尹哲 尹嘉奇

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤合并腦梗死3例臨床分析(附3例報(bào)告)

尹哲 尹嘉奇

主動(dòng)脈夾層；腦梗死

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(aortic dissection AD)是一少見(jiàn)疾病,臨床上合并腦梗死者更為少見(jiàn)［1］。臨床癥狀不典型, 難免誤診或漏診。現(xiàn)將本院自1911年12月以來(lái)收治3例報(bào)告如下。

例1：患者女性,43歲, 主訴以胸, 后背疼痛、憋氣伴嘔吐,右側(cè)肢體麻木無(wú)力3 h急診入院?；颊咴谌朐呵? h晨起去衛(wèi)生間小便后突發(fā)胸背部陣陣劇痛, 憋氣、伴嘔吐、右側(cè)肢體麻木無(wú)力。嘔吐呈非憤射性, 吐為胃內(nèi)容物。無(wú)頭疼及發(fā)熱, 意識(shí)清楚, 二便正常。病后3 h急診查頭CT：未見(jiàn)異常。并以右側(cè)肢體麻無(wú)力待查收入神經(jīng)內(nèi)科。查體：T:36℃、P:84次/min、R:20次/min、Bp:150/90 mmHg。意識(shí)清楚, 語(yǔ)言欠流利, 頸軟, 心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。腹平軟、左下腹疼痛明顯并有壓痛, 無(wú)反跳痛和肌緊張。內(nèi)科其他檢查均無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側(cè)中樞性面、舌癱, 右上下肢肌力Ⅳ級(jí), 腰部(L1～2)痛覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)減退。右側(cè)Babinski征(+), 入院后七小頭MKI示：左側(cè)其底節(jié)區(qū)側(cè)腦室旁梗死。腹主動(dòng)脈CTA示：自降主動(dòng)脈起始部至腹主動(dòng)脈下段血管斷面可見(jiàn)一弧形低密度影將主動(dòng)脈分為兩腔, 各個(gè)腔密度不均勻。心包腔內(nèi)積液。診斷：①主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。②心包積液, 確診后及時(shí)轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科進(jìn)行搶救治療。入院10余小時(shí)腹痛加劇, 突發(fā)昏迷, 搶救無(wú)效, 臨床死亡。

例2：患者女性,65歲。突然暈倒后胸疼、氣促、咳喘14小時(shí)急診入院。起病時(shí)突然暈倒, 意識(shí)不清、血壓測(cè)不到。數(shù)分鐘后清醒。病后3 h胸疼, 氣促、咳喘, 咳白色粘稠痰。病后14 h胸疼加劇, 燥動(dòng), 兩肺聞及哮嗚音及肺底濕羅音,收入呼吸內(nèi)科, 后發(fā)現(xiàn)左手無(wú)力。頭CT示：右顳頂葉低密度灶影。以腦梗死轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。轉(zhuǎn)入后胸疼仍較劇烈, 煩躁伴喊叫。注射嗎啡稍緩解。既往有高血壓病史。急性重病容,查體不合作。雙肺呼吸音粗糙, 肺底聞及少許濕羅音, 意識(shí)清楚, 左側(cè)中樞性面、舌癱, 左側(cè)偏癱, 左偏身痛覺(jué)減退, 左側(cè)Babinski征(+)。血常規(guī)：WBC：14.5×109/L, 中性：0.87,心電圖示：左室肥厚伴勞損。胸片示：主動(dòng)脈型心臟。升主動(dòng)脈明顯增寬。疑似主動(dòng)脈瘤, 腹主動(dòng)脈CT：右側(cè)少量積水,左心室增大, 主動(dòng)脈加寬, 管壁多發(fā)層狀鈣化, 升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈增寬壁明顯, 自左前斜向右后形成一隔間腔, 上下長(zhǎng)9 cm, 下達(dá)主動(dòng)脈根部, 最大截面位于氣管隆凸水平, 直徑5.0 cm。臨床診斷：升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤合并腦栓塞。請(qǐng)胸外科會(huì)診, 同意上述診斷, 認(rèn)為不宜手術(shù), 維持內(nèi)科保守治療。入院后24 h后劇烈腹痛,10 min后呼吸微弱, 心跳停止死亡。

