠處。⑥本病放射學檢查極為重要, 約80%夾層動脈瘤特征可被發(fā)現(xiàn)［3］。⑦進一步查腹主動脈CT一般均可在生前做出診斷。結合以上病例臨床分析, 告誡臨床醫(yī)師應加強對該病的認識, 詳問病史, 仔細體格檢查, 結合輔助檢查綜合分析。通過對主動脈夾層誤診情況探討分析, 旨在提高臨床醫(yī)師對該病的認識, 減少誤診或漏診, 最大可能挽救患者生命。

［1］ 于健,李向東,趙香蓮,等.20例主動脈夾層動脈瘤的臨床診治體會.中國醫(yī)師雜志,2003(5):180-181.

［2］ 董平栓.主動脈夾層診治的研究進展.醫(yī)學綜述,2005,11(30):229.

［3］ 龔雪鵬,宦怡,孫立軍,等.螺旋CT血管造影在主動脈病變中的臨床應用.中華放射學雜志,2006,22(10):1217.

028000 通遼, 內蒙古民族大學附屬醫(yī)院