例3：患者男性,70歲。因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力跌倒4 h急診入院。發(fā)病時(shí)意識(shí)清楚, 無(wú)頭疼、嘔吐, 無(wú)胸痛、氣促。五年前發(fā)生過(guò)上述類似癥狀, 經(jīng)住院治療痊愈。查體：桶狀胸,兩肺叩診過(guò)清音, 兩中、下聞及濕羅音, 心音低鈍。意識(shí)清楚, 反應(yīng)遲鈍。內(nèi)科其他無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查, 意識(shí)清楚,左側(cè)偏身痛覺(jué)減退。血尿常規(guī)及肝腎功能均正常。心電圖示：左前伴傳導(dǎo)阻滯。頭CT示：右則額頂大面積梗死。入院診斷：右側(cè)半球大面積梗死合并肺內(nèi)感染。住院治療病情逐漸好轉(zhuǎn)。但在住院期間反復(fù)出現(xiàn)低血壓。胸片示：主動(dòng)脈型心臟, 左室段飽滿, 主動(dòng)脈結(jié)瘤樣擴(kuò)張, 隱約可見(jiàn)雙重影及鈣斑。疑診為：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。胸主動(dòng)脈CT示：升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓明顯擴(kuò)張, 直徑達(dá)5.0 cm, 胸降主動(dòng)脈直徑約3.8 cm, 增強(qiáng)后胸主動(dòng)脈管壁可見(jiàn)局限性鈣化斑塊。臨床診斷：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤合并腦梗死。鑒于患者新近發(fā)生大面積腦梗死, 目前不適宜體外循環(huán)手術(shù), 主要是控制血壓, 防止血管破裂?；颊咦≡?5 d好轉(zhuǎn)出院。

討論

誤診原因分析［2］, 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤合并腦梗死, 臨床上所見(jiàn)病例甚少, 對(duì)該病的認(rèn)識(shí)程度欠缺, 臨床癥狀復(fù)雜多樣。同時(shí)合并腦梗死后, 不典型的癥狀與體征, 極易誤診或漏診。根據(jù)上述3例發(fā)病特點(diǎn)及影像檢查, 提出相關(guān)診斷依據(jù)。凡具備下列情況時(shí), 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤應(yīng)予及時(shí)考慮：①疼痛難以忍受, 常用嗎啡才能緩解。②疼痛一開(kāi)始就極為劇烈并逐漸加重。③疼痛可放射至背部。④疼痛部位廣泛,可波及腹部, 下肢, 頭頸部。⑤疼痛隨血管解剖位延伸轉(zhuǎn)移至身體遠(yuǎn)處。⑥本病放射學(xué)檢查極為重要, 約80%夾層動(dòng)脈瘤特征可被發(fā)現(xiàn)［3］。⑦進(jìn)一步查腹主動(dòng)脈CT一般均可在生前做出診斷。結(jié)合以上病例臨床分析, 告誡臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí), 詳問(wèn)病史, 仔細(xì)體格檢查, 結(jié)合輔助檢查綜合分析。通過(guò)對(duì)主動(dòng)脈夾層誤診情況探討分析, 旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí), 減少誤診或漏診, 最大可能挽救患者生命。

［1］ 于健,李向東,趙香蓮,等.20例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的臨床診治體會(huì).中國(guó)醫(yī)師雜志,2003(5):180-181.

［2］ 董平栓.主動(dòng)脈夾層診治的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述,2005,11(30):229.

［3］ 龔雪鵬,宦怡,孫立軍,等.螺旋CT血管造影在主動(dòng)脈病變中的臨床應(yīng)用.中華放射學(xué)雜志,2006,22(10):1217.

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